施敏 蔡迎峰 劉保新

（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 廣州510130）

隨著人們生活習(xí)慣的改變及社會(huì)人口老齡化的加劇， 腰椎間盤(pán)突出癥已經(jīng)成為常見(jiàn)的骨科疾病。相關(guān)研究顯示，腰椎間盤(pán)突出主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)發(fā)生退行性改變，加之外力因素，導(dǎo)致髓核突出壓迫相鄰部位脊神經(jīng)根[1]。 腰椎間盤(pán)突出癥患者會(huì)出現(xiàn)腰部酸痛，常伴下肢麻木或疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)大小便失禁，甚至癱瘓，嚴(yán)重影響了患者的生活、工作。 傳統(tǒng)外科手術(shù)治療存在較多不足之處，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口大、恢復(fù)困難等，現(xiàn)臨床上多采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，可減少手術(shù)治療對(duì)患者的傷害，術(shù)后恢復(fù)快，但是術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)腰腿酸痛等后遺癥[2]。 本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)配合“椎間盤(pán)方”治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了良好的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年7月收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者72例，根據(jù)治療方式的不同分為研究組與對(duì)照組各36例。研究組年齡48～78歲，平均年齡（63.71±5.89）歲；男17例，女19例。對(duì)照組年齡49～77歲，平均年齡（64.03±5.73）歲；男18例，女18例。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰間盤(pán)突出癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；6個(gè)月內(nèi)接受常規(guī)藥物治療失敗；患者與家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；依從性好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它嚴(yán)重腰部疾病的患者；妊娠或哺乳期患者；有嚴(yán)重精神類疾病，無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者；對(duì)研究藥物過(guò)敏的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。取側(cè)臥位，局部麻醉，C 臂X 光機(jī)輔助透視；根據(jù)患者的身高、目標(biāo)節(jié)段、椎間孔大小等情況確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針路線；標(biāo)記后正中線及髂嵴位置，目標(biāo)間隙水平旁開(kāi)10～14cm；使用18G 穿刺針從進(jìn)針點(diǎn)穿入經(jīng)椎間孔至椎間隙，必要時(shí)使用環(huán)鉆行關(guān)節(jié)突成形；穿刺針進(jìn)入椎間孔時(shí)理想位置應(yīng)該是在正位透視下針尖位于相鄰椎體椎弓根中心的連線， 側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體的后緣連線；碘海醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593）與亞甲藍(lán)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）混合注射液1～2ml（體積比為9:1）進(jìn)行對(duì)比顯影；穿刺針置入導(dǎo)絲擴(kuò)大通道至能放下7.5mm 的套管，使用夾鉗取出髓核； 椎間盤(pán)髓核摘除后轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管， 檢查是否有殘留碎片， 反復(fù)沖洗后徹底射頻止血；根據(jù)患者患側(cè)直腿抬高時(shí)坐骨神經(jīng)的牽拉情況，判斷是否結(jié)束手術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，并給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合“椎間盤(pán)方”內(nèi)服治療。 藥方組成：薏苡仁40g、山藥20g、杜仲15g、巴戟天15g、淫羊藿15g、桑枝15g、路路通15g、寬筋藤10g、蜈蚣3條、土鱉蟲(chóng)10g、威靈仙10g、獨(dú)活5g、熟附子10g、牡丹皮15g、地骨皮15g、兩面針10g、王不留行10g。 1劑/d，煎煮取藥汁300ml/劑，術(shù)后連續(xù)服用2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）評(píng)價(jià)兩組臨床療效。治愈，腰腿痛消失，直腿抬高角度超過(guò)70°；好轉(zhuǎn)，腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效，癥狀、體征無(wú)改善。（2）比較兩組治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA） 評(píng)分。 VAS， 分值范圍0～10分， 得分越高越疼痛程度越嚴(yán)重；ODI， 由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題分值范圍0～5分，記分方法是實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重；JOA，總分29分，得分越低功能障礙越嚴(yán)重。（3）兩組治療前后各臨床癥狀及體征積分[3]，包括直腿抬高試驗(yàn)、步行困難、腰部疼痛和腰椎活動(dòng)度，每項(xiàng)分值范圍0～6分，得分越高越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較 研究組治療后VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 VAS ODI JOA對(duì)照組研究組36363636治療前治療后治療前治療后6.28±2.394.01±1.056.40±2.382.31±0.84*50.23±10.2529.10±8.4249.89±10.2119.89±6.36*11.84±3.5118.17±5.4311.45±3.2123.78±5.21*

2.3 兩組臨床癥狀及體征積分比較 研究組治療后直腿抬高試驗(yàn)、步行困難、腰部疼痛、腰椎活動(dòng)度積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀及體征積分比較（分，±s）

表3 兩組臨床癥狀及體征積分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 直腿抬高試驗(yàn) 步行困難 腰部疼痛 腰椎活動(dòng)度對(duì)照組研究組36363636治療前治療后治療前治療后4.38±0.441.80±0.874.34±0.460.78±0.61*2.11±0.980.67±0.202.08±0.960.25±0.04*4.85±0.232.01±0.334.83±0.230.91±0.21*2.41±0.711.30±0.302.42±0.690.80±0.45*

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是我國(guó)骨科常見(jiàn)疾病，隨著人們生活習(xí)慣的改變，人口老齡化日益加劇，該病對(duì)人類健康的威脅程度不斷提升[4]。 腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病原因較為復(fù)雜，相關(guān)研究顯示主要與腰椎退行性病變，外界突然負(fù)重超額或長(zhǎng)期刺激、自身免疫系統(tǒng)功能紊亂、坐姿不當(dāng)、受寒受濕等有關(guān)，所以臨床上將發(fā)病機(jī)制分為化學(xué)性神經(jīng)根炎、機(jī)械壓迫與自身免疫三類。 臨床上患者常表現(xiàn)為腰腿疼痛、行走困難等特征，從致病機(jī)制進(jìn)行分析，患者出現(xiàn)疼痛等癥狀不僅是因?yàn)橥饨鐧C(jī)械壓力，還與各項(xiàng)身體機(jī)能有關(guān)，包括體內(nèi)循環(huán)功能、免疫系統(tǒng)功能等。 所以單純手術(shù)摘除突出的髓核解決不了全部問(wèn)題， 術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥。 采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)配合“椎間盤(pán)方”的治療方式，中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，手術(shù)切除腰椎間盤(pán)突出部位，直接減少對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓力，同時(shí)運(yùn)用中藥調(diào)理，減輕局部炎癥刺激，改善患者體內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，提高患者的免疫功能，防止疾病復(fù)發(fā),減少后遺癥。

從中醫(yī)的角度出發(fā)， 腰椎間盤(pán)突出癥主要是由于腰部損傷（腰部為人體負(fù)荷最重的部位，極易發(fā)生勞損）、腰部受邪（腰部受寒，經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，日久成淤）、肝腎虧損（肝腎同源，肝腎虧損筋骨失榮極易造成腰椎退化導(dǎo)致椎間盤(pán)突出）所致。腰椎間盤(pán)突出癥遷延難愈，乃因諸邪夾濕所致，濕邪停留腰府，流注關(guān)節(jié)，氣機(jī)不通，導(dǎo)致肢體痹痛?！秱摗吩疲骸吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。 ”《金匱要略》云：“治濕不利小便，非其治也。 ”“椎間盤(pán)方”是我科的經(jīng)驗(yàn)方，立方之本為張仲景的“利小便法”。研究表明，“利小便法” 在臨床上治療急性腰椎間盤(pán)突出癥具有良好療效[5]?！白甸g盤(pán)方”中重用薏苡仁、山藥，意在健脾利水、滲濕消腫；輔以杜仲、巴戟天、淫羊藿強(qiáng)腰補(bǔ)腎；桑枝、路路通、寬筋藤通經(jīng)活絡(luò)；蜈蚣、土鱉蟲(chóng)祛瘀止痛；威靈仙、獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痹痛；熟附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；牡丹皮、地骨皮、兩面針、王不留行涼血活血，與熟附子寒涼并用。 全方配伍共奏利水消腫、通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)腰之功。

本研究結(jié)果顯示， 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后直腿抬高試驗(yàn)、步行困難、腰部疼痛、腰椎活動(dòng)度積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)與“椎間盤(pán)方”聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有助于提高療效，加快患者康復(fù)速度。 綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)配合“椎間盤(pán)方”治療腰椎間盤(pán)突出癥具有顯著效果，值得臨床推廣。