何榕 劉元偉 佘飛 楊靖 張可昕 趙亦姜 劉福蘭 張萍

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)在臨床中很常見,通常發(fā)生于健康人群中,通過教育、改善生活方式和體位訓練等通常可以使部分VVS患者癥狀緩解。然而,對于嚴重心臟抑制型VVS患者,心臟起搏治療可以減少暈厥復發(fā)。頻率驟降反應(rate drop response,RDR)是VVS患者重要的防暈厥起搏策略之一,既往的研究已經(jīng)證實其客觀有效。然而,對于RDR 參數(shù)的設置卻沒有統(tǒng)一的標準,各中心常常根據(jù)自己的經(jīng)驗或RDR 默認參數(shù)進行設置。筆者回顧本中心經(jīng)起搏治療的心臟抑制型VVS患者的程控管理策略,發(fā)現(xiàn)參考直立傾斜試驗和隨訪結果個性化進行RDR 參數(shù)設置既有利于減少患者的暈厥發(fā)作,同時可以減少RDR 不適當治療干預,增加患者的舒適感。

1 資料與方法

1.1 對象 連續(xù)入選2016～2023年期間因心臟抑制型VVS在本院住院接受雙腔起搏器植入的患者7例。所有患者均在起搏器植入前接受直立傾斜試驗檢查,明確反復暈厥的原因為VVS(心臟抑制型),符合心臟起搏器植入指征(表1)。心源性暈厥、直立性低血壓以及其他原因引起的一過性意識喪失患者被排除。VVS 的診斷符合2015 年HRS關于VVS診治的專家共識[1]、2017年ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和處理指南[2]和2018 年ESC暈厥診斷與管理指南[3]。

表1 患者直立傾斜試驗結果及特征

1.2 方法 直立傾斜試驗:參照直立傾斜試驗標準操作流程,患者空腹4 h,建立靜脈通路,保持檢查室環(huán)境安靜,光線柔和,溫度適宜(20℃～25℃)。在傾斜開始前應至少平臥10 min,傾斜角度70°,基礎直立傾斜持續(xù)時間若未出現(xiàn)陽性反應,持續(xù)到最長時間45 min。舌下含服硝酸甘油6 ug/kg,最長持續(xù)時間20 min。試驗結果判讀參照VASIS標準[4]。

心臟起搏器植入:所有患者植入具有RDR 功能的雙腔起搏器。按照心臟起搏器植入標準流程進行植入,采用腋靜脈入路,心房導線(5076-52)和心室導線(5076-58)均使用主動導線,右房導線植入右心耳,右室導線植入右室間隔部。

RDR 參數(shù)設置:所有患者設置為DDD 起搏模式,開啟RDR 功能。RDR 功能默認參數(shù)為:檢測類型Drop,檢測時間窗60 s,驟降幅度(Drop size)25次/分,驟降頻率(Dr op rate)60次/分,干預頻率100次/分,干預時間120s?；€起搏參數(shù)設置通常由術者根據(jù)個人經(jīng)驗,參考RDR 默認設置參數(shù)進行設定。隨訪過程中,根據(jù)患者的癥狀、直立傾斜試驗結果等進行參數(shù)調整。

患者隨訪和事件記錄:對所有患者進行定期起搏器門診程控隨訪(有不適癥狀時,或起搏器植入術后1周、1月、3月、6月、12月,以后每年),記錄有無癥狀、起搏器工作狀況、心房起搏(AP)比例、心室起搏(VP)比例、以及RDR 事件頻率和干預治療情況。

2 結果

2.1 一般資料 7 例入選患者中位年齡59(57～75)歲,男性3例;合并高血壓病5例、冠心病1例、陣發(fā)性心房顫動/房性心動過速2例;未合并心力衰竭、2型糖尿病或腦卒中等疾病。所有患者動態(tài)心電圖未見明顯竇性心動過緩,24 h總心跳次數(shù)平均為8.4萬次,平均心率為61.1次/分。植入起搏器為美敦力公司生產(chǎn),X3DR01型號5臺、A3DR01型號1臺、ADDRL1型號1臺。

2.2 心臟起搏器參數(shù)設置與隨訪 7例患者中,6例低限起搏頻率設置在50～55次/分。開啟RDR功能,所有患者檢測類型均設置為Drop,3 例檢測時間窗≥60 s,3例驟降幅度≤25次/分,4例驟降頻率≥60 次/分。1 例干預頻率設置為100 次/分,2例干預時間設置為120 s,其余患者干預頻率設置為90次/分,干預時間設置為60 s(表2)。

表2 患者基線及調整后起搏參數(shù)設置和隨訪結果

對比患者直立傾斜試驗結果(表1)可見,7例出現(xiàn)癥狀時心率下降幅度均≥30次/分,心率下降時間＜15 s,恢復正常竇性心律≥60次/分所需時間均＜60 s。

對所有患者定期隨訪,中位隨訪時間10(2～51)個月。隨訪過程可見依據(jù)術者經(jīng)驗和RDR 默認設置的基線參數(shù)設定常常會導致RDR 事件發(fā)生頻率較高,早期5例患者中有4例患者月均RDR 事件大于150次,其中病例2 患者因RDR 運作次數(shù)多,高頻率心室起搏比例偏高而出現(xiàn)心悸癥狀(表2)。

參考直立傾斜試驗中患者出現(xiàn)暈厥癥狀時心率下降的幅度、速度和恢復正常心率的時間,結合患者隨訪時出現(xiàn)的癥狀,個體化調整RDR 參數(shù)設置(表2)。大部分患者降低了檢測的靈敏度,適當縮短了干預時間。5例檢測時間窗為30 s,6 例驟降幅度30次/分,4例驟降頻率調整至50次/分,所有患者干預起搏頻率均設置為90次/分,6例干預起搏時間為60s。調整RDR 參數(shù)設置后,隨訪所有患者沒有新發(fā)黑矇、暈厥癥狀,月均RDR 事件數(shù)較前明顯減 少(114.0±115.9 vs 222.0±338.2,P＜0.05),病例2患者心悸癥狀緩解。

2.3 RDR 驟降頻率與低限起搏頻率 隨訪過程中,2 例在基線參數(shù)設置情況下,仍有黑矇癥狀發(fā)作,每周發(fā)作10余次。病例4無病竇綜合征,術前直立傾斜試驗誘發(fā)暈厥,出現(xiàn)癥狀時心率下降時間11 s,幅度43次/分,恢復正常心率時間32 s(表1)?；€參數(shù)設置為低限頻率50次/分,RDR 檢測時間窗30 s,驟降幅度30次/分,驟降頻率等于低限頻率50次/分,干預頻率90次/分,干預時間60 s(表2)。

黑矇癥狀發(fā)作時回顧腔內圖(圖1 A),可見上午10:52患者基礎心率52次/分,短暫心率加速至80～90 次/分后出現(xiàn)心率驟降低于低限頻率,AA 間期1 200 ms起搏,VV 間期多次感知在1 190 ms,7.93 s后方達到兩次VV 間期1 200 ms的RDR 干預治療啟動標準,開始90次/分起搏治療。分析患者出現(xiàn)黑矇癥狀的原因與RDR 干預治療啟動時間延遲有關,考慮患者基礎心率52～60 次/分并無癥狀,維持低限頻率50 次/分,將RDR 驟降頻率由50次/分提升至60 次/分,以更早啟動干預起搏治療。2周以后隨訪患者黑矇癥狀消失,回顧腔內圖(圖1B)可見患者基礎心率仍為53～54次/分,短暫心率加速至95～133 次/分后出現(xiàn)心率驟降,AA 間期1 200 ms 2 次低限頻率起搏后即達到RDR 干預治療啟動標準,開始90次/分起搏治療,患者沒有出現(xiàn)癥狀。

圖1 例4黑矇癥狀發(fā)作時(A)及調整參數(shù)后(B)RDR 事件腔內圖

病例1采取了同樣的起搏參數(shù)調整策略,調整RDR 驟降頻率高于低限起搏頻率后患者黑矇癥狀緩解。

3 討論

VVS在臨床中很常見,60歲以下人群中,40%以上的女性和約30%的男性至少發(fā)作過一次。通過教育,改善生活方式,增加液體和鈉鹽攝入,減少或停用誘發(fā)藥物和體位訓練通?？梢允共糠諺VS患者癥狀緩解。而一些VVS患者可表現(xiàn)為心臟抑制,出現(xiàn)嚴重的心動過緩和/或傳導阻滯,可考慮采用心臟起搏治療。

2017年ACC/AHA/HRS 暈厥患者評估和處理指南[2](IIb)和2018年ESC暈厥診斷與管理指南[3](IIa)收集分析了相關隨機試驗和觀察性研究結果,發(fā)現(xiàn)年齡40歲以上,心臟停搏≥3 s伴暈厥或者在無癥狀心臟停搏≥6 s的患者中,心臟起搏可減少暈厥復發(fā),推薦此類患者植入雙腔心臟起搏器。同時,對于40歲以上不可預測的暈厥頻繁發(fā)作、直立傾斜試驗誘發(fā)心臟停搏的患者可考慮心臟起搏治療減少暈厥發(fā)作[3](IIb)。

雙腔心臟起搏器的抗暈厥功能主要通過RDR、閉環(huán)刺激(closed-loop sti mulation,CLS)、頻率滯后搜索(hysteresis)和心率平滑(rate s moot hing)等主要算法實現(xiàn)。盡管越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明CLS可以減少心臟抑制型VVS患者暈厥再發(fā)[5-6],RDR 仍然是雙腔心臟起搏器抗暈厥治療的經(jīng)典算法。

早些年的VPS 研究(The North American Vasovagal Pacemaker Study,VPS)[7]對比了RDR雙腔起搏治療與藥物治療對VVS 患者的效果,隨訪2年后發(fā)現(xiàn)RDR 起搏治療使暈厥的相對危險度減少了85.4%。隨后,ISSUE-3(Third International St udy on Syncope of Uncertain Etiol ogy)[8]這項雙盲、隨機、對照研究入選了77例起搏治療的暈厥患者,隨訪2年以上,38 例隨機接受DDD 伴RDR起搏組患者暈厥復發(fā)率明顯低于39例起搏功能關閉組患者(P＝0.039)。然而,一些研究結果也顯示RDR 組患者暈厥復發(fā)率沒有明顯變化[9]。SUP-2研究[10]發(fā)現(xiàn)心臟起搏治療能夠減少反射性暈厥患者的暈厥再發(fā),然而,直立傾斜試驗結果顯示為心臟抑制型的患者其暈厥復發(fā)率仍然高于直立傾斜試驗陰性、而頸動脈竇按摩試驗或植入性心臟事件記錄儀結果顯示為心臟抑制型的患者。但是,有關直立傾斜試驗結果顯示為心臟抑制型的患者心臟起搏治療后采取何種起搏策略以及具體的參數(shù)設定方面研究沒有進行分析,而不同起搏治療的算法、類型、頻率和起搏時間設置可能是預防心臟抑制型VVS患者暈厥發(fā)作的關鍵[11-12]。

VVS患者在暈厥發(fā)生前一般先有交感神經(jīng)興奮,引起心率加快,然后突然反射性心率減慢或血壓下降,導致全腦灌注下降、引起短暫性意識喪失。具有RDR 功能起搏器能感知VVS患者暈厥前心率的突然下降,并按程控設置好的快速頻率起搏,從而可以預防心動過緩,提高心臟每分鐘輸出量,避免腦灌注下降引起的一過性意識喪失。正確識別VVS的起始階段和避免錯誤觸發(fā)是保證準確和有效起搏的關鍵[13]。

本研究7例患者直立傾斜試驗結果可見暈厥發(fā)作時心率下降幅度均≥30次/分,心率下降時間＜15 s,恢復正常竇性心律≥60次/分所需時間均＜60 s。參考這些結果調整患者RDR 參數(shù)絕大部分檢測時間窗為30s,驟降幅度30次/分;干預起搏頻率90次/分,干預時間60s。隨訪所有患者沒有新發(fā)黑矇、暈厥癥狀,1例患者因RDR 事件發(fā)作多引起的心悸癥狀緩解,不適當RDR 事件數(shù)明顯減少。既往的研究也發(fā)現(xiàn),相對窄的RDR 參數(shù)設置即可對大部分癥狀頻發(fā)的VVS患者有效[14],RDR 干預頻率超過90 次/分患者并無更多獲益[15]。這些結果表明,參考直立傾斜試驗中患者暈厥癥狀發(fā)作時心率下降和恢復的特征設置RDR 治療參數(shù)可以較好的識別VVS 的起始階段、減少不必要的RDR 啟動,避免較長時間的高頻率起搏引起患者的不適癥狀。

此外,VVS患者大部分不合并病竇綜合征,平素不需要起搏支持,本中心7例患者中絕大部分低限頻率設置在50～55 次/分,心房起搏比例低于30%,未出現(xiàn)因低限頻率偏低的相關癥狀。關于低限頻率與檢測的驟降頻率之間的關系,RDR 設置中檢測的驟降頻率不能低于低限頻率,但是本研究結果也發(fā)現(xiàn)設置驟降頻率與低限頻率相等時,2例患者因為RDR 干預治療啟動時間延遲而出現(xiàn)暈厥前兆,調整檢測驟降頻率高于低限頻率后患者癥狀消失,這表明對一些心率驟降耐受性差的患者采用RDR驟降頻率高于低限頻率的策略會更優(yōu),可以提高患者生活質量。

總之,RDR 功能是心臟抑制型VVS患者起搏治療的有效算法,直立傾斜試驗有助于量化與VVS相關的心率和血壓反應,參考直立傾斜試驗陽性癥狀時心率下降和恢復特征,以及隨訪過程中的癥狀發(fā)作情況個體化調整和優(yōu)化起搏器工作模式和參數(shù),既有利于減少RDR 事件的不適當發(fā)作,又可以有效避免暈厥前兆等癥狀發(fā)作,值得進一步探討。