尹夢鑫，張舒婷，任偉超，王鐵軍，段春苗

目的 評估后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）的安全性和有效性。

方法 回顧性連續(xù)入組2020年9月—2023年3月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院接受急診EVT的發(fā)病72 h內(nèi)的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中住院患者。收集患者的人口學(xué)信息、既往史、基線血壓、TOAST分型、入院及術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病至治療時間及院內(nèi)治療信息等資料。療效結(jié)局包括術(shù)后mTICI分級（將2b/3級定義為血管再通）、術(shù)后24 h和出院時NIHSS評分及出院時mRS評分（0～3分定義為預(yù)后良好）。安全性結(jié)局采用發(fā)病36 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及住院期間死亡率。

結(jié)果 共納入26例接受急診EVT的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者（靜脈溶栓橋接EVT組7例，直接EVT組19例），其中男性16例（62%），女性10例（38%），年齡（64.2±11.1）歲。25例（96%）患者術(shù)后血管成功再通，術(shù)后24 h NIHSS評分為8.0（3.0～14.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組3.0（2.0～12.5）分；直接EVT組8.0（4.3～16.3）分]。共16例（62%）患者出院時獲得良好預(yù)后，3例（12%）患者發(fā)生死亡，所有患者均未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。

結(jié)論 EVT能夠有效實(shí)現(xiàn)后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中的血管再灌注，安全性良好。

后循環(huán)急性大血管閉塞相對少見，僅占所有缺血性卒中的1%[1]。但后循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中病情重、預(yù)后差，給個人、家庭以及社會帶來嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2022年之前，關(guān)于后循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）的臨床試驗(yàn)未得到陽性結(jié)果[2-3]，2022年連續(xù)發(fā)表的兩項隨機(jī)對照試驗(yàn)[中國急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)（basilar artery occlusion Chinese endovascular trial，BAOCHE）和血管內(nèi)治療急性基底動脈閉塞（endovascular treatment for acute basilar artery occlusion，ATTENTION）]證實(shí)EVT可改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者90 d功能預(yù)后[4-5]。本研究對后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者EVT的安全性和有效性進(jìn)行了一項單中心回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2020年9月—2023年3月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院接受急診EVT的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中的住院患者。本研究已通過北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查決定號No.20220615LLKYLX-1-21）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②發(fā)病72 h內(nèi)，入院診斷為急性缺血性卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，入院后經(jīng)CT或MRI等檢查證實(shí)診斷；③經(jīng)頭頸CTA/MRA檢查判斷為后循環(huán)大血管閉塞性卒中，并通過DSA證實(shí)；④急診進(jìn)行了靜脈溶栓橋接EVT或直接EVT；⑤發(fā)病前mRS評分＜3分；⑥簽署再灌注治療（包括靜脈溶栓和EVT）知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀性腦梗死；②伴有局灶或全腦癥狀的非腦血管病或腦血管病診斷不明確；③接受了靜脈溶栓和（或）EVT，但入院后證實(shí)為類卒中；④DSA證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞；⑤患惡性腫瘤、血液病或嚴(yán)重臟器功能損害或疾病。

1.2 資料收集 收集患者的基本資料，包括人口學(xué)信息（年齡、性別）、既往疾病史（包括高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、卒中）、吸煙史、發(fā)病時間（若發(fā)病時間不明確，記錄最后正常時間）、入院時血壓、發(fā)病前mRS評分、入院及術(shù)前NIHSS評分、TOAST分型等。記錄患者入院后治療相關(guān)信息，包括是否靜脈溶栓、EVT、血管閉塞位置、到院至溶栓時間（door-toneedle time，DNT）、發(fā)病至穿刺時間、穿刺至再通時間等。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者。發(fā)病4.5 h以內(nèi)，使用阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。發(fā)病4.5～6 h，給予尿激酶100萬～150萬單位，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。

1.3.2 血管內(nèi)治療 神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情決定EVT術(shù)式（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、支架成形及動脈內(nèi)使用替羅非班）。EVT術(shù)前常規(guī)給予患者右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。根據(jù)患者椎動脈走行，有針對性地選擇股動脈或病變血管對應(yīng)側(cè)的橈動脈穿刺入路。穿刺成功后置入6F鞘，然后經(jīng)鞘管送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入神經(jīng)導(dǎo)絲（0.014 in）（1 in=25.4 mm）、微導(dǎo)管組合，在神經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過閉塞段送至閉塞遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管造影顯示遠(yuǎn)端為真腔，沿微導(dǎo)管送入取栓支架至閉塞段，對位準(zhǔn)確后釋放支架，常規(guī)觀察5 min后進(jìn)行回拉取栓，如血栓一次未取出，可重復(fù)上述操作。對于考慮心源性栓塞的患者，可選取DA導(dǎo)管送至血管閉塞段，接觸血栓后進(jìn)行抽吸取栓，抽吸效果不佳時可結(jié)合上述支架取栓方法進(jìn)行支架取栓；若取栓術(shù)后靶血管有原位狹窄，血流再灌注不佳，可進(jìn)行球囊擴(kuò)張補(bǔ)救；擴(kuò)張后血管有彈性回縮或夾層，血流不能維持時，可進(jìn)行支架成形補(bǔ)救；若血管病變處有血栓形成，可局部動脈內(nèi)使用替羅非班。對于支架取栓后存在血管內(nèi)膜損傷的患者，以及球囊擴(kuò)張術(shù)后或支架成形術(shù)后的患者可給予替羅非班靜脈泵入[以0.1 μg/（kg·min）的速度維持滴注] 48～72 h，之后橋接雙聯(lián)抗血小板治療（首劑阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg，之后阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/日）。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后結(jié)局 使用mTICI來評估血管再通的結(jié)果，將2b/3級（表示＞50%遠(yuǎn)端缺血區(qū)域有血流灌注或遠(yuǎn)端缺血區(qū)域血流完全恢復(fù)灌注）定義為血管成功再通[7]。記錄術(shù)后24 h NIHSS評分。

1.4.2 出院結(jié)局 記錄出院時NIHSS評分。采用mRS評估出院時臨床轉(zhuǎn)歸。將mRS評分0～3分定義為預(yù)后良好。安全結(jié)局采用住院期間死亡率和36 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）發(fā)生率。依據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究標(biāo)準(zhǔn)[8]，將sICH定義為再灌注治療后36 h內(nèi)頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，且NIHSS評分增加≥4分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以表示，若為偏態(tài)分布以M（P25～P75）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 研究共納入26例后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者。其中男性16例（62%），女性10例（38%），年齡36～82歲，平均年齡為（64.2±11.1）歲。有17例（65%）患者入院時發(fā)病在6 h以內(nèi)，6例（23%）患者發(fā)病6～24 h，3例（12%）發(fā)病24～72 h。發(fā)病超過6 h的患者中5例為醒后卒中，4例為院內(nèi)癥狀加重。納入患者中合并高血壓病史的有18例（69%），合并心房顫動的有5例（19%），共15例（58%）患者有吸煙史。患者入院平均收縮壓（152±11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（87±11）mmHg。21例（81%）患者入院前mRS評分為0～1分，余5例（19%）患者入院前mRS評分為2分?；颊呷朐簳rNIHSS評分為15.5（5.3～23.3）分，術(shù)前NIHSS評分為21.0（15.0～26.0）分?；颊逿OAST分型情況為6例（23%）心源性栓塞，1例（4%）動脈夾層，以及19例（73%）大動脈粥樣硬化（表1）。

表1 患者基線信息Table 1 Characteristics of the patients at baseline

2.2 治療策略 共有7例患者在EVT前接受了靜脈溶栓治療（表2）。6例使用阿替普酶溶栓治療，入院NIHSS評分5.0（4.3～12.5）分，DNT（33.8±6.3）min，3例為靜脈溶栓同時橋接EVT，3例為靜脈溶栓后癥狀進(jìn)展，進(jìn)行急診EVT，平均發(fā)病至穿刺時間（6.5±2.6）h，術(shù)前NIHSS評分15.0（6.0～23.0）分。6例患者中椎動脈顱內(nèi)段閉塞3例，椎動脈顱外段閉塞2例，基底動脈中段閉塞1例。4例患者采取局部麻醉，2例采取全身麻醉。1例患者采用2種術(shù)式聯(lián)合（支架取栓+動脈內(nèi)使用替羅非班），5例采用了3種術(shù)式聯(lián)合（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、動脈內(nèi)使用替羅非班、支架成形）。共5例患者采用了支架取栓，均取栓1次。6例患者均血管再通，平均穿刺至再通時間為（43.3±20.7）min。

表2 患者治療相關(guān)信息Table 2 Treatment of the patients

另外1例患者使用尿激酶溶栓治療，入院NIHSS評分5分，DNT為14 min，溶栓治療后癥狀進(jìn)展，術(shù)前NIHSS評分20分，局部麻醉下行急診EVT，發(fā)病至穿刺時間9 h。DSA示基底動脈中段閉塞，行支架取栓+動脈內(nèi)使用替羅非班，取栓1次，血管再通，穿刺至再通時間40 min。

其余19例患者為直接EVT（表2），入院NIHSS評分21.0（7.5～25.5）分，術(shù)前NIHSS評分21.0（15.5～26.5）分，發(fā)病至穿刺時間（11.4±10.7）h。其中基底動脈閉塞15例，椎動脈顱內(nèi)段閉塞4例。15例患者采取局部麻醉，4例采取全身麻醉。3例患者采用支架取栓單一術(shù)式，6例采用2種術(shù)式聯(lián)合（包括支架取栓、動脈內(nèi)使用替羅非班、球囊擴(kuò)張、血栓抽吸），9例采用3種術(shù)式聯(lián)合（包括支架取栓、球囊擴(kuò)張、動脈內(nèi)使用替羅非班、支架成形、血栓抽吸），1例采用4種術(shù)式聯(lián)合（支架取栓+動脈內(nèi)使用替羅非班+球囊擴(kuò)張+支架成形）。共16例患者采用了支架取栓，其中13例取栓1次，3例取栓2次。

共有18例患者血管再通，平均穿刺至再通時間為（44.1±23.3）min（圖1為1例基底動脈遠(yuǎn)端閉塞患者，術(shù)中采用支架取栓，取栓1次，血管成功再通，穿刺至再通時間13 min）。1例患者DSA示右側(cè)V4段、左側(cè)V3段以及基底動脈閉塞，術(shù)中嘗試球囊成形、支架取栓、支架成形等方式，未能成功再通。

圖1 1例基底動脈閉塞患者的血管內(nèi)治療Figure 1 A case of basilar artery occlusion endovascular treatment

2.3 術(shù)后及出院臨床結(jié)局 共25例（96%）患者術(shù)后mTICI分級達(dá)到2b/3級（靜脈溶栓橋接EVT組7例，直接EVT組18例）。術(shù)后24 h NIHSS評分為8.0（3.0～14.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組3.0（2.0～12.5）分，直接EVT組8.0（4.3～16.3）分]（表3）。

表3 患者術(shù)后及出院結(jié)局Table 3 Postoperative and discharge outcomes of the patients

出院時NIHSS評分為3.0（1.0～6.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組1.0（1.0～3.0）分，直接EVT組3.0（1.8～8.0）分]。出院時mRS評分0～3分的患者共16例（0分1例，1分8例，2分4例，3分3例），其中靜脈溶栓橋接EVT組6例（1分4例，2分2例），直接EVT組10例（0分1例，1分4例，2分2例，3分3例）。出院時mRS評分4～5分的患者共7例（4分3例，5分4例），其中靜脈溶栓橋接EVT組1例（5分），直接EVT組6例（4分3例，5分3例）。

共有3例患者發(fā)生死亡，均為直接EVT組。1例患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有所改善（術(shù)前NIHSS評分21分，術(shù)后24 h NIHSS評分11分），但因合并急性左心衰、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。1例患者DSA顯示基底動脈閉塞，EVT雖成功開通血管，但臨床癥狀無明顯改善（術(shù)前NIHSS評分28分，術(shù)后24 h NIHSS評分26分），同時合并肺部感染等并發(fā)癥，最終死亡。另外1例患者DSA示右側(cè)V4段、左側(cè)V3段以及基底動脈閉塞，EVT未能成功開通血管，卒中進(jìn)展而死亡（術(shù)前NIHSS評分30分，術(shù)后24 h NIHSS評分30分）。

所有26例患者均未發(fā)生sICH（表3）。

3 討論

后循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中病死率及致殘率高，預(yù)后差。既往發(fā)表的基底動脈閉塞血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療對比（basilar artery occlusion endovascular intervention versus standard medical treatment，BEST）研究及基底動脈國際合作研究（basilar artery international cooperation study，BASICS）均為陰性結(jié)果[2-3]，而急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療多中心臨床登記研究（the EVT for acute basilar artery occlusion study，BASILAR）和一項基于ATTENTION注冊登記的急性基底動脈閉塞性卒中血管內(nèi)治療與最佳藥物治療對比研究均顯示EVT可改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者90 d功能預(yù)后[1，9]。2022年同期發(fā)表的兩項隨機(jī)對照試驗(yàn)BAOCHE和ATTENTION進(jìn)一步證實(shí)EVT可帶來更好的90 d功能結(jié)局，降低死亡率，但會增加腦出血風(fēng)險[4-5]。本研究中EVT后25例（96%）患者達(dá)到血管再通，術(shù)后24 h NIHSS評分及出院時NIHSS評分均有明顯下降，出院時有16例（62%）患者達(dá)到良好預(yù)后，3例（12%）死亡，且無sICH發(fā)生，也驗(yàn)證了EVT可使后循環(huán)大血管閉塞患者獲益。

支架取栓是EVT最常用的方式。多項研究表明，采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)血管閉塞所致的卒中患者較靜脈溶栓能明確增加患者的血管再通率、改善預(yù)后且安全終點(diǎn)事件無明顯增加。血栓抽吸技術(shù)在近年逐漸成熟，它可以降低支架樣取栓器對血管造成的損傷，降低EVT并發(fā)癥發(fā)生率。同時對于負(fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢[10]。一項薈萃分析提示血栓抽吸可快速再通血管，提高后循環(huán)大血管閉塞再通率[11]。本研究中，共有5例（19%）患者使用了血栓抽吸（2例基底動脈閉塞，1例V1閉塞，2例V4閉塞），其中2例為心源性栓塞，均抽吸1次成功達(dá)到血管再通。但需要看到支架取栓仍是目前主流的手術(shù)方式，本研究中使用支架取栓的共有22例（85%）。中國人顱內(nèi)大動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，易出現(xiàn)血管狹窄基礎(chǔ)上的急性閉塞，這導(dǎo)致顱內(nèi)或顱外血管成形術(shù)或支架置入術(shù)的使用率增加[5]。后循環(huán)大血管閉塞往往情況更復(fù)雜，根據(jù)實(shí)際情況采用多種取栓技術(shù)聯(lián)合，可能具有更好的血管再通效果。在本研究中有23例（88%）患者采用了2種及以上的取栓技術(shù)，其中15例（58%）患者采用了3種及以上取栓技術(shù)。

美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會《急性缺血性卒中患者早期管理指南》2019年更新版中指出，對于篩選后的基底動脈閉塞患者可以在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)開始EVT[12]。在篩選后的前循環(huán)大血管閉塞患者中，EVT的時間窗已延長至24 h[10]。然而，關(guān)于基底動脈閉塞的最佳時間窗還沒有共識或高水平的證據(jù)。BAOCHE以及基于ATTENTION注冊登記的急性基底動脈閉塞性卒中血管內(nèi)治療與最佳藥物治療對比研究均將急性基底動脈閉塞的取栓時間窗拓展到發(fā)病24 h，也為更多患者提供了EVT的機(jī)會[4，9]。本研究中有3例患者在發(fā)病24 h后進(jìn)行EVT，2例患者血管再通，術(shù)后NIHSS評分下降，出院時獲得良好預(yù)后。因此，對于發(fā)病已超過時間窗，但出現(xiàn)急性大血管閉塞的后循環(huán)卒中患者，經(jīng)過充分評估后進(jìn)行EVT是有可能獲益的。

綜上所述，EVT能夠有效實(shí)現(xiàn)后循環(huán)大血管閉塞性卒中的血管再灌注，安全性良好，且可能需要多種取栓技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，超過24 h時間窗可能仍有獲益空間。但本研究僅是單中心數(shù)據(jù)，病例數(shù)少，且缺乏中長期隨訪結(jié)果，還需要更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。