李元貴,楊燕文,楊 笑

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB) 是一種常見(jiàn)的引起醫(yī)院獲得性感染的革蘭氏陰性非發(fā)酵菌[1],廣泛分布在大自然及醫(yī)院環(huán)境當(dāng)中,其主要特點(diǎn)為易存活、易定植,而且容易產(chǎn)生耐藥性,是目前我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一[2]。AB院內(nèi)感染的傳播途徑主要是接觸傳播,在抗菌藥物的選擇性壓力下,AB可快速獲得耐藥性,耐藥克隆株的水平傳播導(dǎo)致的暴發(fā)流行,給臨床治療帶來(lái)極大的難度,不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且嚴(yán)重威脅患者的生命[3]。近年來(lái),隨著抗生素的廣泛濫用及有創(chuàng)檢查和治療手段的增多,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)的感染率較前明顯增加。為探討神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)MDRAB感染的預(yù)后危險(xiǎn)因素,本項(xiàng)研究對(duì)2018—2020年我院NCU 120例感染MDRAB老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2018年1月至2020年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院NCU收住的120例MDRAB感染的患者作為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性分析。其中男性84例,女性36例,年齡55～77歲,平均年齡(65.03±14.35)歲?；颊呷朐褐饕\斷出腦出血51例,腦梗死48例,吉蘭-巴雷綜合征10例,顱內(nèi)靜脈竇血栓7例,癲癇4例。所有患者依據(jù)28 d 預(yù)后分為存活組和死亡組,其中存活組80例,死亡組40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有入選病例均符合醫(yī)院感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),均為痰液MDRAB,主要指對(duì)常用的磺胺類、四環(huán)素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、抗假單胞菌的青霉素類 7 類抗菌藥物中的3類及以上耐藥的菌株[4]。

1.3 觀察指標(biāo):2組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、腫瘤病史、免疫系統(tǒng)疾病史、慢性腎衰史、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、入院急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分),是否使用廣譜抗生素、深靜脈置管、氣管切開、顱腦手術(shù)等治療方法,是否使用激素及腸外營(yíng)養(yǎng)治療,以及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間等病例相關(guān)資料為觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 MDRAB感染老年患者的28 d 存活情況:共納入120例老年患者,存活組80例(66.7%),死亡組40例(33.3%)。

2.2 2組患者28 d 后預(yù)后情況:2組患者糖尿病史、免疫系統(tǒng)疾病史、慢性腎衰史、抗生素使用大于3種、使用激素治療、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、入院APACHE Ⅱ評(píng)分等因素的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組MDRAB感染28 d 預(yù)后情況

2.3 多因素分析:以單因素分析中的上述因素為自變量,以28 d 存活情況為因變量,行多因素二分類logistic回歸分析,得出結(jié)果為入院APACHE Ⅱ評(píng)分、糖尿病史、合并膿毒癥及腸外營(yíng)養(yǎng)治療是影響MDRAB感染預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響MDRAB感染28 d 預(yù)后的logistic回歸分析

3 討論

AB屬于革蘭陰性桿菌,是引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染的常見(jiàn)機(jī)會(huì)致病菌之一,耐藥性強(qiáng)[5]。有藥敏研究結(jié)果顯示[6]MDRAB只對(duì)舒巴坦制劑、米諾環(huán)素、多黏菌素 B等敏感性高,對(duì)其他抗菌藥物普遍耐藥。AB的耐藥機(jī)制復(fù)雜,主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、外膜蛋白的改變、外排泵機(jī)制、產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶、青霉素結(jié)合蛋白的改變及與質(zhì)粒結(jié)合獲得新的耐藥途徑等多種因素有關(guān)[7]。AB因?yàn)槿菀讓?duì)藥物產(chǎn)生耐藥性而出名,其對(duì)免疫力低下的人群和危重癥患者的威脅較大,可引起其呼吸系統(tǒng)感染和菌血癥[8]。MDRAB感染,不僅使患者病情加重,不容易治愈,而且還增加了患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。重癥腦血管病患者大多伴有腦組織的大面積損傷,患者的免疫力及抗病能力下降,且合并意識(shí)障礙,咽部肌肉的正常功能消失,導(dǎo)致其無(wú)法正常吞咽,咳嗽、咳痰無(wú)力,且昏迷者大多氣管插管開放氣道,甚至有些患者還需氣管切開,由于上述癥狀,患者住院時(shí)間更長(zhǎng),感染易感性增加[9]。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情危重,且患者不同程度均存在意識(shí)障礙,嗆咳反射弱,容易繼發(fā)肺部感染,有創(chuàng)操作較多,MDRAB更容易引起院內(nèi)感染,而且病死率高。

有研究已經(jīng)提示,ICU患者醫(yī)院感染的影響因素有高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間延長(zhǎng)及介入診療、抗菌藥物種類等多種因素[10]。本研究結(jié)果中,入院APACHE Ⅱ評(píng)分是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,APACHE Ⅱ評(píng)分是國(guó)內(nèi)外危重癥患者反應(yīng)危重癥程度應(yīng)用最廣泛的評(píng)分系統(tǒng),能較客觀地反映患者急性生理和慢性健康狀況,分值與患者的病情成正比。本研究顯示這可能與患者的病情重,免疫力低下,容易繼發(fā)感染相關(guān)。近年來(lái)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[11],入院后感染前曾使用碳青霉烯類藥物、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)≥7 d、高APACHE Ⅱ評(píng)分是老年患者M(jìn)DRAB感染者影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其研究結(jié)果與本研究相似。還有一篇相似的研究也發(fā)現(xiàn)[12],APACHE Ⅱ評(píng)分≥22分、急診入科、使用碳青霉烯類藥物是NCU患者M(jìn)DRAB定植或感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病史也是本研究發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,可能與患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),容易誘發(fā)細(xì)菌感染,加重病情相關(guān),因此對(duì)于重癥患者應(yīng)該控制好血糖,避免繼發(fā)MDRAB感染。近期的一篇研究發(fā)現(xiàn)[13],抗生素使用種類、留置尿管、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、糖尿病是老年患者出現(xiàn)MDRAB肺部感染的危險(xiǎn)因素,其研究結(jié)果中有糖尿病和本研究類似。

本研究發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)治療也是一種易感因素,可能與患者禁食后需要靜脈置管,長(zhǎng)期腸道無(wú)食物刺激,導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙,MDRAB更容易侵入機(jī)體導(dǎo)致感染相關(guān);國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Meta分析研究也報(bào)道,胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療是耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。膿毒癥也是本研究發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,本研究發(fā)現(xiàn)可能與患者感染重,重者合并血流感染,病情危重,免疫力低下,且往往離不開眾多的臨床檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)、高級(jí)抗生素的使用、呼吸機(jī)治療和血液凈化治療等臨床診治手段有關(guān),患者病情愈重,需實(shí)施的有創(chuàng)治療手段就愈多,各種屏障開放,進(jìn)而導(dǎo)致MDRAB感染。梁亮等[15]的一項(xiàng)研究認(rèn)為,膿毒癥休克、慢性腎臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病、使用皮質(zhì)激素、聯(lián)合用抗真菌藥物是影響AB血流感染預(yù)后的獨(dú)立因素,進(jìn)一步證實(shí)了膿毒癥為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。