靳無(wú)菲,閻兆君

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250013)

驚恐障礙(panic disorder,PD)是一種反復(fù)出現(xiàn)不可預(yù)期的驚恐發(fā)作的焦慮障礙,又稱急性焦慮發(fā)作。驚恐發(fā)作的臨床特點(diǎn)是反復(fù)突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的害怕、恐懼或不適,可有瀕死感或失控感,發(fā)作時(shí)伴有明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀,如心悸、呼吸困難、窒息感等。隨著我國(guó)社會(huì)心理和人口學(xué)因素發(fā)生的巨大變化,由此帶來(lái)的心理壓力、生活方式、家庭結(jié)構(gòu)的改變等因素導(dǎo)致PD的患病率呈上升趨勢(shì),據(jù)2019年發(fā)布的中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)PD的年患病率為0.3%,終生患病率為0.5%[1]。PD具有高致殘率,且由于PD發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)類似于急性哮喘、急性心絞痛等內(nèi)科疾病發(fā)作,極易誤診為心、腦血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病等,故造成醫(yī)療資源的大量消耗[2]。因此加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)PD的診斷與治療具有重要意義。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)與臨床研究,治療PD有效的藥物主要有選擇性五羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)如西酞普蘭、氟伏沙明等;三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)如丙咪嗪等;苯二氮?類藥物如阿普唑侖、地西泮等;單胺氧化酶抑制劑(MAOI)苯乙肼和可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMA)嗎氯貝胺等[3]。雖然藥物治療PD具有一定臨床療效且起效較快,但維持治療的時(shí)間需6～12個(gè)月,難治性驚恐障礙可能需要更長(zhǎng)時(shí)間,且藥物同時(shí)具有潛在的不良反應(yīng),如體重增加、乏力、嗜睡、記憶力減退、性功能減退、耐受性或藥物依賴等,所以患者因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而很難堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,由此更容易造成反復(fù)發(fā)作。而非藥物治療PD因其不良反應(yīng)小使得患者依從性更高,故非藥物療法治療PD成為近年來(lái)熱門(mén)的研究方向。目前非藥物療法應(yīng)用較多的主要為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法和中醫(yī)外治療法,現(xiàn)就PD非藥物療法的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法

1.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)被美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床指南推薦為治療PD的一線心理治療方法[4],是最有效的心理治療方法。CBT旨在通過(guò)改變對(duì)驚恐的災(zāi)難性思維和放棄回避行為來(lái)幫助患者減少恐懼。包括關(guān)于焦慮和驚恐的心理教育;識(shí)別和糾正關(guān)于焦慮和驚恐的不良想法;進(jìn)行緩慢的橫膈膜呼吸訓(xùn)練;并暴露于旨在模仿驚恐發(fā)作期間經(jīng)歷的身體感覺(jué)。每次課程之后都需完成家庭作業(yè)和閱讀。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn),CBT的療效可持續(xù)2年,并可有效預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)CBT因其方便、省時(shí)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)逐漸發(fā)展成為熱門(mén),在一項(xiàng)將網(wǎng)絡(luò)CBT與面對(duì)面CBT進(jìn)行比較的元分析中,Carlbring等[6]發(fā)現(xiàn)這兩種模式對(duì)驚恐癥狀的治療效果相當(dāng)。Stech等[7]的研究也證明了此點(diǎn),而且網(wǎng)絡(luò)CBT對(duì)于伴有廣場(chǎng)恐懼癥的PD患者可降低廣場(chǎng)恐懼癥的嚴(yán)重程度。高鳳潔等[8]共檢索了7 173篇文獻(xiàn),包含12 293例患者,發(fā)現(xiàn)CBT聯(lián)合藥物的療效優(yōu)于單一療法或安慰劑治療,耐受性和可接受性與其他療法比較無(wú)明顯差異,這與既往研究結(jié)果基本一致。古力巴克然木·阿布拉等[9]對(duì)于60例PD患者行CBT聯(lián)合帕羅西汀治療,12周后總有效率可達(dá)95%,明顯高于單純服用帕羅西汀的60例患者,而且證明了CBT聯(lián)合藥物治療驚恐障礙不僅可使藥物起效更迅速,顯著改善臨床癥狀,而且提高了患者服藥的依從性。

1.2心理動(dòng)力學(xué)療法 心理動(dòng)力學(xué)療法源于弗洛伊德學(xué)說(shuō),是以精神分析理論為導(dǎo)向的心理療法。心理動(dòng)力學(xué)療法通過(guò)使用自由聯(lián)想、解析夢(mèng)境、移情、處理阻抗等修通工作,把無(wú)意識(shí)的癥結(jié)引到意識(shí)層面,使來(lái)訪者領(lǐng)悟并貫通癥狀的真實(shí)含義,放棄不成熟的行為模式,改進(jìn)自身行為模式,從而消除癥狀[10]。以驚恐為中心的心理動(dòng)力學(xué)心理治療(PFPP) 是一種短期的、基于移情的心理動(dòng)力學(xué)治療,它避開(kāi)家庭作業(yè),專注于幫助患者發(fā)現(xiàn)恐慌癥狀的無(wú)意識(shí)意義,并解決導(dǎo)致恐慌的核心無(wú)意識(shí)沖突。Milrod等[11]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步證實(shí)了PFPP的臨床療效,相較于放松訓(xùn)練組,PFPP組患者的驚恐障礙嚴(yán)重程度量表(PDSS)顯示出PFPP在治療驚恐障礙的核心癥狀(驚恐發(fā)作、有限癥狀發(fā)作和身體焦慮狀態(tài))和恐懼回避方面的療效,同時(shí)PFPP也改善了PD患者的社會(huì)心理功能。Chambless等[12]發(fā)現(xiàn)首次驚恐發(fā)作時(shí)年齡較大的患者在PFPP治療中療效更好,甚至優(yōu)于CBT。然而現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)于以驚恐為中心的心理動(dòng)力學(xué)療法的實(shí)證研究數(shù)量較少、規(guī)模較小,基本處于空白狀態(tài),未來(lái)仍需從實(shí)踐的角度深入研究。

1.3森田療法 森田療法是一種基于東方哲學(xué)的系統(tǒng)心理療法,以“順應(yīng)自然”為核心治療原則,通過(guò)讓患者想象使自己驚恐、焦慮的情景來(lái)引起痛苦,接受并忍受痛苦繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作而不予理睬,引導(dǎo)患者將注意力集中到當(dāng)前的活動(dòng)中,培養(yǎng)患者的忍耐力,提高心理素質(zhì),使患者保持積極的生活態(tài)度,從而消除癥狀以達(dá)到治療目的。曲一凡[13]的研究表明,森田療法能改善患者的主觀不適感,提高對(duì)生活的滿意程度,并能提高患者用藥的依從性。佟靚等[14]通過(guò)臨床試驗(yàn)證明,在驚恐障礙患者的治療中加入森田療法,對(duì)患者焦慮情緒的改善療效明顯優(yōu)于單用藥物治療組。

1.4心理劇療法 心理劇是患者在其他成員幫助下通過(guò)戲劇的方式再現(xiàn)焦慮場(chǎng)景,通過(guò)參與演繹及觀看重新感受當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景,從而獲得正確的認(rèn)知,突破內(nèi)心障礙,找到更多走出困境的方法,重新思考人和事,改善與他人的關(guān)系,獲得自我價(jià)值感。國(guó)外多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了心理劇對(duì)于PD的積極療效,然而心理劇在中國(guó)的本土化研究較少。以中國(guó)樣本為研究對(duì)象的Meta分析發(fā)現(xiàn),心理劇可有效緩解患者的焦慮癥狀,而且古典心理劇優(yōu)于情景心理劇[15]。這些發(fā)現(xiàn)也佐證了心理劇在中國(guó)的發(fā)展是積極的。

1.5生物反饋療法 生物反饋是一種非侵入性生理心理治療技術(shù),利用生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和傳感器來(lái)捕捉患者異常的腦電、肌電信號(hào),加工處理為視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)信號(hào)再反饋給患者,使患者反復(fù)訓(xùn)練以增加大腦α波活動(dòng),從而深度放松其精神和軀體來(lái)改善驚恐和焦慮癥狀。但Saldanha等[16]指出,腦電生物反饋療法單獨(dú)治療焦慮障礙易在治療后6個(gè)月～1年復(fù)發(fā),只有聯(lián)合藥物治療療效才較穩(wěn)定。楊磊等[17]使用腦電生物反饋治療50例驚恐障礙患者,發(fā)現(xiàn)使用腦電生物反饋聯(lián)合帕羅西汀治療優(yōu)于單獨(dú)用藥,不僅能夠減少藥物起效時(shí)間,還能增強(qiáng)藥物療效,同時(shí)能夠減少苯二氮?類藥物的使用。

1.6重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通過(guò)重復(fù)對(duì)頭部右側(cè)DLPFC區(qū)施以高頻或左側(cè)DLPFC區(qū)施以低頻的磁刺激脈沖,在大腦中產(chǎn)生感應(yīng)電流,影響腦內(nèi)神經(jīng)電活動(dòng),從而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性,以此達(dá)到改善焦慮的目的?，F(xiàn)有研究表明,rTMS對(duì)PD有積極的治療作用,且在停藥后的一段時(shí)間里仍有效[18]。唐鍇等[19]通過(guò)研究rTMS聯(lián)合藥物對(duì)老年P(guān)D患者的影響發(fā)現(xiàn),rTMS不僅可提高藥物療效,且對(duì)老年患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有極大幫助。黃璐等[20]對(duì)38例PD患者使用rTMS聯(lián)合艾司西酞普蘭治療,結(jié)果rTMS使藥物起效更快,并且在治療8周后減少了藥物的用量,降低了不良反應(yīng)發(fā)生率,提高了治療的安全性。rTMS具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn),多數(shù)研究證明了其在PD治療中潛在的有益作用[21],但現(xiàn)階段的研究樣本量過(guò)少,未來(lái)還需高質(zhì)量、大樣本的臨床研究來(lái)證實(shí)rTMS的確切療效。

1.7運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是一種物理療法,它通過(guò)患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式,促使身體運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、神經(jīng)恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法具有急性抗焦慮的作用,可改善驚恐障礙患者的焦慮感[22],同時(shí)可改善認(rèn)知功能,并提高生活質(zhì)量[23]。有研究顯示,中度至劇烈運(yùn)動(dòng)改善焦慮、驚恐程度比輕度運(yùn)動(dòng)更顯著[24]。然而運(yùn)動(dòng)會(huì)使患者血壓升高、心率加快,可能出現(xiàn)胸悶、呼吸加快、出汗等讓患者誤以為驚恐發(fā)作的癥狀,因此患者會(huì)回避運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致依從性較低。肖晶晶[25]的臨床試驗(yàn)表明,運(yùn)動(dòng)療法治療PD有效,且在治療早期起效較藥物快,但療效不如藥物組,二者聯(lián)合治療降低HAMA評(píng)分,優(yōu)勢(shì)較單一療法明顯,所以運(yùn)動(dòng)療法作為輔助治療仍然是有益的。

2 中醫(yī)外治療法

2.1中醫(yī)心理療法 《素問(wèn)·湯液醪醴論》云“精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈”,說(shuō)明了精神心理因素與治療結(jié)果密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)心理療法提供了理論基礎(chǔ),記載了包括情志相勝法、暗示解惑法、說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法、移情易性法、順情從欲法、自我調(diào)節(jié)法等在內(nèi)的中醫(yī)心理療法,且沿用至今,對(duì)于由心理因素所致的PD患者不僅有效,甚至優(yōu)于藥物治療[26]。現(xiàn)臨床治療PD多將中醫(yī)心理療法與其他療法配合使用。張福堅(jiān)[27]的研究納入了包括PD在內(nèi)的神經(jīng)癥患者34例,在對(duì)照組(傳統(tǒng)的西藥治療)基礎(chǔ)上加用“思勝療法”“習(xí)見(jiàn)習(xí)聞療法”“祝由法”中醫(yī)心理療法,12周后總有效率達(dá)91.2%,療效優(yōu)于對(duì)照組82.4%,明顯改善了患者焦慮、恐懼癥狀。汪衛(wèi)東等[28]基于傳統(tǒng)中醫(yī)和心理學(xué)相關(guān)理論與方法,將現(xiàn)代心理學(xué)內(nèi)容與之融合,創(chuàng)具中國(guó)文化特色、符合中國(guó)人心理特點(diǎn)的低阻抗意念導(dǎo)入療法,在臨床中對(duì)于焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的治療取得了較好療效。

2.2針灸療法 針灸對(duì)于PD等情志病的治療獨(dú)具特色,凸顯了辨證論治、專病專穴,不僅要準(zhǔn)確辨證,還要合理選穴、手法得當(dāng),使形、氣、神同調(diào),從而達(dá)到形神一體、身心和諧。對(duì)于PD的治療,《針灸甲乙經(jīng)》中有云“心痛善悲、厥逆,懸心如饑之狀,心惶惶而驚,大陵及間使主之”,《千金要方》記載了通里和大橫對(duì)驚恐的治療作用。針灸治療PD,體現(xiàn)了情志病從心、腦、腎等論治的特點(diǎn),符文彬教授從“心、膽、腎”論治焦慮癥,認(rèn)為焦慮癥總屬五臟陰陽(yáng)失調(diào),其本在心氣血虧虛,與膽腑和腎臟密切相關(guān),臨床選取心經(jīng)或心包經(jīng)的特定穴,如內(nèi)關(guān)、神門(mén)、心俞等;膽經(jīng)的特定穴,如陽(yáng)陵泉、膽俞、足竅陰等;腎經(jīng)的特定穴,如腎俞、涌泉、太溪等,以養(yǎng)心安神、溫膽定志、補(bǔ)腎益精,通過(guò)準(zhǔn)確辨證選穴,收獲佳效[29]。盧小葉等[30]總結(jié)出臨床治療焦慮癥的經(jīng)絡(luò)多選取督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng),穴位以百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太沖、印堂、足三里、三陰交等為多用。劉金鵬等[31]對(duì)32例焦慮癥患者采用安神清腦針灸法(取內(nèi)關(guān)、神庭、百會(huì)、安眠、三陰交,同時(shí)加灸法,每2 d 1次,每次30 min)治療,1個(gè)療程(15 d)后總有效率為93.75%,顯著優(yōu)于藥物組(阿普唑侖+谷維素)的75.00%,且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。梁花花等[32]通過(guò)總結(jié)近十年國(guó)內(nèi)外針灸治療焦慮癥的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),相比于單純針刺法,針刺結(jié)合藥物、音樂(lè)、心理療法、耳穴壓豆、推拿等治療效果更佳,起效更快。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,針灸治療已不局限于傳統(tǒng)針?lè)?亦發(fā)展出電針、穴位刺激調(diào)控等新型穴位刺激方法。電針可準(zhǔn)確設(shè)定刺激參數(shù),對(duì)穴位進(jìn)行持續(xù)刺激,節(jié)省人力,程新慧等[33]通過(guò)總結(jié)近年電針治療焦慮障礙的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)其療效與服用抗焦慮藥物相當(dāng),而不良反應(yīng)發(fā)生率低于服藥。穴位刺激調(diào)控法是將穴位刺激與暴露療法相結(jié)合的新型治療技術(shù),其融合了中醫(yī)學(xué)中的從心論治情志病的理念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理治療的方法。劉蘭英等[34]使用穴位刺激調(diào)控法聯(lián)合艾司西酞普蘭治療PD,發(fā)現(xiàn)其不僅可提高艾司西酞普蘭的療效,還可明顯改善患者早期的軀體癥狀,長(zhǎng)期療效也較明顯。

2.3推拿療法 推拿療法依據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)、調(diào)神、氣機(jī)升降等多方面中醫(yī)理論,通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢情志來(lái)治療PD等情志疾病。腹部被稱為“第二大腦”,《厘正按摩要術(shù)》有云:“胸腹者,五臟六腑之官城,陰陽(yáng)氣血之發(fā)源”。腹部推拿治療以調(diào)神為本,通過(guò)旋轉(zhuǎn)推按等手法對(duì)臟腑和任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)及相關(guān)穴位進(jìn)行按摩刺激,調(diào)節(jié)“元神-五神-七情軸”[35],對(duì)大腦形成刺激,增加供血及供氧,促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù),使五臟調(diào)控的七情情志恢復(fù)正常功能,其在心身疾病的治療中療效可靠。同時(shí),推拿治療要在辨病辨證的基礎(chǔ)上選取經(jīng)絡(luò)穴位,再施以適當(dāng)手法才可使其療效盡顯。在推拿治療過(guò)程中,醫(yī)師和患者的直接接觸以及相互配合的關(guān)系模式為患者增加了信任感,使患者緊張、恐懼的狀態(tài)得以放松,有利于心身疾病的治療和恢復(fù)。何佩等[36]通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),從“腹背同調(diào)、心腦同治”角度出發(fā),總結(jié)出了臨床治療PD的取穴規(guī)律,取中脘、氣海、關(guān)元、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞可使腹背同調(diào),取百會(huì)、印堂、風(fēng)池、太陽(yáng)、四神聰、心俞、神門(mén)、內(nèi)關(guān)以達(dá)心腦同治,如此可調(diào)和陰陽(yáng),有效治療PD,緩解軀體癥狀。姜錚[37]以滋陰降火、和胃安神為治療原則,對(duì)100例焦慮癥患者在腹部(中脘、氣海、關(guān)元等)、背部(心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞等)、頭部(百會(huì)、太陽(yáng)、魚(yú)腰、頭維等)腧穴施以推、滾、揉、拿、點(diǎn)等手法,其中治愈40例,顯效35例,好轉(zhuǎn)15例,無(wú)效10例,總有效率達(dá)90%。

3 小 結(jié)

目前臨床對(duì)于PD的治療仍以藥物為主,而藥物治療存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高、易產(chǎn)生藥物依賴性等缺點(diǎn)而使患者依從性差,非藥物療法因其不良反應(yīng)少、安全有效越來(lái)越受患者青睞,也為不愿服藥或服藥困難患者提供了更多樣的選擇。非藥物療法主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理療法和物理療法,以及中醫(yī)特色外治法。認(rèn)知行為療法、心理動(dòng)力學(xué)療法在臨床中應(yīng)用普遍,認(rèn)知行為療法更是被推薦為治療PD的一線心理療法;森田療法“順其自然”的治療原則、心理劇戲劇化的表演形式在治療中都發(fā)揮著獨(dú)特的作用;生物反饋療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法為臨床多用且有效的物理治療方法,以無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛且不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)深得患者配合;運(yùn)動(dòng)療法作為一種輔助療法,其治療成本較低,多在與藥物或非藥物療法配合使用時(shí)提高療效。

中醫(yī)外治法需要根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)穴位等理論對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一辨證,為每位患者選取適合自己的心理療法、經(jīng)絡(luò)、穴位及施術(shù)手法,這也是中醫(yī)外治法的特色所在。隨著臨床研究及科研成果的增加,中醫(yī)特色外治法對(duì)于PD的治療效果得到了確切證明,因其療效與西藥相當(dāng),而不良反應(yīng)卻較少,中醫(yī)心理治療、針灸、推拿等中醫(yī)外治法越來(lái)越受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)師的重視,正逐步在臨床得到推廣。然而目前中醫(yī)外治法治療PD的臨床試驗(yàn)規(guī)模較小,樣本量較少,且缺乏治療準(zhǔn)則,未來(lái)仍需進(jìn)一步建立治療標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行大量多中心、多樣本量的臨床研究,為中醫(yī)特色外治法治療PD的有效性提供更多、更加充分的依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。