羅 素 林岱衡 黃 穎 郭潤(rùn)鎰 黃瑜鎣 譚清立

(廣東藥科大學(xué) 醫(yī)藥商學(xué)院,廣東 中山 528400)

近年來(lái),我國(guó)中青年的猝死率不斷攀升,尤其在高學(xué)歷人群以及精英骨干人才中更為突出。過(guò)度勞累是其重要誘因,缺乏體育運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致代謝綜合癥,從而過(guò)早誘發(fā)心腦血管疾病是引起猝死的深層次原因之一,促進(jìn)全民健身改善全民健康已刻不容緩。公共選擇理論主張公共決策和社會(huì)需求各自存在“偏好”,價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)并非總一致,決策者需要基于公共集體的意愿,藉由民主決策程序推出契合需求的公共產(chǎn)品[1]。2022年3月23日,中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于構(gòu)建更高水平的全民健身公共服務(wù)體系的意見(jiàn)》(中辦發(fā)〔2021〕61號(hào),后稱《意見(jiàn)》)。《意見(jiàn)》對(duì)我國(guó)構(gòu)建高質(zhì)量全民健身公共服務(wù)體系未來(lái)5年的發(fā)展規(guī)劃做了頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)部署,從完善體制機(jī)制、推動(dòng)城鄉(xiāng)區(qū)域均衡發(fā)展、打造綠色便捷新載體、構(gòu)建多元化賽事活動(dòng)體系、夯實(shí)群眾基礎(chǔ)、提高標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)化水平、營(yíng)造人人參與的社會(huì)氛圍以及保障措施等9個(gè)方面提出32項(xiàng)具體要求,為滿足以人民需求為導(dǎo)向的全民健身行業(yè)發(fā)展指明方向。目前,已有學(xué)者針對(duì)健身介入醫(yī)保進(jìn)行探索與研究,也有地方政府開(kāi)展過(guò)相應(yīng)的試行。在此大環(huán)境下,筆者認(rèn)為推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在普遍的“公共選擇問(wèn)題”,為保證公正性和有效性,既要尊重個(gè)體的意愿,更要考慮公共集體的利益。因此,從公共選擇理論的視角分析全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值與困境具有鮮明的現(xiàn)實(shí)意義、理論意義和創(chuàng)新價(jià)值。本文采用文獻(xiàn)分析法、對(duì)比分析法和資料分析法,探討在公共選擇理論下,全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值及困境,并提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

1 文獻(xiàn)綜述

從當(dāng)前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果來(lái)看,許多學(xué)者深入研究了“公共選擇理論”“公共選擇理論下的‘政府失靈’問(wèn)題”“健身納入醫(yī)保支付”等,但鮮有研究從公共選擇理論出發(fā),分析全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值與困境。本章節(jié)根據(jù)上述內(nèi)容,對(duì)公共選擇理論、健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究狀況進(jìn)行梳理。

1.1 公共選擇理論的研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)公共選擇理論的研究大多集中于政府規(guī)模、政府職能轉(zhuǎn)變、政府效率等與政府行為有關(guān)的方向。公共選擇理論的創(chuàng)始人詹姆斯·布坎南(James Mcgill Buchanan)認(rèn)為公共事務(wù)的決策應(yīng)由社會(huì)大眾作出選擇,而不是由政府代為執(zhí)行,且政府的活動(dòng)范圍應(yīng)該不斷縮小或受到限制[1]。Eorge A.Boyne建立了一個(gè)地方政府競(jìng)爭(zhēng)的公共選擇模型,以評(píng)估英國(guó)的地方政府制度是否與該模型相對(duì)應(yīng),從而對(duì)英國(guó)政府未來(lái)的公共物品供給提出相應(yīng)的建議[2]。Dennis C.Mueller基于公共選擇理論,對(duì)各國(guó)政府規(guī)模的相對(duì)差距以及造成政府規(guī)模差距的原因進(jìn)行研究[3]。Munawar Noor以公共選擇理論的視角,深入分析經(jīng)濟(jì)與政治之間的密切聯(lián)系[4]。

國(guó)內(nèi)對(duì)公共選擇理論的研究文獻(xiàn)在數(shù)量上和深度上相對(duì)國(guó)外比較有限。余燕和劉書明從個(gè)體利益出發(fā),以理性經(jīng)濟(jì)人假設(shè)為前提,研究政府失靈和政府干預(yù)的局限性,得出改革規(guī)則以改善政治,強(qiáng)化憲法約束以約制政策制定過(guò)程等建議[5];沈佳迪與楊曉雯根據(jù)《同意的計(jì)算:立憲民主的邏輯基礎(chǔ)》一書,提出公共選擇理論對(duì)我國(guó)未來(lái)在完善監(jiān)督機(jī)制、引入市場(chǎng)力量等方面改革的啟示[6];陳怡婷分析了公共選擇理論的方法論,并肯定了公共選擇理論對(duì)政府與市場(chǎng)的關(guān)系具有啟發(fā)作用,同時(shí)提出公共選擇理論存在的局限性[7]。

1.2 健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀

通過(guò)收集和整理相關(guān)文獻(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)健身介入醫(yī)保曾在不同城市運(yùn)作過(guò),不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究和設(shè)想。不可否認(rèn)的是,到目前為止,健身介入醫(yī)保只是地方政府的初步嘗試,缺乏具體的運(yùn)作方案和成熟的模式體系,相關(guān)研究主題止步于可行性、推廣路徑、合法性討論、經(jīng)營(yíng)管理模式構(gòu)建等。

李慧萌和汪波[8]通過(guò)大量走訪調(diào)查、分析收集到的數(shù)據(jù),以安徽省為例,研究了醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶支付體育健身消費(fèi)的可行性及意義。郭蘭和王鵬[9]在將健身納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的推廣研究中,通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn),立足中國(guó)國(guó)情,提出將健身納入醫(yī)保體系的推廣路徑。王強(qiáng)[10]立足于制度和法律法規(guī),分析了體育消費(fèi)介入醫(yī)保的法律約束、困境和創(chuàng)新路徑。趙彤[11]基于“體醫(yī)結(jié)合”的發(fā)展現(xiàn)狀,通過(guò)數(shù)理統(tǒng)計(jì)法、問(wèn)卷調(diào)查法等對(duì)蘇州市實(shí)行醫(yī)保卡支付體育消費(fèi)的實(shí)施情況進(jìn)行深入客觀的研究,以管理學(xué)和社會(huì)學(xué)的角度分析我國(guó)推行健身介入醫(yī)保的重要性和實(shí)行對(duì)策。紀(jì)成龍[12]通過(guò)收集整理健身介入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則,針對(duì)醫(yī)保個(gè)人帳戶支付健身消費(fèi)的實(shí)施現(xiàn)狀、問(wèn)題、理論依據(jù)、現(xiàn)實(shí)需求等方面提出優(yōu)化策略。

1.3 運(yùn)用公共選擇理論分析的可行性

判斷一個(gè)理論用于分析問(wèn)題的可行性,必須滿足的條件是能夠運(yùn)用該理論的理論范式分析這一問(wèn)題。公共選擇理論的研究對(duì)象是集體對(duì)公共物品作出選擇的過(guò)程,分析范式為“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)。因此,推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)同時(shí)滿足這一行為是政治決策,且推行主體——政府符合“經(jīng)濟(jì)人”的理論假設(shè)。

第一,全民使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行體育消費(fèi)具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)。理論上,當(dāng)一部分人群在定點(diǎn)場(chǎng)館消費(fèi)時(shí),與其他消費(fèi)者不構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,可以界定全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有公共物品的屬性。第二,推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要責(zé)任方為政府,政府應(yīng)代表人民做出決策,同時(shí)需要承擔(dān)國(guó)民體育鍛煉的支出,因此,可以視為政治決策過(guò)程。第三,我國(guó)中央以及地方政府進(jìn)行直接決策或提出、執(zhí)行決策的主體是政府官員,其對(duì)于決策的實(shí)施難以避免實(shí)質(zhì)性的引導(dǎo)作用,可以認(rèn)為“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)適用于全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值分析。

2 運(yùn)用公共選擇理論闡釋全民健身介入醫(yī)保的邏輯與社會(huì)功能

公共選擇理論把人類的經(jīng)濟(jì)行為和政治行為作為統(tǒng)一的研究對(duì)象,從實(shí)證分析的角度出發(fā),以經(jīng)濟(jì)人為基本假定和前提,運(yùn)用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本—效益分析方法,解釋個(gè)人偏好與政府公共選擇的關(guān)系,研究作為投票者的消費(fèi)者如何對(duì)公共產(chǎn)品的供給決策表達(dá)意愿。

從政府層面來(lái)看,公共選擇理論為政府介入經(jīng)濟(jì)行為提供了現(xiàn)代化的治理框架,通過(guò)成本—效益分析方法來(lái)衡量公共服務(wù)的供給水平,并進(jìn)行實(shí)證研究,其研究對(duì)象為消費(fèi)者對(duì)公共服務(wù)供給決策的評(píng)價(jià),從形式來(lái)說(shuō)其研究的是公共物品或服務(wù)對(duì)消費(fèi)者的可及性,從消費(fèi)者為視角,對(duì)政府的公共物品或服務(wù)的相關(guān)決策進(jìn)行評(píng)價(jià)。因而,從理論角度出發(fā),在宏觀上公共選擇理論以政府為主導(dǎo),微觀上以消費(fèi)者為主導(dǎo)。而就現(xiàn)實(shí)而言,從制度設(shè)計(jì)層面出發(fā),公共選擇理論則以成本—效益方法為主導(dǎo),通過(guò)量化指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)政府決策與消費(fèi)者意見(jiàn)的對(duì)接。

2.1 盤活社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)閑置資金

我國(guó)每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)存額呈現(xiàn)畸高,2018—2021年,累計(jì)結(jié)存占繳存數(shù)量的比例均在110%以上,保持遞增趨勢(shì),累計(jì)結(jié)存額逐年增長(zhǎng)且數(shù)額巨大。2020年累計(jì)結(jié)存額占繳存數(shù)量的比例最高,達(dá)到127.33%。盡管2018年是近四年累計(jì)結(jié)存額最低的一年,但累計(jì)結(jié)存額占繳存數(shù)量的比例仍高達(dá)110.16%。而2021年受到新冠疫情的沖擊,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存仍保持高速增長(zhǎng),同比增加15.13%,累計(jì)結(jié)存額超過(guò)3.5萬(wàn)億元,達(dá)到繳存數(shù)量的125.81%(表 1)。相關(guān)研究表明,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)閑置資金的最佳狀態(tài)是維持在20%左右[13]。若以此為標(biāo)準(zhǔn),多年以來(lái),我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)閑置資金量則具有過(guò)高的特征。

醫(yī)保閑置資金作為準(zhǔn)公共物品在全民健身國(guó)家戰(zhàn)略中發(fā)揮作用,是政府與市場(chǎng)相得益彰的結(jié)果。決定“使用多少”“配置多少”“如何盤活”醫(yī)保閑置基金必須經(jīng)過(guò)政府決策過(guò)程的公共選擇。在政府干預(yù)以維護(hù)全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的背后,沉淀醫(yī)?；鹂梢栽诤侠砗戏ǖ姆秶鷥?nèi)得到“升浮”,穩(wěn)定發(fā)揮其服務(wù)民眾、維持社會(huì)和諧發(fā)展等更加寬泛的社會(huì)價(jià)值,實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)意義上的社會(huì)福利最大化。市場(chǎng)機(jī)制的激勵(lì)作用可以彌補(bǔ)“政府失靈”,定點(diǎn)體育場(chǎng)館、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等相關(guān)行業(yè)在政府保障公平、行業(yè)間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)壓力之下,迫于爭(zhēng)奪市場(chǎng)領(lǐng)域中的一席之地,能夠?yàn)楣娞峁└哔|(zhì)量的服務(wù),提高醫(yī)保閑置資金的使用效率,進(jìn)而促進(jìn)全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

表1 2018-2021年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支使用情況(億元)

2.2 節(jié)約社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源

2016—2020年,我國(guó)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)持續(xù)增加,其中,每年每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的人員數(shù)相對(duì)于往年均有明顯增長(zhǎng)(表 2)。2017年,中國(guó)每千人口醫(yī)生數(shù)為2.0,與巴西、土耳其、新加坡、墨西哥、日本、韓國(guó)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快的國(guó)家相差不多。國(guó)際上,印度尼西亞、老撾、尼日利亞的每千人口醫(yī)生數(shù)最少,均為0.4,我國(guó)每千人口醫(yī)生數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)數(shù)值最小的三個(gè)國(guó)家,且大于中等收入國(guó)家每千人口醫(yī)生數(shù)的平均值0.6,與高收入國(guó)家每千人口醫(yī)生數(shù)的平均值相差1.1,差距較小。同年,中國(guó)每千人口病床數(shù)為4.2,已與高收入國(guó)家每千人口病床數(shù)的平均值齊平,超過(guò)了美國(guó)、英國(guó)、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家(表 3)。

以上數(shù)據(jù)表明,我國(guó)在衛(wèi)生技術(shù)人員配置和醫(yī)療服務(wù)方面的投入較大且不斷增加,以保障全民的健康需求。但因醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、工作強(qiáng)度大,付出和收益往往難以匹配等,目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源仍較為緊張,尤其是兒科、影像、精神科等特殊專業(yè)及服務(wù)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師資源更顯不足。當(dāng)前人口老齡化速度快,衍生的問(wèn)題與日俱增,尤為明顯的是隨著老年人口增多,社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置要求越來(lái)越高。總體上看,我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源尚處于緊缺狀態(tài),在人口老齡化進(jìn)入加速時(shí)代的影響下,更需要未雨綢繆。

醫(yī)療救助和體育鍛煉的最終目的都是增進(jìn)公共健康,但兩者促進(jìn)作用不同,前者體現(xiàn)在幫助患者恢復(fù)到患病前的健康水平或阻止疾病惡化,維持現(xiàn)有健康水準(zhǔn);后者發(fā)揮提高人的健康水平,降低患病概率的作用。推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),鼓勵(lì)全民加強(qiáng)體育健身,增加健康資本存量,減少就醫(yī)需要,可以節(jié)約大量的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源,是一種比“得病治病”更加經(jīng)濟(jì)的公共策略。社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源保持充足的供給,政府能夠?qū)ζ渥鞲雍侠淼姆峙?調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于大城市或大中型公立醫(yī)院的現(xiàn)象,為國(guó)民提供更高質(zhì)量的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源,定居中小型城市或農(nóng)村的老年人口可以均衡享受更好的就醫(yī)條件,人口老齡化下社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的“焦慮”能夠有所緩解,政府提高對(duì)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源這一公共物品的配置效率,能夠滿足彌補(bǔ)市場(chǎng)“失靈”、維護(hù)社會(huì)利益的公共需要。

表2 2016-2020年中國(guó)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)統(tǒng)計(jì)(單位:人)

表3 2017年國(guó)際每千人口醫(yī)生數(shù)和病床數(shù)統(tǒng)計(jì)(單位:人)

2.3 有效減少群眾的醫(yī)療支出

無(wú)論對(duì)健康人群還是亞健康人群來(lái)說(shuō),堅(jiān)持健身運(yùn)動(dòng)都是一種最積極、最有效的預(yù)防疾病方式,也是一種最便捷、最經(jīng)濟(jì)的手段。對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō),在專業(yè)指導(dǎo)下,進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)是一種對(duì)疾病治療有益的康復(fù)方式,不僅能夠加快疾病好轉(zhuǎn),還能有效減少醫(yī)療支出。政府推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),支持全民通過(guò)健身加強(qiáng)疾病預(yù)防、營(yíng)造運(yùn)動(dòng)健身風(fēng)氣、塑造全民健康生活方式,以此實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收是有跡可循的。

研究表明,南通市使用醫(yī)?？ㄖЦ督∩淼娜酥?超過(guò)80%醫(yī)療支出有所減少,大部分保持一定頻率使用醫(yī)保卡進(jìn)行健身的群眾用于門診支出的費(fèi)用減少了30%左右[14]。上海市沒(méi)有體育健身習(xí)慣的老年人年均醫(yī)療支出為1062元,通過(guò)體育健身后的老年人年均醫(yī)療支出為625元,相比前者,每年平均醫(yī)療支出有效減少437元[15]?？梢?jiàn),醫(yī)?；鹬С煮w育鍛煉對(duì)于群眾促進(jìn)健康,減少醫(yī)療支出具有良好的效果。日本社會(huì)保險(xiǎn)季報(bào)經(jīng)過(guò)調(diào)查研究,同樣發(fā)現(xiàn)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)民中,沒(méi)有體育鍛煉習(xí)慣的國(guó)民每年平均需要花費(fèi)55.6萬(wàn)日元在醫(yī)療支出上,而堅(jiān)持每天進(jìn)行60分鐘體育鍛煉的國(guó)民則年均醫(yī)療支出為44.3萬(wàn)日元[16],兩者年均醫(yī)療支出相差11.3萬(wàn)日元。與疾病治療相比,通過(guò)健身運(yùn)動(dòng)預(yù)防疾病,不僅可以達(dá)到解決健康問(wèn)題的根本目的,而且是更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的做法。

公共選擇理論認(rèn)為社會(huì)由經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)和政治市場(chǎng)組成,政治市場(chǎng)上的行為主體是社會(huì)大眾和政治家,政治市場(chǎng)上的需求者為社會(huì)大眾,而供給者則是政治家,這兩者之間的交易是通過(guò)民主的方式進(jìn)行的,交易對(duì)象是公共物品[17]。根據(jù)公共選擇理論的“經(jīng)濟(jì)人”范式,社會(huì)大眾與政治家都是理性、自利的“經(jīng)濟(jì)人”,當(dāng)理性的“經(jīng)濟(jì)人”在政治市場(chǎng)中與政府進(jìn)行公共物品交換時(shí),不僅會(huì)追求財(cái)力的增加、利益的實(shí)現(xiàn),更重要的是公共選擇中的凈收入“獲得感”。政府通過(guò)推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),促使群眾增加體育鍛煉,提高身體素質(zhì),可以實(shí)現(xiàn)全民預(yù)防疾病,增進(jìn)公共健康,最終減少醫(yī)療衛(wèi)生支出。群眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面減少支出等同于在公共選擇中獲得凈收入,人民的“獲得感”得到體現(xiàn),可以充分說(shuō)明其對(duì)公共決策的認(rèn)可度以及公共物品的供給質(zhì)量與效率水平之高。

2.4 促進(jìn)體育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展

各地試行醫(yī)保支付健身以來(lái),體育產(chǎn)業(yè)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。如2003年蘇州市試行全民健身介入醫(yī)保之始,定點(diǎn)健身場(chǎng)所僅有8所,2017年增至近100所。僅2015年,蘇州市約6萬(wàn)人辦理了醫(yī)保健身卡,而2017年辦卡人數(shù)已達(dá)到了30萬(wàn);2003-2015年醫(yī)保卡個(gè)人賬戶累計(jì)劃轉(zhuǎn)1132萬(wàn)元用于健身消費(fèi),2017年僅一年的消費(fèi)金額便超過(guò)了500萬(wàn)元[18]。隨著試行經(jīng)驗(yàn)增加,政策不斷優(yōu)化,每年申請(qǐng)辦卡人數(shù)和定點(diǎn)健身場(chǎng)所逐年遞增,為體育產(chǎn)業(yè)注入了活力。

根據(jù)國(guó)家體育總局發(fā)布的《2020年全國(guó)體育場(chǎng)地統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)》顯示,2020年,隨著全國(guó)建設(shè)各類體育場(chǎng)地達(dá)到371.34萬(wàn)個(gè),7歲及以上居民每周參加一次或一次以上的體育鍛煉人數(shù)比例提升到67.5%,相較于2014年增長(zhǎng)了18.5%。體育場(chǎng)地增加,能夠帶動(dòng)群眾參加體育鍛煉,廣泛參與全民健身介入醫(yī)保的公共選擇,使全民健身蔚然成風(fēng)。政府并非無(wú)所不能,公共選擇理論認(rèn)為政府干預(yù)公共決策具有局限性和缺陷。因此,政府應(yīng)盡可能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展,拓展在一些領(lǐng)域中的“觸角”,調(diào)整權(quán)力的使用范圍,以保持政府權(quán)力主導(dǎo)為前提,構(gòu)建市場(chǎng)與社會(huì)第三方共同參與公共決策。政府、市場(chǎng)與社會(huì)第三方結(jié)成公共選擇中的伙伴關(guān)系,是一種政府“舐?tīng)佟笔袌?chǎng)與社會(huì)第三方,而市場(chǎng)與社會(huì)第三方能夠“反哺”政府的有益合作。

政府“舐?tīng)佟斌w育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)體現(xiàn)在隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,國(guó)民消費(fèi)層次不斷提高,群眾日益增長(zhǎng)的健身需求能夠?yàn)轶w育產(chǎn)業(yè)進(jìn)行變革更新提供新動(dòng)力。其次,全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),會(huì)帶動(dòng)更多國(guó)民主動(dòng)到體育場(chǎng)所進(jìn)行體育鍛煉,在養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣的同時(shí),國(guó)民對(duì)體育器材、運(yùn)動(dòng)裝備、體育診療、健康飲食等健身方面的消費(fèi)需求會(huì)有所增加。使用醫(yī)保支付健身消費(fèi),能夠減輕人們體育消費(fèi)的負(fù)擔(dān),在指定場(chǎng)館、健身俱樂(lè)部等進(jìn)行體育鍛煉,享受低成本的專業(yè)健身指導(dǎo)和符合條件的健身器材,降低非專業(yè)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn),有利于保障群眾進(jìn)行體育鍛煉的安全性,提高群眾體育鍛煉的熱情,通過(guò)全民健身改善全民健康,達(dá)到延年益壽的效果,由此發(fā)揮體育產(chǎn)業(yè)及健康服務(wù)行業(yè)的社會(huì)價(jià)值。體育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展對(duì)政府的“反哺”作用體現(xiàn)在政府推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),體育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)可以發(fā)揮彌補(bǔ)“政府失靈”的作用。體育產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)為社會(huì)提供公共服務(wù),能夠增進(jìn)社會(huì)福祉,解決政府在公共物品供給方面存在的問(wèn)題和沖突。

3 公共選擇理論下全民健身介入醫(yī)保的價(jià)值實(shí)現(xiàn)困境

3.1 相關(guān)法律和制度不健全

基于公共選擇理論,Zhang et al[19]認(rèn)為立法者在對(duì)立法追求的利益遠(yuǎn)超過(guò)所需要付出的成本時(shí),個(gè)人才會(huì)尋求方法推動(dòng)立法。對(duì)于全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),許多持反對(duì)意見(jiàn)的學(xué)者提出醫(yī)?？ㄖЦ督∩硐M(fèi)在支付范圍、結(jié)算方式等方面存在合法性問(wèn)題的質(zhì)疑。按照我國(guó)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的要求,健身消費(fèi)與公共衛(wèi)生、疾病治療不存在直接關(guān)聯(lián),不在國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保支付范圍之內(nèi)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》有相似的規(guī)定,即醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜姆秶ǚ厢t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,只能用于治療和看病,體育健身雖有益于身體健康,但并不能列為醫(yī)療費(fèi)用。在公共選擇理論下,通過(guò)“一人一票”最終反映公眾意愿的公共決策只是一種美好的政治愿景,實(shí)際上,權(quán)力的分配和政策的形成是不同競(jìng)爭(zhēng)群體之間現(xiàn)實(shí)平衡后的結(jié)果。立法環(huán)境可以視作市場(chǎng)環(huán)境,全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)和配套制度是一種“非排他性”的公共物品,由于潛存于人性中的個(gè)人利益追求,一些利益集團(tuán)會(huì)通過(guò)拒絕通過(guò)立法,將決策權(quán)力嫁接到其他行政機(jī)構(gòu)以避免作出明確選擇。

3.2 有關(guān)部門缺乏主動(dòng)參與

2003—2017年,蘇州、南京、深圳、張家港、煙臺(tái)、泰安等多地相繼開(kāi)通“醫(yī)保健身一卡通”服務(wù)后,全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的舉措極大地釋放了居民的健身運(yùn)動(dòng)消費(fèi)熱情,得到了廣泛好評(píng),為體育產(chǎn)業(yè)、全民健身戰(zhàn)略、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。但相關(guān)政策的推行僅限于地方政府,主要由體育行政部門推動(dòng),地方衛(wèi)生部門對(duì)于健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性較低。正因相關(guān)部門在參與過(guò)程中的缺席,一定程度上限制了全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的探索步伐。公共選擇理論認(rèn)為與所推行政策有關(guān)的利益集團(tuán)成員受“搭便車”的激勵(lì),會(huì)對(duì)政策實(shí)施“綁架”,期望通過(guò)他人付出成本幫助整個(gè)利益集團(tuán)享受公共福利。因此,推行健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要完善和落實(shí)相關(guān)制度、細(xì)則,明確相關(guān)部門的職責(zé)。

3.3 預(yù)防疾病的重視程度較低

歐美許多發(fā)達(dá)國(guó)家已將公共衛(wèi)生從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到以群體和社會(huì)為基礎(chǔ)的環(huán)境和社會(huì)產(chǎn)業(yè),以維護(hù)健康,實(shí)施以預(yù)防為核心的醫(yī)療新模式[20]。而我國(guó)對(duì)治療疾病的重視程度遠(yuǎn)大于預(yù)防疾病,根據(jù)2020-2021年全國(guó)普通本科批招生計(jì)劃統(tǒng)計(jì)來(lái)看,我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的招生人數(shù)超過(guò)8萬(wàn)人,而公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)類專業(yè)的招生人數(shù)僅僅在1.1萬(wàn)人左右。在政治市場(chǎng)中,對(duì)疾病治療的投入由于潛在利益集團(tuán)在話語(yǔ)權(quán)博弈中存在較大的優(yōu)勢(shì),因而國(guó)家更偏重于對(duì)臨床醫(yī)學(xué)類人才的培養(yǎng)。

醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá),群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的信任感愈發(fā)增強(qiáng),容易忽視疾病的發(fā)生并非偶然,而是在遺傳基因、不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣中潛滋暗長(zhǎng)。2021年12月27日北京市體檢中心、市疾控中心等單位共同發(fā)布了《北京市2020年度體檢統(tǒng)計(jì)報(bào)告》,報(bào)告顯示2020年北京市全年開(kāi)展居民健康體檢353萬(wàn)余人次,當(dāng)年全市常住人口為2189萬(wàn)人,健康體檢人次占常住人口比例約16.13%。作為國(guó)家首都的北京,掌握著政治、文化、科技、對(duì)外交往等集群效應(yīng)的優(yōu)勢(shì),群眾對(duì)健康體檢的重視程度尚且如此之低,以小見(jiàn)大,總體上我國(guó)群眾對(duì)于預(yù)防疾病的重視程度仍然較低。

3.4 公共健身資源分布不均衡

根據(jù)多地政府推行健身介入醫(yī)保的試行經(jīng)驗(yàn),推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),政府作為公共服務(wù)型政府,秉承著為公眾負(fù)責(zé)的原則,必定會(huì)為承接體育消費(fèi)的主體機(jī)構(gòu)設(shè)定較高的“門檻”,能夠滿足資質(zhì)條件的體育場(chǎng)館、健身俱樂(lè)部等場(chǎng)所數(shù)量有限,無(wú)法有效應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下公眾日益增長(zhǎng)的多元化體育需求。近年來(lái),我國(guó)公共體育場(chǎng)館、人均體育場(chǎng)地面積雖持續(xù)增加,但仍存在體育場(chǎng)地供給不足、不合規(guī)、城鄉(xiāng)體育資源配置不均衡等問(wèn)題,如部分場(chǎng)館因資金和場(chǎng)地有限,開(kāi)展的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目單一,無(wú)法配備專業(yè)的健身指導(dǎo)教練等[21]。從公共選擇理論的角度看,政府在提供公共服務(wù)與公共物品的過(guò)程中,傾向于宣傳自身,與公眾的意愿和需求脫節(jié),從而導(dǎo)致浪費(fèi)了大量的可整合資源,不能充分實(shí)現(xiàn)政府干預(yù)的規(guī)模效益。地區(qū)間公共健身資源的分布不均衡,推行全民健身介入社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、多惠及的目的便存在較大難度。當(dāng)前,中小型城市及農(nóng)村的體育資源配置不足,許多群眾在體育鍛煉的過(guò)程中因缺乏專業(yè)指導(dǎo),結(jié)果往往是勞而無(wú)功。運(yùn)動(dòng)熱情不僅會(huì)受到打擊,長(zhǎng)期堅(jiān)持錯(cuò)誤的健身習(xí)慣,還會(huì)對(duì)身體健康造成危害,甚至?xí)又厣眢w原有的疾病。因此,推行全民健身介入醫(yī)保,公共健身資源的科學(xué)合理配置、政府引入市場(chǎng)資源等問(wèn)題亟待解決。

4 公共選擇理論下全民健身介入醫(yī)保突破困境的建議

4.1 建立相關(guān)法律法規(guī)和配套制度

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡管理辦法》規(guī)定,社會(huì)保障卡的“一卡多用,全國(guó)通用”的便捷化圍繞金融功能建設(shè),在核心功能、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、治理主體不變的基礎(chǔ)上,經(jīng)省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門許可和批準(zhǔn),可以開(kāi)展其他公共服務(wù)?？梢?jiàn),國(guó)家并非嚴(yán)令禁止全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),運(yùn)用發(fā)展的眼光看待這一政策的合法性更加適宜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍和服務(wù)內(nèi)容不是一成不變的,而是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療的改革、國(guó)民健康理念的轉(zhuǎn)變、國(guó)民大健康的需求、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用情況而不斷地修訂、更新。

改造社保法律關(guān)口是促進(jìn)全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措。公共選擇理論認(rèn)為,在合法范圍內(nèi)將公共資源轉(zhuǎn)化成社會(huì)收益——在假定社會(huì)總產(chǎn)量不變的情況下,社會(huì)成員尤其是公共決策中的利益集團(tuán)成員能得到更多的紅利,需要通過(guò)做大公共生產(chǎn)的“餡餅”來(lái)使社會(huì)成員獲益,弱化“搭便車”對(duì)利益集團(tuán)的激勵(lì)作用。建議全國(guó)人大基于公共集體需要,精準(zhǔn)修訂《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條例,優(yōu)化體育政策與社保法律銜接性與適配性,適度放寬對(duì)保險(xiǎn)金列支范圍的限制,社保項(xiàng)目建設(shè)不能僅郁于醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)而不向其余大健康產(chǎn)業(yè)拓展。并且發(fā)揮體育產(chǎn)業(yè)的粘合劑作用,借政策擴(kuò)寬醫(yī)保及惠民保籌資體系,為健身消費(fèi)納入基金給付范圍提供資金渠道。通過(guò)全民健身醫(yī)保消費(fèi)改革來(lái)參與國(guó)民健身實(shí)施情況評(píng)估,提供客觀現(xiàn)實(shí)的評(píng)價(jià)指標(biāo),同時(shí)出臺(tái)配套的定點(diǎn)場(chǎng)館準(zhǔn)入細(xì)則,保證服務(wù)供給的公平化與標(biāo)準(zhǔn)化。此外,建設(shè)規(guī)范化體醫(yī)融合項(xiàng)目給付制度,明確運(yùn)動(dòng)處方等適宜院外開(kāi)展的給付細(xì)則,搞好體育—醫(yī)療行業(yè)協(xié)同合作的外部機(jī)制建設(shè)。

4.2 發(fā)揮跨部門的協(xié)同監(jiān)管作用

要實(shí)現(xiàn)公共選擇理論下的以集體需求為主,當(dāng)以“整體政府”的理念,協(xié)同整合公共部門的功能和服務(wù)內(nèi)容,以滿足公共利益為本,合理設(shè)計(jì)有關(guān)部門進(jìn)行科學(xué)行政的績(jī)效評(píng)估體系和行政問(wèn)責(zé)體系。既要避免因縱向組織結(jié)構(gòu)劃分的權(quán)限過(guò)大,也要防止橫向劃分后的組織混亂。建立跨部門的交叉協(xié)作,在利益相關(guān)部門之間達(dá)成權(quán)力制衡,減少政府官僚和政府部門的自利性導(dǎo)致的協(xié)同效率低下,發(fā)揮對(duì)定點(diǎn)場(chǎng)館、醫(yī)保有關(guān)部門等運(yùn)營(yíng)和服務(wù)的監(jiān)督管理作用,如體育部門強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)場(chǎng)館準(zhǔn)入資質(zhì)、配套設(shè)施安全性等監(jiān)管,會(huì)同人社部門進(jìn)行評(píng)估與管理工作。參照浙江嘉興市“運(yùn)動(dòng)智慧家”的社區(qū)體育轉(zhuǎn)型模式,從社區(qū)基層治理出發(fā)推進(jìn)全民健身,通過(guò)政府落實(shí)投資、體育部門與衛(wèi)生部門共同建設(shè)組織協(xié)辦、基層社區(qū)參與治理的方式,實(shí)現(xiàn)了社區(qū)體育與家庭體育融合,充分拓寬了社區(qū)體育的價(jià)值功能[22],這類社區(qū)負(fù)責(zé)籌資籌建的全民健身基建可與上級(jí)云端系統(tǒng)接入,并且其審核驗(yàn)收效率較招標(biāo)制更快,利于快速投入使用,為體醫(yī)融合政策執(zhí)行過(guò)程中的政府、社會(huì)部門協(xié)同運(yùn)作與監(jiān)督管理提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。同時(shí),吸納第三方管理后,嘉興市“運(yùn)動(dòng)智慧家”自主升級(jí)和維護(hù)能力得到保障,成為該市“體醫(yī)融合+”服務(wù)的試點(diǎn)場(chǎng)所。

4.3 引導(dǎo)群眾參與全民健身介入醫(yī)保

政府在對(duì)公共物品的配置上負(fù)主導(dǎo)責(zé)任,推行全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是保障全民的健康,其最終目的是公益性的。作為公共服務(wù)型政府,應(yīng)積極倡導(dǎo)全民重視體育鍛煉,如通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒介加強(qiáng)全民健身介入醫(yī)保的宣傳,深化國(guó)民對(duì)體醫(yī)融合實(shí)踐的認(rèn)同感;以社區(qū)為落腳點(diǎn)采取專業(yè)人員開(kāi)展健康宣教的形式,于線上線下普及醫(yī)保用于全民健身的使用方法;有關(guān)部門統(tǒng)籌考慮公共選擇服務(wù)與公共物品,引入社會(huì)力量,通力合作,增加現(xiàn)代化體育基建方面的投入,及時(shí)排查、修繕居民生活區(qū)的體育設(shè)施,加強(qiáng)公共體育器材的維護(hù)和管理,夯實(shí)廣泛參與全民健身運(yùn)動(dòng)的群眾基礎(chǔ)。

政府供給應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)化為全民需求導(dǎo)向,加強(qiáng)引導(dǎo)群眾參與全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策制定、完善、實(shí)施過(guò)程的積極性和主動(dòng)性,減少公共選擇的“旁觀者”,提高公共決策的民主化和科學(xué)化,使公共決策始終保持在全民需求的軌道上。此外,建立健全民意表達(dá)機(jī)制、供給決策機(jī)制、需求偏好機(jī)制,暢通公共決策過(guò)程中的全民需求表達(dá)渠道,動(dòng)員社會(huì)中“沉默的大多數(shù)”人群參與公共選擇,統(tǒng)合全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)民主訴求,充分體現(xiàn)公共意愿,這是確保公共選擇有效的保證。

4.4 科學(xué)合理配置公共健身資源

目前我國(guó)在公共服務(wù)均等化建設(shè)方面已進(jìn)入了成熟期,推行全民健身介入醫(yī)保,政府應(yīng)注重建設(shè)公共服務(wù)均等化,科學(xué)合理地配置全民健身資源,打破地區(qū)間公共健身資源分布不均衡的狀態(tài),使每一位社會(huì)公眾公平享受全民健身資源。當(dāng)前全國(guó)體育專業(yè)畢業(yè)生供大于求,互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)達(dá),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)自身體育優(yōu)勢(shì),在健身運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域“深耕”的健身愛(ài)好者如雨后春筍。如嘉興市“運(yùn)動(dòng)智慧家”推廣過(guò)程中的人才匱乏窘?jīng)r,可將體育專業(yè)畢業(yè)生、退役運(yùn)動(dòng)員、健身知識(shí)儲(chǔ)備充足且具有專業(yè)指導(dǎo)資格的健身愛(ài)好者等人才引入體育行業(yè),能夠?yàn)樵鲈O(shè)定點(diǎn)場(chǎng)館提供人才支持,緩解體育資源不足的問(wèn)題。此外,當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)資源豐富,健康服務(wù)平臺(tái)眾多,也能夠較好地緩解全民健身資源不足的狀況,如通過(guò)手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)建立特定指導(dǎo)平臺(tái),可以為定點(diǎn)消費(fèi)人群建檔立卡,引導(dǎo)專家入駐,線上為健身者開(kāi)具專門的運(yùn)動(dòng)處方,提供專業(yè)的健身指導(dǎo)。如今,我國(guó)上海市、浙江省和湖南省已形成較為典型的體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,三大省市的健康促進(jìn)服務(wù)運(yùn)作模式的突出特色就是對(duì)智能化科技類互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的靈活運(yùn)用,深化醫(yī)保共濟(jì)性拓展和引導(dǎo)第三方市場(chǎng)融入體育事業(yè),可參考其應(yīng)用并結(jié)合實(shí)況進(jìn)行創(chuàng)新性改良與推廣,向全民化與適老化發(fā)展[23]。

5 結(jié)語(yǔ)

地方政府試行健身介入醫(yī)保的十余年間,許多城市探索出了因地制宜的發(fā)展方式,充分表明了全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)存在的合理性和可能性。政府作為公共利益的“代言人”,肩負(fù)著為社會(huì)大眾提供公共物品和公共服務(wù)、監(jiān)督和管理公共決策運(yùn)行的重任。全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與任何新事物一樣,從萌生到發(fā)展,再到成熟,需要發(fā)展的過(guò)程,不可能一蹴而就。探尋實(shí)現(xiàn)全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值實(shí)現(xiàn)道路,選擇更加民主化、科學(xué)化的推廣路徑將更有益于社會(huì)資源合理配置和社會(huì)福利的長(zhǎng)期增加。本文在現(xiàn)有健身介入醫(yī)保的研究成果和公共選擇理論的基礎(chǔ)上,分析了全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠激活沉淀的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)閑置資金、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源、減少群眾的醫(yī)療支出、促進(jìn)體育產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)行業(yè)的發(fā)展,對(duì)全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值內(nèi)容進(jìn)行公共選擇理論方面的解讀,深入分析公共選擇理論下全民健身介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值實(shí)現(xiàn)的困境,并嘗試提出突破困境的建議。