雷香梅 劉莉 鐘杭美

患者男性,68歲。2天前因勞累(連續(xù)騎摩托車10余小時),突然心悸、胸悶、瀕死感,無頭痛、黑矇,隨之出現(xiàn)意識喪失,無大小便失禁,伴有嘔吐少量胃內(nèi)容物,約半個小時后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,測血壓為0/0 mm Hg,脈搏微弱一直以“多巴胺針”維持血壓,約1 h后逐漸蘇醒,半個小時后意識恢復(fù),未訴胸悶、胸痛,但伴有陣發(fā)性咳嗽,咳少量白色泡沫痰,無咳血。當(dāng)?shù)匦碾妶D檢查:竇性心律,T 波改變,遂急診來本院就診。體格檢查:脈搏97次/分,血壓138/86 mm Hg。實驗室檢查:肝腎功能、電解質(zhì)及心肌標(biāo)志物均正常。血常規(guī)提示白細胞及中性增高明顯。X 胸片:雙肺紋理增多,主動脈弓增寬,心影增大,左室大。頭顱CT 檢查未見異常;胸部CT提示少量心包積液;胸腹部超聲示:雙側(cè)胸腔少量積液,心包少量積液,肝膽胰脾雙腎未見異常?；颊咂綍r未服任何抗心律失常藥。家族史:父母去世多年,死因不詳,否認家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史,家族中無類似患者。臨床初步診斷:暈厥原因待查,肺挫傷,肺部感染型呼吸衰竭,下肢外傷。入院后次日行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查,從9:15裝機開始,患者一直病情穩(wěn)定,但在21:06:19 后患者突然意識喪失、呼吸停止,臨床采取一系列措施搶救(立刻給予心臟胸外按壓及藥物)1 h余,然而搶救無效患者死亡。動態(tài)心電圖回放發(fā)現(xiàn):在患者意識喪失前(裝機時)示竇性心動過速,電軸右偏,QRS波時限正常,QRS波形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)呈qr型伴T波淺倒置,ST 段正常(圖1);而在患者突然意識喪失、呼吸停止時(21:14:59)心電圖出現(xiàn)竇性心律,二度Ⅰ型竇房阻滯,QRS波時限0.12 s,ST 段在V1～V2導(dǎo)聯(lián)呈尖峰狀抬高伴T 波倒置,符合I型Brugada波的特點(酷似完全性右束支阻滯圖形),QT 間期明顯縮短為0.30 s(圖2);在21:17:18、21:18:29分別出現(xiàn)竇性心動過緩,一度、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(圖3 A)和三度房室傳導(dǎo)阻滯(圖3B);在21:29:48及21:29:53取下記錄盒前/后,可見加速性室性自主心律,心室率68次/分(圖4 A)及部分伴干擾(圖4B),經(jīng)臨床搶救約30 min后患者死亡。動態(tài)心電圖全程記錄12 h 52 min:在9:15裝機至患者意識突然喪失前僅見室性早搏1次,房性早搏324次,短陣性房性心動過速11陣次。臨床考慮死亡原因:呼吸驟停;呼吸衰竭、肺挫傷。

圖1 患者裝機時的動態(tài)心電圖

圖2 患者意識喪失、呼吸停止時的動態(tài)心電圖

圖3 記錄圖2后3、4 min時的心電圖

圖4 患者暈厥后動態(tài)心電圖

討論 Br ugada 綜合征(Br ugada syndro me,Br S)是與離子通道基因突變相關(guān)的一種遺傳性心臟離子通道病,主要表現(xiàn)為心電圖右胸(V1～V3)導(dǎo)聯(lián)J點抬高伴ST 段穹窿樣抬高,臨床特征表現(xiàn)為患者可能發(fā)生多形性室性心動過速(簡稱室速)和心室顫動,引起暈厥,甚至心臟性猝死(sudden car diac death,SCD)[1]。多見于健康青年男性[2]。1992年,Brugada兄弟最早報道了8例心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯圖形伴ST 段抬高的患者反復(fù)發(fā)生暈厥和猝死[3];2015年,來自美國等多個國家的18位相關(guān)專家在中國上海制定了J波綜合征(包括Br S 和早復(fù)極綜合征)的上海共識提出:自發(fā)性I型ST 段抬高(穹隆樣)可以確定診斷,Br S的特征為:位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3中,有≥1個導(dǎo)聯(lián)的I型ST 段抬高。與以前指南不同的是:共識建議對鈉通道阻滯劑激發(fā)出的I型改變的患者,確診Br S 需同時具備以下一項表現(xiàn):記錄到的心室顫動或多形性室速、很可能是心律失常引起的暈厥、家族中＜45歲發(fā)生SCD 且尸檢陰性、家族成員表現(xiàn)為穹窿型心電圖改變,或夜間瀕死呼吸[4]。也有報道部分患者有發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的趨向,心電圖表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯,心內(nèi)電圖證實大多數(shù)原因是HV 間期輕度延長的結(jié)果[5]。本例患者意識喪失前,12 導(dǎo)動態(tài)心電圖示:V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波時限形態(tài)正常,當(dāng)意識喪失后動態(tài)心電圖示:竇性心律,二度Ⅰ型竇房阻滯,QRS波時限0.12 s,QT 間 期 明 顯 縮 短 為0.30 s,ST 段 在V1、V2導(dǎo) 聯(lián) 呈 尖 峰 狀抬高伴T 波倒置,酷似右束支阻滯圖形,符合I型Br ugada波的特點。

任嵐等[6]報告一個中國Brs及緩慢性心律失常家系相關(guān)基因突變情況。收集一個Br ugada家系(14 例)的臨床資料,并對此家系進行Br ugada綜合征相關(guān)已知10個相關(guān)基因的 突 變 檢 測(SCN5 A、GPD1L、SCN1B、SCN3B、CACNA1C、CACNB2、CACNA2、D1 HCN4、KCNE3、KCNH2)并對突變位點進行直接測序驗證。同時對300名家系外健康對照者的該位點進行單鏈構(gòu)象多態(tài)性(SSCP)分析。研究發(fā)現(xiàn),在Br ugada家系中發(fā)現(xiàn)了一個已知致病的雜合變異,即SCN5 A 基因第20外顯子上發(fā)生錯義變異(G3578 A),導(dǎo)致代表精氨酸的1193 位密碼子突變?yōu)楣劝滨０?R1193 Q)。此家系中,該位點引起的表型多樣,包括Brs,竇性心動過緩及二度Ⅱ型房室阻滯。同時其致病作用在男性人群中尤為明顯。本例患者動態(tài)心電圖先后出現(xiàn)Brugada波,二度竇房阻滯及一度、二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯,最后出現(xiàn)加速性室性自主心律,經(jīng)救治無效而死亡。許多研究表明,Brugada心電圖表現(xiàn)可出現(xiàn)在其他多種疾病,這些情況又被稱為Br ugada擬表型(Br ugada phenocopy)[7],是指臨床上因其他誘因或病因而出現(xiàn)典型的Br ugada心電圖,且去除病因后心電圖可恢復(fù)正常,無Brs綜合征相關(guān)癥狀以及心臟性猝死家族。如早復(fù)極、電解質(zhì)紊亂、急性心肌缺血或梗死(尤其發(fā)生于右室)、心室肥厚、高鉀血癥、變異型心絞痛、體溫過高、夾層主動脈瘤及低體溫等。但本例患者以暈厥為第一癥狀入院,入院后檢查除X 胸片提示左室大外,其它檢查(電解質(zhì))均正常,Br ugada擬表型的可能性小,而鑒于患者平時的健康狀況,考慮遺傳性的Br ugada波可能性大,遺憾的是由于患者猝死而未進行基因檢測。

郭成軍等[8]報道了38例Br S患者的心電圖表現(xiàn),患者年齡[(38.27±13.91)歲];其中23例為Ⅰ型Br ugada圖形、10例為Ⅱ型,5例為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型交替,均合并不同類型的心臟傳導(dǎo)異常。作者通過Br S患者合并的快速性心律失常進行電生理標(biāo)準(zhǔn)和消融結(jié)果,認為Br S常見心臟傳導(dǎo)異常,STT 抬高繼發(fā)于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病與除極順序改變,而非原發(fā)心內(nèi)、外膜復(fù)極離散與2 相折返。本例為Ⅰ型Br ugada圖形,且合并有二度Ⅰ型竇房阻滯,一至三度房室傳導(dǎo)阻滯,此與郭成軍等報道合并心臟傳導(dǎo)異常一致,但本例年齡大,是否為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變引起的“繼發(fā)性Br S”值得思考。

已有研究表明,INa減少也可引起心肌動作電位縮短而表現(xiàn)為心電圖QT 間期縮短。另有研究也證實,阻滯鈉離子通道可以縮短QT 間期,加重Br S ST 段抬高的程度,增加惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險[9-10]。近年來的研究表明,QT 間期(QTc)的異常延長或縮短均能增加正常心臟的惡性心律失常的易感性。本例患者入院時心電圖正常,猝死前動態(tài)心電圖出現(xiàn)的一系列改變(QT 間期縮短),根據(jù)Br S診斷的上海共識評分標(biāo)準(zhǔn),提示該患者可能因Br S而導(dǎo)致心臟性猝死。因此,在臨床上對此類暈厥患者應(yīng)密切觀察患者癥狀、心電圖變化,有利于對患者進行及早救治。