李瑞珍 李星輝 謝萍 曾璟 姚曉濤 呂麗麗

患者男性,58歲,因間斷胸痛2天入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,呈悶痛,位于胸骨后,范圍約手掌大小,向后背部、左上肢放射,伴胸悶氣短、心悸,持續(xù)約半小時(shí)自行緩解,患者未予重視。1天前晚飯后上述癥狀再次出現(xiàn),性質(zhì)同前,胸痛持續(xù)不緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,心電圖檢查:V2～4導(dǎo)聯(lián)ST 段上抬0.2～0.4 mV,T 波正負(fù)雙向(圖1)。血肌鈣蛋白I(c TnI)0.336 ng/mL、肌酸激酶同工酶(CK-MB)9.72 ng/mL,肌紅蛋白(Myo)24.93 ng/mL;D-二聚體0.144μg/mL;N 端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)150.60 pg/mL,初步診斷:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),給予阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg嚼服、瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服、普通肝素4 000 U 皮下注射,通過胸痛網(wǎng)絡(luò)1 h后轉(zhuǎn)至本院。急診科復(fù)查心電圖同前(圖略),復(fù)查血c TnI4.02 ng/mL,CK-MB1 2.33 ng/mL,Myo＜30 ng/mL,NT-pro BNP 346 pg/mL,考慮患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療超時(shí)間窗,未行急診介入術(shù),收住本院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室治療。既往無冠心病、高血壓病、腫瘤個(gè)人史等病史。

圖1 發(fā)病時(shí)心電圖

入院體格檢查:體溫36.6℃,脈搏96次/分,呼吸18次/分,血壓135/76 mm Hg,指脈氧95%。急性病容,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音略減低,未聞及干濕性啰音,心界無擴(kuò)大,心率96次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無水腫?；颊呷肟坪笮赝窗Y狀逐漸緩解,血壓波動(dòng)于120～135/64～79 mm Hg,氧氣2 L/min吸入下血氧飽和度波動(dòng)于92%～95%之間,血?dú)夥治?二氧化碳分壓(PaCO2)32 mm Hg,氧分壓(PO2)81 mmHg。入院診斷:急性非ST 段抬高型心肌梗死,給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板、調(diào)脂等治療,Grace評(píng)分:98分,第二日行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查示冠狀動(dòng)脈供血呈右優(yōu)勢(shì),左主干正常,前降支(LAD)近段60%～70%局限性狹窄,回旋支、右冠未見明顯狹窄?？紤]LAD臨界病變,未行特殊處理,后行心臟彩超檢查示:各房室腔大小正常,左室下壁基底段室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào),二尖瓣少量返流,左室射血分?jǐn)?shù)0.58。排除冠狀動(dòng)脈急性血栓事件,暫予擴(kuò)冠、調(diào)脂等治療。后患者訴吸氣時(shí)左側(cè)胸痛,行胸部CT 平掃檢查示:左肺下葉基底段支氣管管壁略增厚并輕度擴(kuò)張,周圍少許滲出;左肺下葉基底段肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部管徑略增粗(圖2)。進(jìn)一步行CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查示左肺下葉基底段肺動(dòng)脈顯示欠清、腔內(nèi)低密度影(圖3)?？紤]栓塞,與家屬溝通后行肺動(dòng)脈造影示左下肺動(dòng)脈可見充盈缺損,遠(yuǎn)段肺野稀疏(圖4),提示左下肺動(dòng)脈血栓栓塞,予普佑克10 mg腔內(nèi)溶栓,術(shù)后強(qiáng)化抗凝治療。后完善雙下肢靜脈超聲示右側(cè)大隱靜脈可見返流信號(hào),提示右側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全;右小腿大隱靜脈節(jié)段性增寬、迂曲,局部呈“串珠樣”,提示右小腿大隱靜脈曲張,6天后復(fù)查心電圖提示:V2～4導(dǎo)聯(lián)T波直立恢復(fù)正常(圖5)。復(fù)查血c TnI 0.1 ng/mL,CK-MB 1.2 ng/mL,Myo 115 ng/mL,D-二聚體＜500 ng/mL,患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院,院外生活方式宣教,予以華法林鈉片每日2.5 mg口服,每日1次,規(guī)律服藥,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,定期復(fù)查,隨訪病情穩(wěn)定。

圖2 胸部CT 平掃

圖3 CTPA

圖4 肺動(dòng)脈造影

圖5 出院時(shí)心電圖

討論 肺栓塞(APE)的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性,胸痛是APE 的常見癥狀,高達(dá)60%～70%[1],同時(shí)可有心電圖動(dòng)態(tài)改變、心肌損傷標(biāo)記物升高等與ACS 相似的臨床特征[2],因此二者的鑒別診斷是重難點(diǎn)。APE 胸痛可由于胸膜刺激所致,但也可出現(xiàn)ACS典型心絞痛,系右室負(fù)荷增加,心輸出量減少致右室心肌缺血。該例患者有胸痛癥狀,心電圖ST-T 改變、T 波倒置,c TnI動(dòng)態(tài)變化,初步診斷考慮ACS,但CAG 結(jié)果證實(shí)非急性血栓病變,追問病史,訴吸氣時(shí)左側(cè)胸痛,考慮肺部疾患不除外,行肺動(dòng)脈造影明確診斷為APE,經(jīng)溶栓、強(qiáng)化抗凝治療,癥狀明顯減輕。

APE的典型心電圖多表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)的T 波倒置,出現(xiàn)最早,系快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室擴(kuò)張和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血所致。也可出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波或T 波倒置,即SⅠQⅢTⅢ心電圖改變,是由于右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。有報(bào)道SⅠQⅢ伴隨ST 段抬高的心室超負(fù)荷體征和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的T 波陰性是區(qū)分APE和心肌梗死以及選擇急診患者有效治療的關(guān)鍵特征[3]。另外可有a VR、V1導(dǎo)聯(lián)R 波增高,與肺動(dòng)脈壓升高有關(guān),有較高的敏感性和特異性。有時(shí)可出現(xiàn)完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,往往提示栓塞面積大,病情嚴(yán)重,輕癥者可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速,約見于38%的患者[3]。上述心電圖改變可隨病情好轉(zhuǎn)而消失。該患者心電圖僅為V2～4導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向T波,一過性竇性心動(dòng)過速,并不具備上述典型APE心電圖表現(xiàn)。經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)左下肺動(dòng)脈部分栓塞,經(jīng)及時(shí)腔內(nèi)溶栓,右心負(fù)荷未進(jìn)一步增重,后復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。

心臟彩超診斷APE 有很高的價(jià)值,可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層[4]。APE的心臟彩超多有肺動(dòng)脈高壓、右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低、右心擴(kuò)大、三尖瓣返流等右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)。該患者的心臟彩超房室腔大小正常,右心系統(tǒng)未見明顯異常,無上述典型表現(xiàn),可能與栓塞部位,大小有關(guān),血栓栓子累及右心程度較輕。雙下肢靜脈超聲提示右側(cè)大隱靜脈曲張、瓣膜功能不全,雖未發(fā)現(xiàn)血栓,但不能排除已遷移至肺動(dòng)脈可能。

當(dāng)急性血栓形成時(shí),血漿D-二聚體水平可升高,創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、腫瘤等血漿D-二聚體也可升高,因此D-二聚體的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值低,2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[5]強(qiáng)調(diào),依據(jù)年齡劃分D-二聚體的臨界值,≥50 歲者為年齡×10μg/L,與臨床可能性評(píng)估結(jié)果相適應(yīng)的D-二聚體水平用來排除APE,而高度臨床可能性的患者,不推薦D-二聚體檢測(cè),因?yàn)橐淮握５慕Y(jié)果并不能完全排除APE,當(dāng)D-二聚體大于正常值時(shí),需進(jìn)一步行CTPA 檢查。對(duì)于低度或中度臨床可能性的患者,具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。分析該患者屬于低度或中度臨床可能APE,測(cè)D-二聚體陰性,但造影證實(shí)為APE,因此D-二聚體在此類不典型APE患者中的診斷價(jià)值并不高,還需進(jìn)一步行影像學(xué)等檢查。

此例患者有胸痛癥狀、心電圖及c TnI改變,首診醫(yī)師多高度懷疑ACS,在未行CAG 及肺動(dòng)脈造影檢查情況下難以鑒別。由于該類患者臨床特征的不典型性和隱匿性,極易誤診。因此,接診醫(yī)師需拓展臨床思維,不能只考慮典型改變而忽略了不典型表現(xiàn)的部分患者,同時(shí)需重視臨床病史采集,進(jìn)而選擇性行相應(yīng)檢查,以減少漏診和誤診。