朱成云 梁燕紅 覃秋海 梁昌才 秦一鵬 劉說祥 蔡琳瑩

廣西貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 537100

剖宮產(chǎn)是全世界最常見的住院外科手術(shù)[1],且隨著我國(guó)鼓勵(lì)生育和三孩政策實(shí)施,剖宮產(chǎn)手術(shù)量會(huì)隨之增加。但剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛、術(shù)后康復(fù)及產(chǎn)后泌乳,都是值得麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛是引起產(chǎn)后并發(fā)癥的重要原因之一,不僅影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù),還影響其心理健康及新生兒的照料。隨著加速康復(fù)和多模式鎮(zhèn)痛的理念推進(jìn),聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方式在臨床上廣泛應(yīng)用。腰方肌阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是一種新的軀干阻滯技術(shù),能同時(shí)阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛[2],具有阻滯平面高、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[3],在臨床上多用于腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。關(guān)于腰方肌阻滯的研究報(bào)道也有不少,但其研究多集中于VAS的評(píng)分和阻滯平面的范圍,對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響研究較少。而本研究主要觀察腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛模式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛、泌乳和康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2022年1—10月在我行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦120例,年齡20～38歲,體重50～82kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有慢性疼痛病史;(2)對(duì)本研究藥物過敏者;(3)有精神性疾病;(4)有心、肺、肝、腎功能不全或糖尿病;(5)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌;(6)穿刺部位感染;(7)凝血功能障礙。所有產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為Q組和A組,每組60例,兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦及家屬都簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦于手術(shù)前30min抽血檢測(cè)1次血清泌乳素(PRL),進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2) 等,并同時(shí)給予面罩吸氧(氧流量5L/min),然后開通靜脈,輸注復(fù)方氯化鈉500ml。然后囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,行腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,選擇L2～3間隙穿刺,穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%的羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥,批號(hào)220104CA,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137,10ml∶100mg)10～12mg,注藥時(shí)間15～20s,后遂向硬膜外腔頭端置管4cm并固定導(dǎo)管,囑產(chǎn)婦平臥,根據(jù)麻醉平面視情況追加利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司,批號(hào)20220603,國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839,5ml∶100mg)0～6ml,控制麻醉平面在T4～T6以下。術(shù)中視血壓和心率情況調(diào)節(jié)輸液的速度,若出現(xiàn)低血壓,予左側(cè)臥位10°～15°處理或給予麻黃堿(東北制藥,批號(hào)210901,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412,1ml∶30mg)6～15mg 靜脈注射,若產(chǎn)婦出現(xiàn)心率慢于55次/min,側(cè)給予阿托品0.5mg 靜脈注射對(duì)癥處理。術(shù)畢兩組產(chǎn)婦均予微量泵行 PCIA ,鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè),批號(hào)SZ211112,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653,10ml∶50μg) 100μg+胃復(fù)安(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020322,批號(hào)2109161,1ml∶10mg)20mg+生理鹽水100ml,背景輸注量2ml/h,單次按壓0.5ml,鎖定時(shí)間15min。Q組于麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)內(nèi)行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯,產(chǎn)婦側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾。選擇后、外入路,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入腰方肌?；爻闊o(wú)血后每側(cè)注射0.5%羅哌卡因20ml,用同樣的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)腰方肌阻滯,本研究的腰方肌阻滯操作均由同一個(gè)資深的麻醉醫(yī)師完成。腰方肌阻滯完成后在PACU觀察1h,產(chǎn)婦生命征平穩(wěn)無(wú)特殊,遂送回病房觀察術(shù)后疼痛情況,泌乳情況和康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:觀察并記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量。(2)術(shù)后疼痛情況:觀察并記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24、48h靜息時(shí)及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分(總分為0～10分,0分為完全無(wú)痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛[4])。(3)泌乳情況的觀察:使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定術(shù)前30min及術(shù)后24、48h泌乳素(PRL)的水平并記錄泌乳始動(dòng)時(shí)間(胎兒胎盤娩出到乳汁首次自乳房溢出的時(shí)間)。(4)術(shù)后的康復(fù)情況觀察:記錄術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 Q組手術(shù)時(shí)間(38.5±6.6)min,A組手術(shù)時(shí)間(40.2±5.8)min,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.499,P=0.137>0.05);Q組術(shù)中出血量(283±37)ml,A組術(shù)中出血量(276±40)ml,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.995,P=0.322>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息時(shí)及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS的評(píng)分均是先上升后下降,但Q組的術(shù)后VAS比較平穩(wěn),A組術(shù)后VAS的評(píng)分波動(dòng)較大,且Q組術(shù)后4、8、12、24、48h靜息時(shí)及活動(dòng)時(shí)VAS的評(píng)分均低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組泌乳情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前30min的PRL水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);但Q組術(shù)后24、48h的PRL水平要高于同期的A組,且Q組的泌乳始動(dòng)時(shí)間早于A組,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 兩組泌乳情況比較

2.4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 Q組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間均短于A組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)切口較大,術(shù)后急性疼痛明顯,通常達(dá)到中重度疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛包括腹壁切口導(dǎo)致的軀體痛、創(chuàng)傷后炎性物質(zhì)釋放導(dǎo)致的炎性痛以及妊娠分娩后子宮復(fù)舊性收縮引起的持續(xù)且強(qiáng)烈的宮縮痛[5]。現(xiàn)提倡多模式鎮(zhèn)痛理念,而神經(jīng)阻滯是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要組成方式。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)的肌肉,起自第12肋骨下緣和L1～L4橫突,止于髂嵴上緣,其前內(nèi)側(cè)有腰大肌,后方有豎脊肌[6]。腰方肌阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是軀干阻滯的一種類型,其概念源于2007年Blanco提出的后路“非突破感”的腹橫肌平面阻滯[7], 是在B超的引導(dǎo)下將局麻藥注射至腰方肌周圍,而阻滯麻醉相應(yīng)的外周神經(jīng)。較多學(xué)者[8-9]認(rèn)為是局麻藥物通過胸腰筋膜的擴(kuò)散并達(dá)到椎旁,從而阻滯相應(yīng)的外周軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)。

本文結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦術(shù)后的VAS評(píng)分先逐漸升高,而到術(shù)后24、48h時(shí)VAS的評(píng)分又稍微回落。在同一時(shí)間點(diǎn),因活動(dòng)時(shí)的疼痛程度明顯強(qiáng)于靜息時(shí),所以活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分要高于靜息時(shí)的VAS評(píng)分。兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)Q組術(shù)后VAS的評(píng)分比A組平穩(wěn),且Q組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于A組(P<0.05),這是因?yàn)镼組有腰方肌阻滯的麻醉作用,鎮(zhèn)痛更完善。0.5%羅哌卡因能可逆性地阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)麻醉外周神經(jīng),阻斷了皮膚切口及深部組織痛覺的傳導(dǎo)。何君會(huì)等[10]的研究0.33%羅哌卡QLB阻滯平面可達(dá)到T7～L1,但48h后平面消退。用于外周神經(jīng)阻滯的羅哌卡因適宜濃度為0.2%～0.5%,而本研究QLB阻滯是0.5% 羅哌卡因,麻醉作用時(shí)間較長(zhǎng),鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)48h。另有學(xué)者Blanco 等[11]的研究也證實(shí)QLB鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng),能降低術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分。

產(chǎn)后泌乳對(duì)新生兒的喂養(yǎng)尤為重要,而PRL水平和泌乳始動(dòng)時(shí)間是產(chǎn)后泌乳情況的重要參考指標(biāo)。本文結(jié)果顯示,Q組術(shù)后24、48h的PRL水平高于同時(shí)期的A組,且Q組泌乳始動(dòng)時(shí)間也明顯早于A組。雖然產(chǎn)后泌乳與很多因素有關(guān),如產(chǎn)婦的健康狀況、營(yíng)養(yǎng)情況、精神心理因素等,但產(chǎn)后疼痛是影響母乳喂養(yǎng)乳汁早期分泌的重要因素,因疼痛可致交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺增加,從而抑制血清PRL的分泌。而Q組鎮(zhèn)痛效果更完善,產(chǎn)婦舒適度提高,疼痛焦慮的心情減少,利于PRL的分泌,從而促進(jìn)產(chǎn)后泌乳。在袁珂等[12]的研究也同樣證實(shí)QLB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,可促進(jìn)PRL的合成與分泌,利于產(chǎn)后泌乳。也正因?yàn)檠郊∽铚?lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果完善,產(chǎn)婦舒適度的提高,從而促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)下床,進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),且腰方肌阻滯亦能阻滯交感神經(jīng),對(duì)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)有一定幫助。而交感神經(jīng)的阻滯亦能擴(kuò)張血管,增加切口的供血,有利于切口的愈合,從而均有利于術(shù)后康復(fù),所以Q組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間均優(yōu)于A組。

綜上所述,腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛模式是鎮(zhèn)痛效果更完善,且有利于產(chǎn)后泌乳和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的鎮(zhèn)痛模式,是值得推廣的多模式鎮(zhèn)痛方法。