毛和水 仇旭光

鋁水勺用于澆筑各種模具，一般呈自動化或半自動化運作，溫度一般在600 ～700 ℃。因操作不當(dāng)或設(shè)備故障導(dǎo)致卡壓發(fā)生燙傷。燙傷部位多見于背部、頸部，由于卡壓時間長，救治不及時，創(chuàng)面一般很深，救治較為困難。我院地處五金工業(yè)城市，模具工廠較多，鋁水勺燙傷時有發(fā)生。本文回顧性分析2015—2020 年收治的鋁水勺燙傷26 例病例資料，現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

26 例患者均為男性，年齡28 ～51 歲，均在工作中被鋁水勺燙傷。接觸時間30 s 至10 min，燒傷總面積4%～15%體表面積（TBSA），創(chuàng)面以Ⅲ～Ⅳ度為主。創(chuàng)面位于頭面頸部及背部13 例（50.0%），臀部5 例（19.2%），四肢4 例（15.4%），胸腹部3 例（11.5%），會陰部及陰莖1 例（3.8%）。入院時間為傷后1 h 至2 d。

1.2 治療方法

急診立即予生理鹽水、3%過氧化氫溶液清洗，聚維酮碘溶液沖洗，隨后予磺胺嘧啶銀乳膏換藥包扎，每兩日1 次。完善術(shù)前相關(guān)檢查，如對部分有頸部卡壓的患者，急診行頸部CT 檢查排除頸椎受損情況；燒傷面積≥15%適當(dāng)補液預(yù)防休克，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，予全身抗感染治療，或根據(jù)病房近期常見病菌行經(jīng)驗性抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來再行調(diào)整。第1 次手術(shù)通常于傷后3 ～6 d 進行，除3 例（11.5%）切痂后創(chuàng)面基底新鮮，在新鮮脂肪上行大張自體刃厚皮移植修復(fù)外，余23 例（88.5%）因創(chuàng)面基底有較多間生態(tài)組織或感染較重均分次手術(shù)，手術(shù)2 ～4 次，其中2 次9 例，3 次11 例，4 次3 例。切痂術(shù)后，創(chuàng)面通常采用異種脫細胞真皮基質(zhì)或負壓封閉引流臨時覆蓋，枕部、臀部、背部固定困難創(chuàng)面行負壓封閉引流（負壓值-60 ～-17 kPa），持續(xù)引流1 周；異種皮覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后2 ～3 d 換藥，注意創(chuàng)面滲出及皮下積液情況。根據(jù)創(chuàng)面基底情況延期行創(chuàng)面修復(fù)，其中行擴創(chuàng)+自體皮移植20 例（76.9%），功能部位行中厚皮移植；6 例（23.1%）創(chuàng)面面積較大、深且部分骨質(zhì)暴露、壞死，選擇皮瓣5 例、筋膜瓣1 例修復(fù)創(chuàng)面。供瓣區(qū)缺損小，直接拉攏縫合；若缺損大，則自體大腿刃厚皮移植修復(fù)。術(shù)后患者采用臥懸浮床、翻身床，以減少創(chuàng)面受壓，利于皮片存活。

1.3 轉(zhuǎn)歸

26 例患者經(jīng)換藥及手術(shù)治療后，皮片/皮瓣存活良好，創(chuàng)面均愈合佳。由于創(chuàng)面均為深度，瘢痕遺留明顯，其中6 例（23.1%）創(chuàng)面在關(guān)節(jié)部位對功能有一定影響，經(jīng)后期瘢痕康復(fù)及功能鍛煉有所改善。典型病例（見圖1）：患者，37 歲，因“鋁水勺燙傷全身多處，伴疼痛4 h”于2017 年4 月12 日收治入院。入院前4 h 患者在工作中不慎被鋁水勺頂住后枕部，右頸部、肩背部均接觸機器，受壓時間約6 min，傷后創(chuàng)面未處理立即來我科?；颊呒韧w健。查體：神志清，精神軟；體溫36.9 ℃，脈搏84 次/min，呼吸20 次/min，血壓159/108 mm Hg。左面部、頭枕部、頸項部、左側(cè)肩背部等處燒傷創(chuàng)面，局部焦痂，后枕部局部皮膚及肌肉軟組織缺損5 cm，邊緣焦痂，中心基底可及顱骨，總面接約5%TBSA。入院后完善相關(guān)檢查，于4 月17 日在全身麻醉下行“切痂術(shù)+創(chuàng)面負壓封閉引流”，5 月4 日行“植皮術(shù)+負壓封閉引流”修復(fù)肩背部創(chuàng)面，5 月15 日行“鼓式取皮術(shù)+植皮術(shù)”修復(fù)面部創(chuàng)面，6 月2 日在全身麻醉下行“頭部擴創(chuàng)術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+自體皮片移植術(shù)”修復(fù)枕部創(chuàng)面。

2 體會

鋁水勺燙傷創(chuàng)面主要分布于頭頸（項）、背部，與工人操作體位相關(guān)，多見于青壯年，常于剛?cè)胄胁痪玫墓と嘶蚱谧鳂I(yè)時發(fā)生。由于在熱力燒傷時伴有卡壓撕裂等損傷，致傷原因較復(fù)雜，且致傷物溫度高、壓力大，盡管燒傷面積不大，但由于卡壓致使接觸時間長，導(dǎo)致創(chuàng)面深，多累及肌肉或骨等深部組織。

筆者認為，首次切痂手術(shù)需徹底清除壞死組織，對于骨組織暴露可選用局部筋膜瓣或肌皮瓣行創(chuàng)面修復(fù)，縮短病程，有利于患者遠期外觀及功能的恢復(fù)。頸部、背部肌肉等軟組織豐富，出血多，術(shù)中止血須徹底，術(shù)后需注意敷料滲出情況。切痂后創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面基底及患者經(jīng)濟承受能力等情況，一般采取負壓封閉引流，部分選擇異種脫細胞真皮基質(zhì)移植臨時覆蓋。負壓封閉引流能防止細菌入侵，有效引流創(chuàng)面滲出，減輕組織水腫，改善局部血運，促進血管新生及肉芽生長，減少創(chuàng)面疼痛，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于燒創(chuàng)傷創(chuàng)面，安全可靠[1]。異種脫細胞真皮基質(zhì)來源廣泛、價格低廉，儲存、消毒方便，且保濕、吸濕性能良好，與創(chuàng)面組織粘連輕，具有移植抑制細菌生長等優(yōu)點[2]，但需注意創(chuàng)面滲出及皮下積液情況，及時換藥。相比這兩種臨時覆蓋方式，筆者認為去除異種皮后，創(chuàng)面可見黏稠分泌物，而負壓封閉引流創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，創(chuàng)面清潔，有利于提高后期植皮的成活率。創(chuàng)面修復(fù)根據(jù)受傷部位采用不同的皮片或皮瓣修復(fù)方式，面頸部對人體外形影響較明顯，應(yīng)盡可能多保留正常脂肪軟組織，通常移植大張自體中厚皮易成活，且成活后外形飽滿、質(zhì)地好，沒有必要去除所有脂肪層后在深筋膜上植皮。創(chuàng)面擴創(chuàng)至脂肪層不新鮮時，可保留間生態(tài)組織先行負壓封閉引流l 周再延期植皮，成活率高。背部等非關(guān)節(jié)活動處部位，可行刃厚皮移植，以減少供皮區(qū)損害。此外，術(shù)后護理很重要，由于創(chuàng)面多位于軀體后側(cè)，術(shù)后患者需側(cè)臥或俯臥位，若患者配合困難，可考慮采用懸浮床或翻身床，以減少創(chuàng)面受壓，利于皮片存活。

術(shù)后患者皮片存活后應(yīng)早期及時行功能鍛煉，而我科有專業(yè)的康復(fù)治療師進行指導(dǎo)，能有效促進功能恢復(fù)；創(chuàng)面愈合后聯(lián)合各種抗瘢痕治療，防止瘢痕攣縮致使關(guān)節(jié)功能活動受限，對患者早日回歸社會及工作有積極的意義。