張含 王垚 張新寧 李亞楠 周瑩 陳志剛

路易體癡呆(Dementia with Lewy bodies,DLB)是一種神經(jīng)變性性癡呆,其病理特征為路易體(Lewy bodies,LB)和α突觸核蛋白聚集和沉積[1]。本病是繼阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)之后第二大常見的認(rèn)知障礙疾病[2]。DLB多在老年發(fā)病,起病隱匿,臨床主要表現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺及帕金森綜合征[3]。DLB雖然發(fā)病率較高,但相對(duì)于AD等疾病來(lái)講,仍缺乏應(yīng)有的重視,且本病預(yù)后較差,對(duì)日常生活影響較大,目前仍缺乏有效的治療手段。

DLB屬于中醫(yī)腦系疾病中“癡呆”的范疇,目前臨床關(guān)于DLB的中醫(yī)藥研究尚不多,現(xiàn)代醫(yī)家多以五臟為中心,從五臟神等角度討論其病機(jī)及證治。如王晶等[4]認(rèn)為DLB以腎虛為本,肝肺虧虛、魂魄不寧為主要病機(jī),提出補(bǔ)腎填精、滋水涵木、肝肺同補(bǔ),安魂定魄的治療思路。張禹等[5]認(rèn)為本病主要在于腎精不足、髓海失充,同時(shí)存在肝腎陰虛、肺腎虧虛及肝郁脾虛,以補(bǔ)腎填髓治呆,疏肝健脾、滋水涵木止顫,安魂定魄止幻為法治療本病。

在中醫(yī)學(xué)理論體系中,腦的功能隸屬于臟腑學(xué)說(shuō),對(duì)各種腦病的認(rèn)識(shí)是散在于臟腑辨證中的,對(duì)腦病的治療也多法“腦病當(dāng)從五臟論治”,腦作為奇恒之腑的獨(dú)立性沒有得到凸顯。隨著目前對(duì)腦的認(rèn)識(shí)深入,許多醫(yī)家也在反思腦與五臟的關(guān)系,一些醫(yī)家推崇“腦髓為臟”的觀點(diǎn)。本課題組認(rèn)為腦作為奇恒之腑,與五臟之間存在并列或包含的關(guān)系,腦系疾病存在髓、神、氣的改變,在此基礎(chǔ)上,以腦髓—腦神—腦氣為核心的病機(jī)體系指導(dǎo)著腦系疾病的治療,取得了較好的結(jié)果[6-7]。腦減髓消、神機(jī)失用、腦氣紊亂與DLB的發(fā)生密切相關(guān),在治療上以補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)神復(fù)意、調(diào)補(bǔ)腦氣為基本治法,在此基礎(chǔ)上遣方用藥,能夠在一定程度上減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展。

1 腦髓—腦神—腦氣一體論:腦之髓、神、氣三者的相關(guān)性及相互影響

腦為髓海,腦髓是腦的物質(zhì)基礎(chǔ),稟受于先天之精,賴后天之精不斷充養(yǎng)。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載:“腦為髓海,乃聚髓處……實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成?！蹦X髓是元神化生之本源,為腦神的居所,髓海充盈,腦得其養(yǎng),元神得以正常生化,生命活動(dòng)得以正常開展?！侗静菥V目》言“腦為元神之府”。元者,本始之意,稟受父母先天之精化育,故為元神,乃生命之樞機(jī)。元神寄于腦,發(fā)露于外表現(xiàn)為神機(jī),神機(jī)為元神之使,統(tǒng)領(lǐng)、主宰著人的各種生命活動(dòng)。腦髓為體,神為用,腦實(shí)則神全,兩者相輔相成,相互影響。《醫(yī)林改錯(cuò)》提及:“腦氣虛,腦縮小,腦氣與耳竅之氣不接,故耳虛聾?！蓖K腑之氣一樣,腦中亦有氣,故有“腦散細(xì)微動(dòng)覺之氣”之說(shuō)。腦氣由腦髓化生,同時(shí)也賴臟腑精氣上承清竅以充養(yǎng)。腦氣是溝通腦髓、腦神的樞紐,能夠攜精微之氣運(yùn)行全身,最后回歸于腦,可充腦髓,養(yǎng)腦神。王永炎院士提出腦氣絡(luò)的概念,是腦氣運(yùn)行、神機(jī)傳導(dǎo)的通道[8]。

具體而言,腦髓是腦的物質(zhì)基礎(chǔ),腦神是大腦內(nèi)各種精神活動(dòng)的集合,腦氣是腦的功能基礎(chǔ)。腦氣作為一種精微物質(zhì),其盈虧及布散對(duì)大腦的功能活動(dòng)具有重要意義。王清任認(rèn)為腦氣充足,且正常循于腦髓之中,為大腦主司各種生命活動(dòng)的關(guān)鍵,否則“腦髓中一時(shí)無(wú)氣,不但無(wú)靈機(jī),必死一時(shí)”。人的生命活動(dòng)需要?dú)獾膮⑴c,正常的大腦活動(dòng)也需要有腦氣的推動(dòng)和促進(jìn),腦氣不足或紊亂,生化無(wú)力,生血養(yǎng)精充髓之力弱,則髓愈虛;其次不能激發(fā)腦神,神無(wú)用則無(wú)以主宰各種生命活動(dòng)。髓海滿盈,腦氣得以正常循行輸布,發(fā)揮其調(diào)控作用。若腦髓虧虛或壅阻,導(dǎo)致腦氣不足或紊亂,有礙于大腦功能活動(dòng)。腦主神明功能的正常也得益于髓海的充盈,即所謂腦實(shí)則神全。腎精足,髓腦充,腦神健全,則可統(tǒng)心神而御五神,并通過(guò)元神統(tǒng)意志,以主持情感思維、產(chǎn)生智慧。而腦神也可以通過(guò)調(diào)控腦髓起到聯(lián)絡(luò)四肢關(guān)節(jié)的作用,協(xié)調(diào)肌肉骨節(jié)產(chǎn)生各種運(yùn)動(dòng)。腦神功能障礙,不能支配腦髓可出現(xiàn)肢體功能障礙,舉止失常等癥狀?！对?dú)庹摗费浴澳X實(shí)則神全,神全則氣全,氣全則形全”,言簡(jiǎn)意賅地指出腦之髓、神、氣三者的相關(guān)性及相互影響。

2 從腦髓—腦神—腦氣角度理解DLB的病機(jī)

DLB好發(fā)于70歲以上老年人,年老、先天稟賦不足是本病的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)學(xué)入門》言:“人至中年,腎氣自衰?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》提到“年高無(wú)記性者,腦髓漸空”,腎虛髓空,腦神失養(yǎng)而作呆癡。由此可見,腎虛髓空為本病的始發(fā)因素。經(jīng)言“邪之所湊,其氣必虛”,在臟腑功能衰退,腦髓漸空的基礎(chǔ)上,日久因虛而積,痰瘀等有形實(shí)邪內(nèi)生。痰瘀留滯日久,可釀生濁毒。痰瘀濁毒常盤踞于虛損之處,敗壞腦髓,擾及神明致神識(shí)波動(dòng),出現(xiàn)波動(dòng)性認(rèn)知障礙。不僅如此,《景岳全書》曰“凡虛損之由……或先傷其氣,氣傷必及于精,或先傷其精,精傷必及于氣”,腦減髓消,神機(jī)失用,必定會(huì)造成腦氣功能異常,加之痰瘀毒內(nèi)生,阻礙腦氣流通,導(dǎo)致腦氣紊亂可見DLB諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀?？偟膩?lái)說(shuō),腦減髓消、腦神失用、腦氣紊亂為DLB的病機(jī)關(guān)鍵。

2.1 腦減髓消為本病的發(fā)病基礎(chǔ)

DLB病位在腦,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腎藏精,為封藏之本,主骨、生髓、通腦”之說(shuō)。腎、骨、髓、腦之間密切相關(guān)。腦髓作為腦中的物質(zhì)基礎(chǔ),對(duì)于大腦各種功能的發(fā)揮具有保障作用。腎精為腦髓之本源,腎精充沛,生髓之力旺盛,髓海有余則精力充沛,運(yùn)動(dòng)自如。先天稟賦不足、年老體衰均可導(dǎo)致腎虛,加之后天失養(yǎng),精微之氣不得上充腦髓,皆會(huì)造成髓海虧虛。髓海虧虛,虛則邪害,易致痰瘀濁毒侵?jǐn)_為患,痰濁瘀血阻滯腦髓,一則腦髓不得充養(yǎng)清竅,進(jìn)一步加重髓減腦消,形成惡性循環(huán)。二則髓不充骨則筋骨失養(yǎng),可見肢體羸弱無(wú)力等癥?！鹅`樞·海論》在論及髓海有余不足之證時(shí)也已詳述腦髓的充足與否對(duì)人的精力、體力以及肢體運(yùn)動(dòng)的影響?！夺t(yī)學(xué)原始》云:“腦顱居百體之首……以攝百肢,為運(yùn)動(dòng)知覺之德?！蹦X髓對(duì)四肢關(guān)節(jié)有更加精細(xì)的調(diào)控作用,能夠調(diào)攝全身運(yùn)動(dòng),保持運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和完整性。

DLB患者常有錐體外系功能異常的表現(xiàn),主要為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增強(qiáng)以及步態(tài)障礙等帕金森綜合征的表現(xiàn),與大腦黑質(zhì)細(xì)胞變性引起多巴胺能投射纖維減少有關(guān)[9]。中醫(yī)認(rèn)為腎虛腦減髓消,髓不充骨,筋骨失養(yǎng),會(huì)出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、僵硬等癥狀。另一方面,腦髓作為腦的物質(zhì)基礎(chǔ),其盈虧對(duì)于腦功能具有重要作用,腦減髓消,則不能調(diào)攝肢節(jié)運(yùn)動(dòng),可見運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡問題及跌倒等,恰如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言:“人之腦髓空者……知覺運(yùn)動(dòng)俱廢?！盌LB患者存在大腦黑質(zhì)細(xì)胞變性,這與中醫(yī)的髓減、髓消具有相似之處,腎虛髓空往往是本病的始發(fā)因素,并貫穿于疾病始終,而髓損常常是加重因素,二者常虛實(shí)夾雜。因此,在治療時(shí)也當(dāng)把握好這一病機(jī)關(guān)鍵。

2.2 神機(jī)失用是疾病的核心表現(xiàn)

汪昂指出“人之記性,皆在腦中”,說(shuō)明人各種認(rèn)知活動(dòng)的發(fā)生在腦,受元神的調(diào)控。癡呆是DLB的必要特征,大多數(shù)患者通常在55歲以后就出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降,其受損領(lǐng)域主要集中在執(zhí)行力和視空間能力[10]。人至老年,腎精漸趨消耗虧損,髓海漸空,腦神失于滋養(yǎng),神機(jī)失用,而使智能、思維活動(dòng)等能力減退,是認(rèn)知障礙的重要原因。此外,認(rèn)知障礙的波動(dòng)性是本病的重要診斷依據(jù),也是區(qū)分DLB與AD的典型臨床表現(xiàn),患者認(rèn)知功能時(shí)好時(shí)壞,常表現(xiàn)為注意力多變、語(yǔ)無(wú)倫次、呆滯等,現(xiàn)代研究認(rèn)為是由LB沉積于膽堿能通路所引起[11],LB具有細(xì)胞毒性,可損傷神經(jīng)元細(xì)胞、造成膠質(zhì)細(xì)胞凋亡、β-淀粉樣蛋白表達(dá)上調(diào)、加速老年斑形成等一系列聯(lián)級(jí)反應(yīng)[12]。中醫(yī)將這些神經(jīng)毒性物質(zhì)看作是一種特殊的“毒邪”,它們的產(chǎn)生與聚集可以認(rèn)為是內(nèi)生毒邪的物質(zhì)基礎(chǔ),邪毒蘊(yùn)結(jié),一方面加重髓損,造成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)元蛋白質(zhì)的合成障礙,使神經(jīng)元失去營(yíng)養(yǎng)支持[13];另外一方面,痰瘀濁毒竄擾腦神,正邪交爭(zhēng),造成神識(shí)波動(dòng),不能主司意識(shí)、思維等認(rèn)知活動(dòng),故見波動(dòng)性認(rèn)知障礙。

此外,快速眼動(dòng)睡眠行為障礙是DLB又一常見癥狀,發(fā)病通常早于癡呆、幻視和帕金森綜合征多年,患者在睡眠中拳打腳踢、大喊大叫。張景岳在《景岳全書》中指出:“寐本乎陰、神其主也,神安則寐,神不安則不寐?！比梭w入睡后,精氣神皆內(nèi)守,氣血和調(diào)。快速眼動(dòng)睡眠行為障礙是寐中神亂的表現(xiàn),其核心病機(jī)在于腦神被擾。夜寐不佳,神無(wú)所歸,則腦氣不能充養(yǎng),更易見白日嗜睡、精神差、乏力等諸多表現(xiàn)。腦為元神之府,元者,初也、始也、根也,可統(tǒng)心神而御五神,元神不復(fù),統(tǒng)御失司,心神失常,可出現(xiàn)精神、情志活動(dòng)的異常,DLB患者常出現(xiàn)精神不振、情感淡漠、甚至焦慮抑郁等表現(xiàn),乃元神不復(fù),心神紊亂,神機(jī)失用所致。

2.3 腦氣紊亂則發(fā)為DLB諸癥

同臟腑之氣一樣,腦中亦有氣,腦的正常功能活動(dòng)需要腦氣的推動(dòng),其損傷程度的不同也造成了DLB患者臨床癥狀的多變。腦氣內(nèi)通官竅,口之能言、鼻之能嗅、耳之能聽、目之能視,皆賴其統(tǒng)攝。腦氣充足,則視明耳聰嗅靈。腦氣虧虛或紊亂,不能布散于頭面諸竅,會(huì)出現(xiàn)官竅“知覺”異常。視幻覺在DLB中很常見,多達(dá)80%的患者出現(xiàn),通常表現(xiàn)為對(duì)人或動(dòng)物的錯(cuò)誤認(rèn)知[14]。腦氣紊亂,不能統(tǒng)攝諸竅,官竅不利,會(huì)造成各種感知異常和錯(cuò)亂?；颊叱；糜X和錯(cuò)覺同時(shí)存在,甚至在認(rèn)知癥狀前出現(xiàn)嗅覺的減退或缺失[15]。

此外,DLB患者常有便秘、尿失禁、直立性頭暈、勃起功能障礙等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀,與腦氣不足有密切關(guān)系。腦氣與肺、脾、腎氣尤為相關(guān),三者上溢清竅合為腦氣,腦氣不足與脾腎關(guān)系最為密切。腎開竅于前后二陰,腎氣虛開合失司,患者可出現(xiàn)便秘、排便無(wú)力;腎陽(yáng)虛氣化失調(diào),見小便清長(zhǎng);固攝失司,則見小便頻急,甚者尿失禁。《靈樞·口問》曰“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?。腦氣虛,故常因體位變化誘發(fā)頭暈,甚者陰陽(yáng)之氣不相順接而出現(xiàn)暈厥。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出男子七八,女子七七之時(shí)皆天癸竭,DLB患者多在此年齡段發(fā)病,大多患者有性行為功能障礙,且常常是首發(fā)癥狀[16]。對(duì)于DLB患者而言,非運(yùn)動(dòng)癥狀往往是首發(fā)表現(xiàn),但在此之前,大多數(shù)患者已經(jīng)出現(xiàn)了大腦物質(zhì)基礎(chǔ)的損傷,即中醫(yī)所講腦髓的損傷。

3 基于腦髓—腦神—腦氣論治DLB

在本病的治療上,基于DLB中髓減髓消,腦氣紊亂,腦神機(jī)失用的病機(jī)特點(diǎn),在治療上主要以補(bǔ)腎填精益髓、調(diào)補(bǔ)腦氣、養(yǎng)神復(fù)意為基本治法,但還需區(qū)分“不榮”“失養(yǎng)”與“被阻”“被擾”之差。由于本病預(yù)后極差,隨著疾病逐漸進(jìn)展,正虛積損,毒邪深伏,形神衰憊。因積邪難以速去,故治療上總以扶助正氣為主,瀉實(shí)去積為輔,同時(shí)注意痰、瘀、毒等邪氣的兼加及有無(wú)。把握好本虛標(biāo)實(shí),孰輕孰重,在此基礎(chǔ)上遣方用藥,能夠在一定程度上減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展。

3.1 以補(bǔ)腎填精,生髓充腦為主

DLB多在老年期發(fā)病,腎精虧虛、腦髓不充是本病的始發(fā)因素,并且貫穿于疾病的始終。腦髓不充,腦神失養(yǎng),不能外馭認(rèn)知活動(dòng),故見癡呆、精神、思維方面的異常。髓不充骨,肢體失用,可見運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出DLB患者錐體外系癥狀出現(xiàn)相對(duì)較早,且與癡呆的嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。充分體現(xiàn)了腦髓作為物質(zhì)基礎(chǔ)影響人的認(rèn)知和形體,因此治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎填精、生髓充腦為主。臨床上多用地黃飲子合還少丹加減,以熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、楮實(shí)子、沙苑子、龜板、鹿角等補(bǔ)腎填精益髓,使髓海充盈,腦實(shí)則神全。有研究指出,中藥“補(bǔ)腎填髓”能夠改善神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝及利用,刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成,抑制和減少神經(jīng)毒素的生成,進(jìn)而減少神經(jīng)元死亡[18]。腦髓空虛,空則神浮,虛則邪害,則痰瘀毒邪易擾,加重髓損神傷,會(huì)引起神識(shí)波動(dòng),故治療時(shí),應(yīng)當(dāng)注意痰瘀毒邪的兼加及有無(wú),佐以化痰祛瘀、祛毒通絡(luò)之法。

3.2 調(diào)補(bǔ)腦氣,改善DLB諸多癥狀

腦氣與肺、脾、腎氣尤為相關(guān),三者上溢清竅合為腦氣,腦氣不足的同時(shí)往往存在肺、脾、腎氣的損傷。上氣不足,腦氣虛,故見直立性頭暈;腦氣紊亂,不能統(tǒng)攝諸竅,官竅不靈,可見視幻覺、嗅覺減退、便秘、尿失禁等。針對(duì)DLB患者腦氣不足,當(dāng)重視補(bǔ)元?dú)庖砸婺X氣,尊《醫(yī)林改錯(cuò)》之旨,常用黃芪、人參、甘草等甘溫之品補(bǔ)益脾腎元?dú)?腦氣足,則能發(fā)揮滋養(yǎng)和推動(dòng)氣血流動(dòng)的功能。其中尤以黃芪補(bǔ)氣之力宏大,其性升上行,最宜補(bǔ)益腦氣。同時(shí),針對(duì)具體癥狀,如尿失禁者,加鎖陽(yáng)、金櫻子;便干、便秘重用肉蓯蓉,或佐麻子仁。腦氣不足,難以抵御和清除毒邪,易使邪氣伏匿其中,阻滯腦髓,加重腦氣功能紊亂。故治療時(shí),一方面重視補(bǔ)元?dú)庖砸婺X氣,此外,對(duì)于痰蒙神竅者,加天麻、石菖蒲;因于風(fēng)邪擾竅者,加炒蒺藜、僵蠶;瘀阻腦竅者,加三七、赤芍。

3.3 祥察痰瘀毒之輕重,扶正祛邪以復(fù)元神之用

隨著疾病進(jìn)展,髓空髓消,腦氣不足,元神失用,則邪氣易擾。腦為清竅之府,邪不可受,毒邪竄擾,進(jìn)一步加重髓損神傷,元神先衰后竭,最終形成形神相離。故當(dāng)祛邪與安神兼顧,使邪去則神安。《石室秘錄》云“痰勢(shì)最盛,呆氣最深”,痰氣留滯于腦,蒙蔽神竅者,常用石菖蒲、遠(yuǎn)志等化痰醒神益智,且現(xiàn)代研究顯示此二藥合用具有增強(qiáng)記憶力、保護(hù)神經(jīng)元的作用[19]。“瘀血令人善忘”,瘀阻腦絡(luò),元神失司者,酌加丹參、三七、赤芍等活血通絡(luò),使氣血調(diào)暢,則神有所養(yǎng)。若痰瘀深伏,蘊(yùn)毒化火者,加黃連、梔子、郁金、白花蛇舌草等以瀉火解毒。此外,尚需兼顧本病正虛積損的病機(jī)特點(diǎn),病至后期,正氣虧虛,邪氣鴟張,正愈虛則邪愈盛。且久病重病之人,其本身氣血較弱,無(wú)力承受攻邪藥之峻猛,此時(shí)宜補(bǔ)益之劑扶助正氣,以保護(hù)氣血的正?；瓦\(yùn)行,使神有所歸。治療上可加人參、靈芝等扶正補(bǔ)氣。靈芝,甘平,具有補(bǔ)氣安神健腦之效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),靈芝多糖能阻斷β淀粉樣蛋白誘導(dǎo)的海馬神經(jīng)元凋亡,具有神經(jīng)保護(hù)作用[20]。人參乃補(bǔ)氣之圣藥,可大補(bǔ)元?dú)狻采褚嬷?能夠改善學(xué)習(xí)記憶障礙,在血管性癡呆中發(fā)揮顯著作用[21]。此外,對(duì)于出現(xiàn)RBD等寐中神亂的表現(xiàn),可酌加遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、炒棗仁等安神之品。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,75歲,因“發(fā)作性認(rèn)知障礙伴視幻覺1年”于2017年8月21日就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)認(rèn)知障礙,主要為定向力下降,認(rèn)人困難,癥狀為發(fā)作性,伴視幻覺。后逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩,行走困難,小碎步。輾轉(zhuǎn)多地診治,查PET-CT顯示:雙側(cè)枕、顳葉皮質(zhì)放射性滯留,考慮PIB陽(yáng)性,結(jié)合DAT檢查,考慮DLB可能性大。就診時(shí)癥見:神清,精神差,表情淡漠,定向力、計(jì)算力差,反應(yīng)遲鈍、失認(rèn),視幻覺,具有波動(dòng)性特點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)、頭暈,伴煩躁、焦慮抑郁,舌胖大略黯,苔黃膩,脈沉弦。查體:小碎步、拖曳步態(tài),四肢肌張力增高,輪替試驗(yàn)差。反應(yīng)慢,失定向,失計(jì)算,記憶力減退。深淺感覺未見明顯異常,病理征陰性。結(jié)合其癥狀體征及檢查,診斷:路易體癡呆。中醫(yī)診斷:癡呆(腎虛髓虧,毒損腦絡(luò))。治以益髓養(yǎng)神,調(diào)補(bǔ)腦氣,兼以化濁解毒。處方:肉蓯蓉25 g、巴戟天10 g、山茱萸15 g、何首烏15 g、靈芝12 g、白蒺藜12 g、天麻15 g、石菖蒲30 g、葛根15 g、半夏12 g、竹茹6 g、沙苑子12 g、楮實(shí)子15 g、預(yù)知子12 g、黃連12 g、梔子9 g、三七12 g、青風(fēng)藤15 g、青礞石20 g、茯神30 g、磁石15 g。予中藥顆粒14劑,1劑/天,水沖服。

二診:2017年9月26日,患者運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體僵硬較前好轉(zhuǎn),可在攙扶下上樓梯。仍有認(rèn)知障礙、煩躁、頭暈。前方去巴戟天、沙苑子、半夏,加用郁金15 g、遠(yuǎn)志12 g、珍珠粉20 g、僵蠶10 g。予中藥顆粒劑28劑,1劑/天,沖服。

按 本患者年過(guò)七旬,腎精虛損,腦髓失充,神機(jī)失用,故見認(rèn)知損害,加之邪氣侵?jǐn)_,髓損神傷,故見癥狀波動(dòng)。髓海不足,不能充骨,見運(yùn)動(dòng)遲緩,走路不穩(wěn),小碎步等運(yùn)動(dòng)障礙。臟腑衰退,腦氣不足,故見頭暈、精神差,表情淡漠,腦氣虛不能外馭官竅,故有視幻覺的表現(xiàn)。腦神失司,心神不安,則見眠差、焦慮抑郁。本患者病位在腦,存在腦髓、腦氣不足,腦神失養(yǎng),同時(shí)兼有毒邪侵?jǐn)_為標(biāo)。治療當(dāng)益腦髓,補(bǔ)腦氣,養(yǎng)腦神為主,兼以化痰祛毒。方中肉蓯蓉、巴戟天、溫陽(yáng)補(bǔ)腎健腦;何首烏、楮實(shí)子、沙苑子、山茱萸等滋陰填髓;茯神、靈芝可補(bǔ)心氣、安心神以助眠。以上藥物乃針對(duì)腎虛髓減,腦神失養(yǎng)的核心病機(jī),對(duì)于痰瘀毒邪損髓傷神、擾亂腦氣者,因于痰,加石菖蒲、半夏、竹茹;化熱者,以黃連、梔子、預(yù)知子清熱瀉火解毒;瘀血阻絡(luò)者,以三七活血通絡(luò)。2診時(shí)患者運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體僵硬感較前緩解,系腦髓得以充養(yǎng)之故,然患者仍有煩躁、頭暈癥狀,考慮邪氣未盡,有化火之勢(shì),且有腦氣、腦神被擾之象,故去性溫之品,加郁金增強(qiáng)清降之效;珍珠粉、僵蠶以安神定驚;遠(yuǎn)志與石菖蒲相伍,增強(qiáng)其化痰醒腦開竅之功。本病正虛邪實(shí),積邪難除,虛損難復(fù),當(dāng)堅(jiān)持服藥,調(diào)攝身心,方可見效。