郭毓娟 吳雄 王增燕 王曉萍 福建省漳州市醫(yī)院乳腺外科 （福建 漳州 363000）

內(nèi)容提要：目的：研究對于乳腺良惡性腫瘤患者應(yīng)用3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）和DWI成像的價值。方法：于本院同時接受DCE-MRI和DWI成像的患者中隨機(jī)抽取58例，分別統(tǒng)計DCE-MRI、DWI以及DCE-MRI+DWI的診斷價值。結(jié)果：惡性腫瘤患者檢出形態(tài)不規(guī)則及邊緣模糊16例（43.24%），毛刺征10例（27.03%），顯著多于良性組[形態(tài)不規(guī)則及邊緣模糊2例（9.52%），毛刺征0例]，P＜0.05，良性腫瘤患者檢出類圓形、分葉/邊光及界清19例（90.48%），顯著多于惡性腫瘤患者[類圓形、分葉/邊光及界清1例（2.70%）]，P＜0.05。惡性腫瘤患者ADC值（1.10±0.14）×10-3mm2/s，顯著低于良性腫瘤患者[（1.42±0.37）×10-3mm2/s]，P＜0.05。DWI檢出符合率51例（87.93%），DCE-MRI檢出符合率53例（91.38%），DCE-MRI+DWI檢出符合率57例（98.28%），DCE-MRI+DWI檢出符合率顯著高于DWI符合率，P＜0.05，DCE-MRI+DWI檢出符合率略高于DCE-MRI符合率，但兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。DCE-MRI+DWI診斷符合率98.28%（57/58），敏感度100.00%（37/37），特異度95.24%（20/21），和病理診斷結(jié)果對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：DCE-MRI檢查通過病灶邊緣等影像特征進(jìn)行診斷，DWI成像根據(jù)ADC值進(jìn)行診斷，兩種檢查方式均能保持一定正確性，但DCE-MRI+DWI檢查對于良性病變和惡性病變鑒別診斷具有更高的敏感度和特異度，符合率優(yōu)于單獨檢查，可作為臨床診斷依據(jù)應(yīng)用。

乳腺癌是女性群體高發(fā)惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有升高和年輕化趨勢，很多患者由于發(fā)病早期無特異性表現(xiàn)，檢查確診時進(jìn)入中晚期，導(dǎo)致預(yù)后結(jié)局不佳[1]。提高乳腺癌早期篩查率對于改善預(yù)后，降低病死率意義重大。目前臨床上主要通過鉬靶X射線和B超檢查進(jìn)行診斷，但特異性和敏感度相對較低，很難發(fā)現(xiàn)深部病灶和微小病灶，也容易出現(xiàn)漏診誤診。MRI檢查對于乳腺惡性腫瘤病灶具有較高敏感度，有較高空間分辨率以及軟組織分辨率，在良惡性腫瘤鑒別中具有顯著優(yōu)勢[2]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）得到廣泛應(yīng)用，從分子水平觀察病灶組織成分以及信息，幫助鑒別良惡性腫瘤。動態(tài)增強(qiáng)掃描（Dynamic enhanced scanning，DCE）也是常見的檢查手段，通過動態(tài)化快速掃描觀察組織和毛細(xì)血管之間的動態(tài)信息，觀察病灶血管和微循環(huán)，提供更詳細(xì)的診斷依據(jù)[3]。為研究DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的效果，本文于本院2020年5月～2022年5月的患者中隨機(jī)選取58例展開研究，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以本院58 例患者為樣本，女，年齡25～68 歲，平均（46.82±4.20）歲，病灶直徑（1.13±0.30）cm。患者具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過病理確診，資料完整；②對研究知情；③尚未接受放化療、免疫治療等治療方案；④檢查后接受病理確診；⑤智力、意識正常，順利配合檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他位置惡性腫瘤或其他乳腺疾??；②對造影劑過敏；③存在器官功能異常；④資料缺失。

1.2 方法

使用西門子公司Verio3.0T型超導(dǎo)磁共振設(shè)備檢查，指導(dǎo)患者保持俯臥位，讓雙側(cè)乳腺自然垂直于線圈，在加壓器幫助下保證乳腺、胸壁可以和線圈貼緊，盡可能減少移動，叮囑患者控制呼吸，減少影像偽影形成。①DCE：使用快速小角度成像（Flash3D），T1WI，設(shè)定層數(shù)72，層厚1.7mm，TE1.7ms，TR4.7ms，單期掃描60s，掃描后在手臂注射釓噴替酸葡甲胺0.1mmol/kg配比20mL生理鹽水，控制速度保持2～3mL/s。重復(fù)掃描6次，在1、2次掃描之間保持30s間隔，共390s；②DWI：選擇單次激發(fā)平面回波，b=800s/mm2，設(shè)定層厚4mm，TE81ms，TR10000ms，矩陣96×172，F(xiàn)OV340×38mm，平均次數(shù)2次。由兩名資深影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察診斷，若意見不一致，邀請第三名影像科醫(yī)師參與診斷，經(jīng)過討論后給出診斷意見。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計DCE影像中患者的病灶特征，包括形態(tài)不規(guī)則及邊緣模糊、毛刺征、類圓形、分葉/邊光及界清；②觀察患者增強(qiáng)病灶邊線，手繪感興趣區(qū)（ROI），選取病變層面中心位置測量，避開壞死、出血以及囊變區(qū)域，ROI面積取決于病變組織面積，測量ROI的ADC值，重復(fù)測量三次計算平均值；③由影像科醫(yī)師根據(jù)患者DCE、DWI以及DCE+DWI影像資料進(jìn)行診斷，分別統(tǒng)計診斷符合率；④對照DCE+DWI和病理診斷結(jié)果，計算特異度、符合率以及敏感度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件處理本文數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，進(jìn)行t檢驗，對計數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同腫瘤患者DCE-MRI檢查影像特征對比

惡性腫瘤患者檢出形態(tài)不規(guī)則及邊緣模糊、毛刺征顯著多于良性組（P＜0.05），良性腫瘤患者檢出類圓形、分葉/邊光及界清顯著多于惡性腫瘤患者（P＜0.05），見表1。

表1 不同腫瘤患者DCE檢查影像特征對比[n(%)]

2.2 不同腫瘤患者DWI成像檢查ADC值對比

惡性腫瘤患者ADC 值顯著低于良性腫瘤患者（P＜0.05），見表2。

表2 不同腫瘤患者DWI成像檢查ADC值對比

2.3 不同檢查方式診斷結(jié)果對比

DCE-MRI+DWI 檢出符合率顯著高于DWI 符合率（P＜0.05），DCE-MRI+DWI檢出符合率略高于DCE-MRI符合率，但兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同檢查方式診斷結(jié)果對比[n(%)]

2.4 DCE-MRI+DWI和病理診斷結(jié)果對比

DCE-MRI+DWI診斷符合率98.28%（57/58），敏感度100.00%（37/37），特異度95.24%（20/21），和病理診斷結(jié)果對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 DCE-MRI+DWI和病理診斷結(jié)果對比

3.討論

3.1 乳腺良惡性腫瘤

乳腺癌作為女性群體中的高發(fā)惡性病變，在女性惡性腫瘤發(fā)病率位于首位，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出升高和年輕化趨勢[4]。乳腺良性病變在女性群體中更為常見，主要發(fā)生于年輕女性群體，多為乳腺纖維腺瘤，病灶邊緣光滑[5]。良性病變經(jīng)過治療后大多治愈恢復(fù)健康。惡性病變由于早期檢出率并不高，很多患者發(fā)現(xiàn)確診時已經(jīng)進(jìn)入中晚期，導(dǎo)致預(yù)后結(jié)局不佳。對于惡性腫瘤患者早期篩查診斷，及早干預(yù)治療有機(jī)會達(dá)到根治效果。臨床上最常通過彩超、鉬靶X攝影、CT等檢查進(jìn)行診斷，但由于上述幾種方式診斷準(zhǔn)確率難以滿足臨床需要，多用于初步篩查[6]。MRI檢查作為無損檢查技術(shù)，主要利用磁場射頻脈沖信號共振成像，可以從多序列多方位成像，便于詳細(xì)觀察病灶組織，其成像分辨率具有顯著優(yōu)勢，方便醫(yī)生清晰觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病灶結(jié)構(gòu)，具有較高檢出率[7]。惡性病灶組織存在豐富的血管組織，且病灶邊緣存在一定特征，能夠從MRI影像中進(jìn)行鑒別診斷，對臨床提高早期檢出率有重要意義，也能輔助臨床進(jìn)行預(yù)后評估。隨著MRI技術(shù)發(fā)展，DCE-MRI、DWI等檢查方式逐漸應(yīng)用于臨床，對于早期篩查提供巨大便利，對于乳腺癌診斷治療具有重要意義。

3.2 DCE-MRI

DCE-MRI診斷敏感度受到臨床認(rèn)可，通過對影像形態(tài)學(xué)的觀察，能夠進(jìn)一步鑒別良惡性腫瘤。通過靜脈注射對比劑后，能夠清晰呈現(xiàn)出病灶組織邊緣、結(jié)構(gòu)以及輪廓之間的關(guān)系，提高病變檢出率[8]。在DCE掃描中，惡性病變可觀察到數(shù)量更多的增生血管，血管通透性更強(qiáng)，可觀察到動靜脈瘺。惡性腫瘤為了實現(xiàn)快速生長，對于血供需求更大，超過1cm直徑的病灶組織，可形成豐富的血管，主要由于血管生長因子的分泌促進(jìn)腫瘤血管生長，豐富血管組織是惡性病變的特征之一[9]。注射對比劑后，對比劑主要集中于細(xì)胞外液，尤其是血管密集區(qū)域，能夠在DCE掃描中清晰呈現(xiàn)出來，并便于觀察病變組織內(nèi)部血管分布情況。同時惡性病灶組織邊緣模糊、不規(guī)則，呈現(xiàn)出毛刺征、星形特點[10]。另外呈現(xiàn)出環(huán)形強(qiáng)化也是重要特征，由于微血管密度高，且血管通透性的增強(qiáng)，病灶邊緣可觀察河道明顯強(qiáng)化，中心區(qū)域微血管少，無明顯強(qiáng)化。根據(jù)本文研究結(jié)果，惡性腫瘤患者檢出形態(tài)不規(guī)則及邊緣模糊16例（43.24%），毛刺征10例（27.03%），顯著多于良性組（P＜0.05），良性腫瘤患者檢出類圓形、分葉/邊光及界清19例（90.48%），顯著多于惡性腫瘤患者?？梢姁盒圆∽兓颊卟≡畲嬖谶吘壞：⑿螒B(tài)不規(guī)則、毛刺征的特征，強(qiáng)化后可見不均勻強(qiáng)化；良性病變大多邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則、邊緣分葉狀、光滑，增強(qiáng)后可見均勻強(qiáng)化。通過DCE成像能夠清晰觀察病灶內(nèi)部血管豐富程度和血流灌注特征，觀察邊緣特征，便于鑒別良惡性腫瘤，提高鑒別能力。但由于部分惡性腫瘤，如粘液腺癌內(nèi)部血管分布少，DCE掃描很難觀察到特異表現(xiàn)，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤同樣存在邊緣不規(guī)則、環(huán)形增強(qiáng)特征，容易和惡性腫瘤混淆，存在一定誤診和漏診風(fēng)險[11]。

3.3 DWI

DWI是利用水分子彌散程度不同，觀察病灶組織中擴(kuò)散程度進(jìn)行診斷[12]。水分子擴(kuò)散主要受到大分子物質(zhì)吸附作用以及生物膜結(jié)構(gòu)限制兩種因素影響。不管是良性腫瘤還是惡性腫瘤，其細(xì)胞密度都高于正常組織，對水分子擴(kuò)散起到限制作用[13]。由于良性病變細(xì)胞容積分?jǐn)?shù)更高，因此其ADC值會高于惡性病變。而惡性病灶組織由于血管豐富，細(xì)胞密度高，容積分?jǐn)?shù)減少，大分子物質(zhì)吸附作用以及細(xì)胞生物限制產(chǎn)生的作用更強(qiáng)，都對水分子擴(kuò)散起到限制作用，其ADC值會降低[14]。根據(jù)患者DWI成像ADC值水平鑒別良惡性，具有一定指向意義。但由于DWI空間分辨率不及DCE，腺體組織也具有較高ADC值，很難和病灶信號區(qū)分，也影響到DWI的診斷準(zhǔn)確率。ADC值也會受到乳房病灶組織結(jié)構(gòu)、成分、細(xì)胞密度、水腫等情況所影響，造成ADC值發(fā)生改變，影響ADC值診斷的敏感度，很難作為獨立診斷方式應(yīng)用于臨床。根據(jù)本文研究結(jié)果可知，惡性腫瘤患者ADC值（1.10±0.14）×10-3mm2/s，顯著低于良性腫瘤患者[（1.42±0.37）×10-3mm2/s]，P＜0.05?？梢姁盒圆∽兓颊逜DC值略低于良性病變患者，根據(jù)ADC值能夠鑒別良惡性腫瘤，但存在一定局限性，容易受到腺體組織干擾，造成誤診漏診，還需要進(jìn)一步結(jié)合DCE成像進(jìn)一步觀察病灶位置。

3.4 DCE-MRI+DWI

聯(lián)合應(yīng)用DCE-MRI和DWI兩種檢查方式更有利于取得更理想的成像效果，能夠綜合兩種檢查手段的優(yōu)勢，總體評估病灶組織，分析惡性病變的可能性。3.0TMRI具有更理想的脂肪抑制效果，磁場均勻，能夠得到清晰度更高的MRI影像，方便于醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)觀察和評估鑒別[15]。DWI作為無創(chuàng)水分子彌散檢測方法，能夠清晰檢測惡性病變和良性病變，靈敏度高，操作簡便，可重復(fù)進(jìn)行，具有一定優(yōu)勢。根據(jù)本文診斷結(jié)果，DWI檢出符合率51例（87.93%），DCEMRI-MRI檢出符合率53例（91.38%），DCE-MRI+DWI檢出符合率57例（98.28%），DCE-MRI+DWI檢出符合率顯著高于DWI符合率（P＜0.05），DCE-MRI+DWI檢出符合率略高于DCE-MRI符合率，但兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娤啾扔贒CE-MRI、DWI單獨檢查診斷，DCE-MRI+DWI聯(lián)合診斷更能提高檢出符合率，能夠有效鑒別良性病變和惡性病變，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)。經(jīng)過本文研究，DCE-MRI+DWI診斷符合率98.28%（57/58），敏感度100.00%（37/37），特異度95.24%（20/21），和病理診斷結(jié)果對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。證實DCE-MRI+DWI聯(lián)合診斷具有較高符合率、敏感度以及特異度，可以作為臨床診斷的可靠依據(jù)應(yīng)用，值得臨床信任。

綜上所述，DCE-MRI檢查通過病灶邊緣等影像特征進(jìn)行診斷，DWI成像根據(jù)ADC值進(jìn)行診斷，兩種檢查方式均能保持一定正確性，但DCE-MRI+DWI檢查對于良性病變和惡性病變鑒別診斷具有更高的敏感度和特異度，符合率優(yōu)于單獨檢查，可作為臨床診斷依據(jù)應(yīng)用。