沈靜 范玉歡 吳志紅

目前右室間隔部起搏(right ventricular septal pacing,RVSP)得到廣泛應用,由于室間隔相對更接近His束-浦肯野纖維傳導系統(tǒng),使心室激動經(jīng)室間隔傳導,從而左右心室達到同步激動,在同步性上更優(yōu)于右室心尖部起搏(right ventricular apical pacing,RVAP)。近年來大量臨床回顧性研究顯示,RVSP較RVAP,雖然降低心功能的程度較輕,但是在降低臨床終點事件上并沒有顯著的改善作用[1]。目前認為最生理性的起搏方式是His束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)。HBP 激動沿傳導系統(tǒng)下傳,其激動順序及心室同步性與生理基本相似,但因手術(shù)難度大、電極不易固定、起搏閾值高等缺點使臨床應用具有局限性[2-3]。LBBP 因其心臟激動順序、心臟同步順序更接近生理性,對患者的心功能有益,成為目前臨床研究的重點,但對于其安全性和有效性仍需大量的臨床研究證實。筆者通過比較LBBP與RVSP 患者的電-機械同步性、起搏器參數(shù)、心臟結(jié)構(gòu)與功能、并發(fā)癥等,旨在進一步評估LBBP的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年12月就診于河南省胸科醫(yī)院因二度及以上(高度、三度)房室傳導阻滯行永久性雙腔心臟起搏器植入術(shù)的患者。根據(jù)起搏電極植入的部位將患者分為LBBP 組和RVSP組。納入標準:所有患者均符合2018年美國心臟學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心律協(xié)會(HRS)頒布的起搏器適應證I或IIa標準。排除標準:嚴重全身性疾病、起搏器更換、心臟再同步化治療和埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器的患者。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 RVSP 局麻后穿剌左鎖骨下靜脈,導線先跨三尖瓣置于右室流出道,觀察導線位置,確認未進入冠狀靜脈竇,將導線固定在右室間隔部,右前斜位30°觀察導線位置,避開右室心尖部,左前斜位觀察可見導線與脊柱夾角45°～60°。起搏心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯(lián)QRS 主波向上或正負雙向,起搏參數(shù)穩(wěn)定,即植入成功。

1.2.2 LBBP 局麻后穿剌左鎖骨下靜脈,沿導絲送入撕開鞘,將C315 His鞘管沿撕開鞘送入右房,將3830導線送至C315 His鞘管頭端,順時針旋轉(zhuǎn)鞘管并送至右室間隔部,調(diào)整鞘管方向垂直指向室間隔,固定鞘管,順時針旋轉(zhuǎn)3830導線至室間隔左室面,起搏測試呈右束支阻滯(right bundle branch block,RBBB)圖形。測試起搏參數(shù),切除鞘管,固定電極于皮下組織,將電極與Medtronic雙腔脈沖發(fā)生器牢固連接后,將雙腔脈沖發(fā)生器固定于囊袋內(nèi)。判斷LBBP成功的標準:①V1導聯(lián)QRS波呈不完全或完全RBBB 圖型,且QRS 波時限＜130 ms;②記錄到左束支電位(左束支捕獲閾值＜1.5 V/0.4 ms);③V5或V6導聯(lián)記錄到快速左室達峰時間(LVAT)＜75 ms。

1.3 觀察指標

①Q(mào)RS波時限:使用云心電智享Smart ECG 診斷系統(tǒng)測量,QRS波時限為心室開始激動至心室晚期激動所經(jīng)過的時間,由QRS 波時限最寬的導聯(lián)(V2或V3導聯(lián))測定,于起搏術(shù)前及術(shù)后測量3個連續(xù)的QRS波時限,取其平均值;②起搏參數(shù):通過起搏器程控測量起搏器術(shù)中及術(shù)后1 及6 個月、1年各參數(shù),如閾值、阻抗;③心臟結(jié)構(gòu)及功能:應用多普勒超聲診斷儀西門子ACUSON Red wood測量兩組術(shù)前、術(shù)后1及6個月、1年的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LAD)及左室射血分數(shù)(LVEF);④并發(fā)癥:術(shù)后1及6個月、1年隨訪,通過患者癥狀及胸片、動態(tài)心電圖等檢查了解是否有室間隔穿孔、電極脫位、囊袋感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗,多組組間比較采用方差分析(符合正態(tài)分布)或秩和檢驗(不符合正態(tài)分布),組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征比較

本研究共入選永久性心臟起搏器植入患者136例,其中LBBP組74例,RVSP組62例。兩組在年齡、性別、病因;合并高血壓、糖尿病、冠心病情況無 差異(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組手術(shù)前后QRS波時限的比較

LBBP組QRS波時限術(shù)前、術(shù)后無差異[(112.7±20.8)ms vs(114.9±10.9)ms,P＞0.05],RVSP組術(shù)后QRS波時限較術(shù)前明顯延長[(142.0±14.9)ms vs(111.1±22.3)ms,P＜0.01]。兩組術(shù)前QRS波時限無差異(P＞0.05),術(shù)后RVSP 組較LBBP組明顯延長(P＜0.01)。

2.3 兩組手術(shù)前后起搏參數(shù)、心臟結(jié)構(gòu)及功能比較

與術(shù)中相比,LBBP 組、RVSP 組術(shù)后閾值、阻抗明顯下降(P＜0.01)。兩組相應時間點的閾值、阻抗均無差異(P＞0.05)。

LBBP組術(shù)后6個月及1年LVEDD、LAD 較術(shù)前降低,LVEF 升高;而RVSP 組術(shù)前、術(shù)后LVEDD、LAD 無變化,術(shù)后1年LVEF減低。術(shù)后6個 月 及1 年LBBP 組LVEDD 較RVSP 組 小,LVEF較RVSP組高;術(shù)后1年LBBP組LAD 低于RVSP組(P均＜0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的起搏參數(shù)、心臟結(jié)構(gòu)及功能比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后的起搏參數(shù)、心臟結(jié)構(gòu)及功能比較(±s)

注:LVEDD＝左室舒張末期內(nèi)徑,LAD＝左房內(nèi)徑,LVEF＝左室射血分數(shù)。與術(shù)中/術(shù)前比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與RVSP組相應時間比較,△P＜0.05,△△P＜0.01

組別 閾值/V 阻抗/Ω LVEDD/mm LAD/mm LVEF LBBP組(n＝74)術(shù) 中/術(shù) 前 0.88±0.29 829.2±174.9 49.5±7.9 39.3±6.5 0.57±0.12術(shù) 后1個 月 0.64±0.23** 627.6±81.9** 47.8±7.7 37.8±5.8 0.58±0.10術(shù)后6個月 0.62±0.15** 602.9±61.5** 46.2±7.1**△ 37.0±5.9* 0.60±0.09*△術(shù)后1年 0.62±0.19** 592.6±56.1** 45.5±7.0**△△ 36.1±5.3**△△ 0.61±0.09**△△RVSP組(n＝62)術(shù) 中/術(shù) 前 0.92±0.31 799.2±188.4 49.3±7.7 38.6±6.8 0.57±0.12術(shù) 后1個 月 0.66±0.20** 646.4±108.0** 49.6±8.3 38.5±6.1 0.55±0.12術(shù) 后6個 月 0.67±0.16** 614.0±93.2** 49.7±8.7 38.4±6.0 0.55±0.09術(shù) 后1年 0.65±0.20** 611.1±103.4** 51.7±8.9 39.2±6.3 0.53±0.10*

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

在隨訪的1年內(nèi),兩組均未出現(xiàn)室間隔穿孔、電極脫位、囊袋感染等并發(fā)癥。

3 討論

永久性心臟起搏器植入術(shù)是目前治療緩慢型心律失常最常見、最有效的治療手段,但心室起搏電極部位的不同,對患者的心臟功能及遠期預后有不同的影響。RVSP是經(jīng)間隔部起搏激動,可使左、右室同步機械收縮,在同步性方面明顯優(yōu)于RVAP,但遠期是否對心臟有益仍有爭議[4-5]。LBBP 是現(xiàn)在研究的熱點,不僅手術(shù)成功率高,且更具生理性。Hou等[6]通過SPECT 心肌灌注成像的相位分析評價HBP、RVSP、LBBP 患者的左室機械同步性,發(fā)現(xiàn)LBBP的機械同步性與HBP組相接近,明顯優(yōu)于RVSP。但由于臨床經(jīng)驗相對較少,LBBP的有效性及安全性仍需臨床試驗驗證。

QRS波是反映左、右室除極的全過程,QRS波時限與左右心室收縮順序及心室收縮的同步性相關。本研究結(jié)果顯示,LBBP后QRS波時限與自身QRS波時限無明顯差異,而RVSP 組QRS波時限明顯延長,表明LBBP 的電-機械同步性明顯優(yōu)于RVSP。這是由于LBBP直接激動左束支的分支及浦肯野纖維,使電激動更為迅速的將電信號傳導到左右心室,使左右心室同步激動,起到生理性起搏模式。QRS時限越長,左右心室激動時間差異越大,心室收縮同步性越差,易發(fā)生心室重構(gòu)及心室擴大,發(fā)展成心力衰竭[7-8]。這也與本研究的結(jié)果一致,在改善心臟結(jié)構(gòu)及功能方面,LBBP 優(yōu)于RVSP。LBBP組術(shù)后6個月、1年的LVEDD、LAD 明顯小于術(shù)前,LVEF 值大于術(shù)前。而RVSP組術(shù)后1年LAD 明顯增大,LVEF 值較術(shù)前下降。這是由于RVSP先激動右室后再通過心肌細胞傳導,較浦肯野纖維的傳導速度慢,室壁激動的時間延長使左右心室收縮不協(xié)調(diào),進而影響心功能[9]。而LBBP 可越過阻滯部位而達到生理性起搏。在心力衰竭患者中,LBBP可明顯改善患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能,尤其是在合并束支阻滯的患者中,行LBBP的患者QRS波時限明顯縮短,心功能明顯改善,射血分數(shù)升高[10-11]。

LBBP組的閾值、阻抗術(shù)后1月較術(shù)中下降,并達到穩(wěn)定,且與RVSP 組無差異,提示LBBP 起搏參數(shù)穩(wěn)定良好。這也與其他研究結(jié)果相一致,Li等[12]的研究發(fā)現(xiàn),與RVSP 相比,LBBP 明顯縮短QRS波時限,且起搏閾值較低,也沒有植入相關并發(fā)癥。RVSP以穩(wěn)定的起搏參數(shù)成為最常見的起搏方式之一,本研究證實LBBP 起搏參數(shù)亦穩(wěn)定。這可能是由于LBBP導線位于室間隔基底部,在膜性隔下伸展,與周圍組織分界明確,包繞在其周圍的纖維組織較少;導線直接植入左束支區(qū)域,繞過了His束的脆弱區(qū)域,能夠產(chǎn)生穩(wěn)定的起搏閾值。

由于起搏器植入術(shù)是將電極導線置于室間隔內(nèi),術(shù)中操作有發(fā)生室間隔穿孔的風險,這與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)明顯相關。此外室間隔的長期收縮可能使導線機械性損傷,這需要更長時間的隨訪觀察。在本研究中,手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富,操作熟練,所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)臨床嚴重并發(fā)癥。

與RVSP相比,LBBP的起搏參數(shù)良好,可使心臟保持更好的電-機械同步性,且利于改善患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能,是一種安全的生理性起搏方式。與筆者的研究結(jié)果相似,吳圣潔等[13]對行LBBP的患者隨訪2年以上,發(fā)現(xiàn)起搏參數(shù)均穩(wěn)定良好,且心臟大小、心臟功能均得到改善,無手術(shù)相關不良事件發(fā)生。LBBP是一項新技術(shù),尚處于起步階段,因此應對擬行LBBP的患者的基本情況進行充分評估。本研究樣本量少,隨訪的時間短,LBBP對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響需進一步增大樣本量及增加隨訪時間來觀察。