柳寶貝 王冰冰

1 廈門大學附屬第一醫(yī)院消毒供應部 （福建 廈門 361000）

2 廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外二科 （福建 廈門 361000）

內容提要：壓力蒸汽滅菌是醫(yī)院消毒供應中心的首選滅菌方式，可以確保耐濕耐熱的醫(yī)療器械得到最好的消毒，但在滅菌過程中還存在一定的風險性，必須要結合實際情況展開綜合性分析，以此有效解決濕包問題帶來的影響?；诖?，本文從壓力蒸汽滅菌濕包問題影響因素進行分析，進而針對裝載方式展開進一步探討，明確具體的濕包問題解決策略，以求讓醫(yī)院醫(yī)療器械消毒殺菌工作得到順利進行。

濕包問題是滅菌過程中常見的問題，想要解決這一問題難度較大，不僅會消耗掉大量的時間，相應的解決方法也較為復雜，雖然隨著壓力蒸汽滅菌技術不斷升級，濕包發(fā)生率不斷下降，但依然存在。濕包問題一旦出現就會導致相應的醫(yī)療器械受到污染，嚴重情況下會引發(fā)感染風險?，F如今，紙塑包裝器械是壓力蒸汽滅菌中的主要機械，而裝載方法會對濕包問題產生影響，需要展開深層分析。

1.紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包原因分析

在壓力蒸汽滅菌過程中，包裝格外關鍵，包裝方式不當，材質選用不當，都會影響到滅菌效果，進而引發(fā)濕包問題[1]。根據過往的數據和實踐經驗來看，需要展開具體的探討分析，如：帶孔式包裹盤引發(fā)濕包問題的概率較大，為了解決這一問題，推出了棉花、一次性醫(yī)療吸水性紙張等材質，但這些包裝材質作為吸水性物質，雖然具有一定的效果，但依然存在濕包概率[2-4]。在此基礎上，提出了紙塑包裝材料，由于其密封性能優(yōu)良，能形成高效的抗菌屏障，且能起到穩(wěn)定的抑菌作用，已逐漸成為一種新興的、廣泛應用于臨床的包裝材料。采用一次性紙張和塑料包裝的無菌產品，其保質期以6個月為最佳，也是目前醫(yī)療市場上最為常見的一種包裝方式[5-9]。最為關鍵的是，這種紙塑復合包裝材料能見度高，可避免顆粒污染，可用無菌方式開啟[10,11]。

各種醫(yī)用器械設備之間的消毒包裝尺寸差異較大，如果采用統一的消毒降溫時間，很容易出現濕包問題。雖然紙塑包裝材料可以解決包裝帶來的濕包問題，但將其應用在壓力蒸汽滅菌濕包中，也會因為裝載方式而出現濕包問題，這也是本文內的研究重點內容。滅菌裝載過程中如果出現包裝堆疊、混放等問題都會影響到滅菌效果，出現濕包問題。尤其是紙塑包裝材料，平放或者疊放都會引發(fā)相應的濕包問題[12,13]。因此，必須要對滅菌裝載問題展開深層次的探討。針對裝載方法對紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包的影響來看，在無菌包裝裝載過程中，如果將無菌的棉花與上面的消毒袋相混合或疊加，將使上面的消毒袋在消毒過程中出現很多凝結液，這些凝結液會滴到下面的消毒袋上，從而形成濕包。由于這種紙和塑料包裝材料的特殊性，所以在消毒時，高壓蒸汽的進出都是由其合成的醫(yī)療紙張來完成的，如果是平著或者是疊著進行消毒，那么在消毒的時候會積累很多水蒸汽，在消毒完成之后，因為突然的降溫，袋子里面會出現水霧，這就造成了濕包的產生。而當裝貨總量不足5%時，則容易出現“小容量”效果，容易引起“濕包”[14]。

2.針對裝載方式分析壓力蒸汽滅菌濕包問題影響因素

由上可知，壓力蒸汽滅菌設備、消毒對象、包裝、裝載等方式，都會引發(fā)濕包問題，而經過前文分析可知，隨著紙塑包裝材料在市面上得到了廣泛應用，因為包裝所引發(fā)的濕包問題得到了一定的控制，但也帶來了新的問題，針對裝載方式展開進一步分析，明確具體的干預措施，以此降低濕包問題出現概率[15]。壓力蒸汽滅菌包有水分的將被視為消毒不合格，所以，要做好無菌包裝和濕包裝的跟蹤工作。在不同的負載方法下，壓力蒸汽滅菌包的濕包率差別很大，使用合適的裝載方法進行消毒，可以大大降低壓力蒸汽滅菌包的出現。

根據濕包測試表格的數據分析，單一物料的紙塑包裝采用網籃裝載，紙面對塑料面垂直間隔的單層裝載的方法進行殺菌時，殺菌包的濕包率值為0；用棉花包裹的外面的干貨，用吸濕布料包裹，用穿孔的金屬容器進行單次消毒，壓力蒸汽滅菌包的濕度可達0。單獨紙塑包裝的產品消毒適合采用網狀隔開，紙面對塑料面垂直放置；用棉花包裹的外面有孔洞的金屬容器適合于一層裝藥。

造成濕包的根本因素是由于無菌包裝在消毒時吸附了太多的凝結水，或者凝結水沒有及時排放。怎樣進行包裝，以有效地防止無菌袋在消毒時產生過量的凝結水。對紙、塑料單盒內的金屬器具產生濕包的成因進行分析，認為高壓蒸汽殺菌是目前最安全、有效的殺菌手段，是目前醫(yī)療機構使用的首要選擇。消毒時需要的水蒸汽為濕熱狀態(tài)，不可避免地會產生凝結水，如果沒有充分地進行烘干，就會產生濕包，濕包會在包裝袋內部和外部產生一條不間斷的流體管道，從而打破了包裝袋中的微生物屏障，從而很容易讓微生物通過這些濕潤管道進入到包裝袋中的無菌物中，從而引起污染[16]。傳統的紙塑金屬設備的消毒裝填方式有一定的不足，為了保證其直立放置在消毒籃中，兩個袋子必須緊貼在一起，所以袋子與袋子的間隔很小。在消毒的時候，包中充滿了蒸汽而膨脹，包與包之間相互擠壓。在進入真空程序抽取消毒包中的蒸汽的時候，由于消毒包之間的距離很近，所以水分的抽取受到阻礙，從而造成了包中的剩余。若每一無菌籃內裝有較多的金屬工具，則各捆間的緊密程度增大，烘干效率降低，且潮濕程度加重[17]。此外，消毒工序完成后，在30min的降溫期間，因為兩個袋子互相緊挨著，會對水蒸汽的氣化造成影響，導致濕包的出現加劇[18]。

利用消毒籃及可移動托架來裝填紙塑單包裝金屬器具的優(yōu)越性在對其產生的成因進行了剖析后，針對目前紙塑單包裝設備的裝填不足，采用消毒籃及可移動托架來裝填紙塑單包裝設備[19]。在裝填時，按照設備的規(guī)格，將對應間隔的托架放在不銹鋼消毒籃中，并放在對應的托架上，這樣在消毒時，托架上就會產生一個相對固定的空間[20]。消毒初期，袋中的水蒸汽也易于排出，消毒袋可以隨意擴張，消毒完成后可以順利排出水蒸汽，物品可以得到足夠的烘干[21]。通過對實驗結果的分析，結果表明，通過采用特殊的消毒籃和可移動的托架，可以將紙塑料單袋金屬器械的濕包率從36.06%下降到0.54%，并且將單袋金屬器械的99.46%進行了干燥，這樣就可以確保再利用的金屬器械的無菌性。此外，也沒有出現過蒸汽烘干之后，紙張表面會出現水印的情況，并且包裝依然可以保持干凈和美觀[22]。但是需要特別留意的是，要按照紙塑包裝器械的各種規(guī)格，選擇對應的消毒籃和可移動的支架，每個包之間的間隔至少要達到2.5cm，這樣可以防止在紙塑單包裝的金屬儀器在裝載過程中，兩個包之間會相互挨著[23]。

不恰當的裝載方式與濕包的產生有直接的聯系，除此之外，裝載過量會妨礙消毒工藝中的蒸氣排放，消毒制品與消毒容器內的凝結水相接觸，造成濕包；消毒完畢未立即打開爐門，使消毒設備降溫后，水蒸氣在消毒設備和消毒袋中凝結，形成濕包。因此，消毒工序完成后，要立即將消毒壺的蓋子開啟，借助消毒壺的殘余溫度，將水蒸氣放出去[24]。

在使用高壓水蒸氣進行消毒時，由于水蒸氣從消毒機的水蒸氣入口流入，從上向下逐漸填滿消毒機的空隙，然后浸潤到消毒箱中，最后通過水蒸氣出口排放到消毒罐外面。這個試驗組將紙塑包裝的金屬牙鉗疊加了三層，然后再進行了重新的疊加，分別是：密底蘭籃載荷和有孔的金屬容器，它們是在上下兩層疊加的情況下進行的。這樣，在消毒的時候，在蒸氣從上面向下面滲透的時候，會遇到很大的阻礙，從而影響了正常的通風過程。殘留在包裝箱中的水蒸氣滲透和烘干過程中的水蒸氣不能從包裝箱中排出，導致包裝箱中產生水分；在比較試驗中，將一套金屬齒鉗的夾緊間隔垂直放置在網籃里，使蒸氣從頂部向下穿透時，受到較小的阻力，使水蒸氣容易透過，降低了水分的積累，從而導致了干預濕包的產生。在采用網籃的情況下，與密底籃的情況相比，采用間隔放置的情況下的滅菌濕包率要低于密集放置的情況，同時，在紙塑包裝產品中，紙面與塑面垂直放置的情況要好于紙面，因此，在塑料面向塑面垂直放置時，滅菌濕包的情況也會降低。袋中物料受潮導致凝結水過多，在沒有吸水性布料的情況下，殺菌工藝產生凝結水過多粘在金屬表面，無法被高效蒸發(fā)而產生濕包；吸水性布料幫助水分擴散，有利于水分二次蒸發(fā)，所以正確地應用吸水性布料可以降低水分起泡[25]。

3.針對裝載方式分析壓力蒸汽滅菌濕包問題控制策略

3.1 創(chuàng)新多元化裝載方式

由于醫(yī)療器械及消毒設備的不斷改進，采用更優(yōu)良的防水材料及更準確的醫(yī)療檢驗技術，將有助于降低與“濕包”有關的問題。目前市面上有一種用不銹鋼制成的紙塑料包裝消毒用品隔離架，它可以將紙塑料包裝用品垂直放置在消毒隔離架上，兩個袋子分開，并留出一定的間隔，在消毒過程中，水蒸汽可以很方便地穿過，冷氣也可以很方便地排出，從而降低了“濕包”的出現[21]。不僅如此，還有一些技術人員設計、制造可調式的醫(yī)用消毒用品擱架籃，并依據紙塑包裝的尺寸來調整擱架籃中的隔板之間的距離，使其與紙塑包裝在放置籃中隔架上的距離保持一致，并將待消毒的紙塑包裝，以紙與塑料之間的距離為準，以紙張與塑料的接觸為準，將待消毒紙塑包裝按紙張與塑料表面的先后順序豎直或斜放于擱架籃中，從而減少了高壓水蒸汽消毒后出現的濕包現象，從而保障了其消毒品質，保障了醫(yī)學的安全性。

3.2 打造高素質人才隊伍

根據不完全統計，在甲級醫(yī)院的壓力蒸汽滅菌工作規(guī)范化完成率只有25.9%。因此，要減少濕包的發(fā)生，關鍵是要加強員工自身的業(yè)務素質與業(yè)務技能。尤其是因為裝載方法所造成的紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包問題，隨著工作人員專業(yè)素質的提高，可以有效避免。因此，有必要在技術訓練計劃中，強化醫(yī)護人員壓力蒸汽滅菌技術訓練，并制定出相應的作業(yè)標準。比如：定期組織檢查包裝人員學習包裝的有關知識和要求，滅菌人員要對滅菌器的規(guī)范操作流程進行培訓，并對裝載、滅菌、卸載的相關理論知識和操作技能進行定期的考核等。另外，培養(yǎng)工作人員的謹慎意識，意識到濕包的重要性，防止由于人為原因造成的濕包。壓力蒸汽滅菌牽涉多個部門、多個環(huán)節(jié)，想要最大程度規(guī)避濕包問題，就要將工作重點細化，建立多學科管理小組，提升管理質量，進而減少濕包的出現。在壓力蒸汽滅菌過程中，管理小組應對滅菌器編號、滅菌批次、包裝材料、包裝內容物、濕包性質、操作者等信息進行詳細的記錄，并且對具體裝載方式進行檢查，確保管理本身的連續(xù)性。

4.總結

綜上所述，濕包是影響醫(yī)療器械產品品質和控制的關鍵因素，其產生是導致產品殺菌不成功的重要因素，因此，在生產實踐中必須予以關注。本文回顧了高壓蒸汽消毒濕包的判定標準，分析了產生濕包的原因，并對其進行了總結和總結。對壓力蒸汽滅菌濕包產生影響的因素有很多，而且錯綜復雜，在鍋爐系統、滅菌設備、器械因素、包裝因素、裝載、冷卻卸載環(huán)境以及時間等方面都有很大的作用，而這些因素所涉及的一些具體的因素，都與工作人員的操作有很大的關系，它們都屬于可預防、可控制因素。消毒供給中心要強化每一個步驟管理，加強化專門人才的培養(yǎng)與技術的培養(yǎng)，用先進的管理手段來對加工過程進行優(yōu)化，用新的技術來提升殺菌品質，用標準的包裝模具來進行標準化，并且要對殺菌器材進行定期的檢查與維修，在已有的有針對性的管理方法前提下，還要對其進行改進，防止出現濕包現象，保證殺菌效果。