古 宇,唐遠(yuǎn)山,李環(huán)娜,惠 榮

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院 國醫(yī)館,陜西 西安 710016;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽 712046)

后循環(huán)缺血性眩暈(Posterior circulation ischemic vertigo,PCIV)是指由于后循環(huán)缺血而導(dǎo)致的一種不穩(wěn)定感或平衡感失調(diào),主要表現(xiàn)為眼花或眼前發(fā)黑,以及自身或外界景物的旋轉(zhuǎn)感,輕者閉目即止,重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定[1-4]。PCIV是一種臨床常見病癥[5],有近半數(shù)患者病情會持續(xù)發(fā)展甚至加重,較大程度影響患者的生活質(zhì)量,給其生活帶來不便,嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮狀態(tài)及抑郁[6]。目前,西醫(yī)尚無單獨針對PCIV的大樣本隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果[7],一般以調(diào)脂、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管及改善供血為主,盡管能取得一定的臨床療效,但一些藥物的不良反應(yīng)及禁忌證對于合并其他疾病的患者使用有很大限制。PCIV屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”等疾病范疇,歷代醫(yī)家通過不斷總結(jié)和實踐,對該病病因病機(jī)及辨證論治的認(rèn)識已趨完善,形成了風(fēng)(火)、痰、瘀、虛的觀點[8],中醫(yī)藥治療該病效果良好[9]。

唐遠(yuǎn)山教授是第二批國家名老中醫(yī)高上林學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人及秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派代表性傳承人、西安市首屆名中醫(yī)、西安市中醫(yī)醫(yī)院國醫(yī)館主任,對該病的診療有較深研究,臨床效果明顯?，F(xiàn)將其治療PCIV的思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以供參考。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)古籍中雖無PCIV病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“?！薄把Ｃ啊薄邦^?！薄澳垦！薄吧頌檎裾駬u”“振振欲擗地”等范疇。歷代醫(yī)家不斷探索,辨證思路廣泛,基本形成以風(fēng)(火)、痰、瘀、虛為主的理論體系。唐遠(yuǎn)山教授將中醫(yī)眩暈病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的后循環(huán)缺血性眩暈這一疾病相結(jié)合,對PCIV的發(fā)病機(jī)制有了更深刻認(rèn)識。唐教授強(qiáng)調(diào)該病以營血虛滯為本,風(fēng)陽上擾為標(biāo),標(biāo)本合邪,眩暈?zāi)税l(fā)。

1.1 營血虛滯為發(fā)病基礎(chǔ)

《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補益腦髓?！笨梢?充足的營血對腦髓起濡養(yǎng)作用。《靈樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生”“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”,精髓同源,精血同源,互相化生,營血虧虛導(dǎo)致腦髓無以充養(yǎng),久則發(fā)為眩暈。結(jié)合后循環(huán)缺血性眩暈具體臨床癥狀特點,唐遠(yuǎn)山教授在營血虧虛基礎(chǔ)上,提出了“滯”這一觀點,滯為氣血流通不暢,臟氣不平的一種狀態(tài),常多由情志不調(diào),飲食內(nèi)傷,年老久病所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“氣為血之帥,氣行則血行”,無論氣虛或氣滯均可使血流緩慢而瘀滯。瘀既是一種病理產(chǎn)物,又是該病的致病因素。故營血虛滯為眩暈的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 風(fēng)陽上擾為致病關(guān)鍵

《素問·氣交變大論》云:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪,民病飧泄食減,甚則忽忽善怒,眩冒巔疾”,《素問·六元正紀(jì)大論》又道:“太陽、太角、太陰、壬辰、壬戌,其運風(fēng),其化鳴紊啟拆,其變振拉摧撥,其病眩掉目瞑?！睆奈暹\六氣特點指出該病易發(fā)生于木運太過之年,風(fēng)氣太過而導(dǎo)致風(fēng)淫肆虐,擾亂清竅發(fā)為眩暈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,劉完素在《素問玄機(jī)原病式·五運主病》對眩暈解釋中說道:“掉,搖也;眩,昏亂旋運也,風(fēng)主動故也。風(fēng)氣甚而頭目眩暈者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”,即后世所論“無風(fēng)不作眩”[10]?！吨T病源候論·風(fēng)頭眩候》云:“夫風(fēng)頭眩者,頭與目俱暈也。有氣血虛,風(fēng)邪入于腦,而引目系故也?！比梭w處于血氣虧虛狀態(tài)時,風(fēng)陽之邪乘機(jī)上犯,傷腦而成眩暈,故風(fēng)陽上擾為眩暈的發(fā)病關(guān)鍵。

1.3 肝脾腎同病為重要環(huán)節(jié)

《張氏醫(yī)通·諸血門》中說:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而化為清血”,肝為血海,主藏血,腎為一身之本,主藏精。腎精肝血,榮則俱榮,損則俱損。脾為中土,受氣取汁化而為血,脾生化功能不足會直接導(dǎo)致營血虧虛。且脾為中焦,是全身氣機(jī)升降的樞紐,氣為血之帥,脾胃升降功能不足導(dǎo)致氣血虛滯,不能上榮于腦。久服克伐之劑使中氣大傷,中焦氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致有形實邪如痰、濕、瘀產(chǎn)生,這些病理產(chǎn)物進(jìn)一步影響腦竅,加重眩暈。故肝、脾、腎三臟的虧虛會直接導(dǎo)致營血虛滯,是后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

2 論治經(jīng)驗總結(jié)

唐遠(yuǎn)山教授認(rèn)為PCIV的病機(jī)關(guān)鍵是營血虧虛于內(nèi)無以充養(yǎng)腦髓,風(fēng)陽上行于外擾亂清竅,中焦氣機(jī)不調(diào),清陽不升,濁陰不降,內(nèi)外合邪,互相引動,于腦則發(fā)為眩暈。倘若徒用養(yǎng)血補益類藥物,滋膩礙胃,則進(jìn)一步影響脾胃升降運化。徒用和胃理氣之藥,又唯恐耗血傷陰。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗及PCIV的臨床特點,唐遠(yuǎn)山教授在四物湯基礎(chǔ)上加味,自擬定眩飲運用多年,眩暈程度及發(fā)作頻率改善明顯。定眩飲藥物組成為:當(dāng)歸10g、熟地黃15g、川芎10g、白芍10g、川牛膝10g、天麻10g、羌活5g、薄荷5g、炒山藥30g、姜半夏10g、炙甘草10g。全方在養(yǎng)血熄風(fēng)治法基礎(chǔ)上加以調(diào)氣和胃,使?fàn)I血能充,風(fēng)陽以熄,氣機(jī)得調(diào),如此則眩暈自止。

2.1 養(yǎng)血熄風(fēng)

定眩飲由四物湯基礎(chǔ)上加味而成,四物湯最早出現(xiàn)于唐代藺道人所編寫的《仙授理傷續(xù)斷秘方》一書中,初起用于治腸內(nèi)有瘀血者。后世《醫(yī)方集解》中評價其可用于治療一切血虛,認(rèn)為凡血證,通宜四物湯。其中,當(dāng)歸為血中主藥,養(yǎng)血滋肝,清風(fēng)潤木,活血而不走,氣血昏亂,服之而定,各歸所歸。熟地黃為血中血藥,氣寒益腎,味甘益脾,元氣與谷氣俱納,能生真陰之虛,水足則髓生。川芎為血中氣藥,入肝經(jīng),性辛溫,能上行頭角下行血海,散滯氣而破瘀血,引清陽之氣而止痛。白芍酸寒走肝經(jīng)通脾經(jīng),能除血痹,止痛,散氣血之滯,能瀉水中之火,伐肝邪補脾土,故血自生而病自已。熟地黃與白芍均屬陰,合用能養(yǎng)五臟之陰,川芎與當(dāng)歸均屬陽,能調(diào)營中之氣,陰陽調(diào)和而血自生。川牛膝,苦平下泄引血下行,能逐氣滯血凝,使血脈流通無滯。天麻得天地之金氣獨全,為制風(fēng)之上藥,又名定風(fēng)草,其味辛性溫能治風(fēng)疏痰,通血脈九竅。羌活氣清屬陽,入膀胱經(jīng),善行氣分、理游風(fēng),舒而不斂使脾濕得散,風(fēng)邪以驅(qū)。薄荷最善祛頭風(fēng),辛能散,溫能行,故可清利六陽之會首,祛除諸熱之風(fēng)邪。炒山藥氣平益肺而生腎,大劑量使用取自薯蕷丸“風(fēng)氣百疾,虛勞諸不足”之意。唐遠(yuǎn)山教授在臨證中十分重視使用“風(fēng)藥”,其認(rèn)為風(fēng)邪為百病之長,最易夾雜其他邪氣,最易侵襲陽位。川牛膝、天麻、羌活、薄荷配合大劑量炒山藥合用,養(yǎng)戊土而行降攝,補辛金而司收斂,能調(diào)和氣血、熄風(fēng)燥[11-12],深合《婦人大全良方》“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。

2.2 調(diào)氣和胃,肝脾腎同調(diào)

方中姜半夏味辛入肺,性燥入脾胃,能下沖逆降濁陽,除濕化痰,大和脾胃。炙甘草味甘入脾,為九土之精,健胃和中,主五臟六腑寒熱邪氣,通經(jīng)脈利血氣。炒山藥、姜半夏、炙甘草三藥合用,以養(yǎng)中之味,加和中之品,調(diào)其滯氣,使升降復(fù)職,清濁得位,中焦氣機(jī)調(diào)達(dá),痰涎無以化生。定眩飲從養(yǎng)血、熄風(fēng)、和胃三大病機(jī)組方,做到肝、脾、腎三臟同調(diào),全方位定眩止暈。臨床上可根據(jù)患者病機(jī)主次,調(diào)整養(yǎng)血、熄風(fēng)、和胃藥物的比例,也可根據(jù)個人體質(zhì)、主癥、兼癥適當(dāng)加減,靈活應(yīng)用。

2.3 遣方用藥特點

在整體辨證的同時,唐遠(yuǎn)山教授亦重視治療兼癥,強(qiáng)調(diào)主癥與兼癥并重,依據(jù)具體癥狀特點在定眩飲基礎(chǔ)上靈活加減。若兼有情緒低落、精神抑郁、咽中異物感,可加郁金、合歡花、厚樸、蘇梗等調(diào)氣解郁。若兼入睡困難、多夢、健忘者,加酸棗仁、柏子仁、茯神等安神助眠。若兼舌淡胖、邊有齒痕、腹瀉便溏者,可加大炒山藥用量,再加薏苡仁、生白術(shù)、白扁豆等健脾利濕。若見眩暈頻發(fā)、神疲倦怠、少氣懶言,加大當(dāng)歸、熟地黃用量,再加龍眼肉、黃芪、炒白術(shù)等益氣之品。若兼腰酸膝困、耳鳴齒軟,加用酒萸肉與方中熟地黃、炒山藥相配,取六味地黃丸滋補肝腎之意,再加杜仲、肉蓯蓉、菟絲子等益精填髓。

2.4 綜合調(diào)護(hù)

在藥物治療的同時,患者還應(yīng)保持良好的生活方式,做到飲食有節(jié)、作息規(guī)律、暢達(dá)情志。有研究表明,高脂血癥是PCIV的獨立危險因素[13],尤其對于日常飲食,唐遠(yuǎn)山教授常強(qiáng)調(diào)晚餐不應(yīng)過飽、過饑,盡可能選用低鹽低脂的清淡飲食,避免傷中礙胃,氣郁痰生。不規(guī)律的睡眠尤其是長期熬夜會耗傷肝血,加重病情[14]?；颊邞?yīng)主動創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣。長期眩暈會給患者帶來極大的心理壓力,嚴(yán)重時甚至?xí)a(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒,故在治療過程中應(yīng)注意開導(dǎo)并鼓勵患者將注意力轉(zhuǎn)移至興趣愛好上,必要時應(yīng)就診于心理?？七M(jìn)行相關(guān)疏導(dǎo)。

3 經(jīng)典驗案舉隅

陸某,女,44歲,2021年3月31日,主因間斷頭暈10月余,加重3d就診。10月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,間斷發(fā)作,以巔頂處為主,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查診斷為“后循環(huán)缺血性眩暈”,給予口服倍他司汀片,眩暈有緩解,但停藥后仍有反復(fù)。3天前患者勞累后出現(xiàn)頭暈,以巔頂為主,伴胸悶、心悸,無站立不穩(wěn),無眼前黑蒙及一過性暈厥,偶有惡心、嘔吐,平素手足涼,食欲差,情緒煩躁,睡眠差,多夢易醒,夜尿3次以上,大便干。末次月經(jīng):2021-03-24-2021-03-30,月經(jīng)量少色暗有血塊,白帶量多有腥臭味。查體:舌質(zhì)暗,苔白,邊有齒痕,舌下脈絡(luò)迂曲,脈弦澀,左尺浮。查經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)提示平均峰流速(VM):左側(cè)椎動脈(LVA):44cm/s,右側(cè)椎動脈(RVA):43cm/s,基底動脈(BA):44cm/s。唐遠(yuǎn)山教授四診合參明確中醫(yī)診斷為:眩暈(營血虛滯、風(fēng)陽上擾證);治法:養(yǎng)血熄風(fēng),調(diào)氣和胃。方藥:自擬定眩飲加味,具體藥物為:熟地 15g、當(dāng)歸10g、川芎 10g、白芍10g、羌活 5g、砂仁 5g、薄荷 5g、天麻 10g、姜半夏10g、菟絲子15g、炒山藥 30g、生白術(shù)30g,6劑。用法:每日1劑,水煎服400mL,分早晚溫服。同時囑患者保持情緒暢達(dá),飲食清淡。

2021年4月9日患者第二次就診,自訴服上方后仍有頭暈發(fā)作,但程度較前減輕,無惡心、嘔吐,食欲明顯改善,情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),偶有心慌,查體:舌紅,苔薄黃,脈雙沉,余部澀。查TCD提示VM:35cm/s,RVA:34cm/s,BA:40cm/s。處方:熟地15g、當(dāng)歸10g、川芎 10g、白芍10g、羌活 5g、砂仁5g、薄荷 5g、天麻 10g、姜半夏10g、麥冬15g、炒山藥30g、生白術(shù) 30g,12劑。用法:每日1劑,水煎服400mL,分早晚溫服。2021年4月16日患者第三次就診:患者訴服藥后頭暈的頻率及程度明顯緩解,心慌氣短未發(fā)作,睡眠好轉(zhuǎn),食欲正常,無惡心嘔吐,大便不暢,夜尿1～2次。查體:舌紅,苔黃膩,脈雙沉澀。查TCD提示VM:33cm/s,RVA:32cm/s,BA:37cm/s。處方:熟地 15g、當(dāng)歸10g、川芎10g、白芍 10g、砂仁4g、天麻10g、薄荷4g、羌活3g、麥冬15g、黃柏 6g、白果10g、車前草10g,12劑。后以他病就診,訴三診后頭暈未發(fā)作。

按:患者為中年女性,以間斷頭暈為主訴就診,屬中醫(yī)眩暈病范疇,結(jié)合主癥及舌脈,辨證為營血虛滯、風(fēng)陽上擾證,三診的方劑均在自擬定眩飲基礎(chǔ)上加減?！秱摗分刑岬健皾瓌t無血”“……又陰脈遲澀,故知亡血?！笨梢?患者脈澀為營血虛滯之象,此時風(fēng)陽之邪乘機(jī)上擾,發(fā)為眩暈。方中當(dāng)歸、熟地補血和血,川芎、白芍養(yǎng)血活血,羌活、天麻、薄荷、山藥平熄諸風(fēng)?；颊呱噙呌旋X痕且兼有惡心、嘔吐、納差等胃失和降之癥,給予白術(shù)、姜半夏、砂仁調(diào)氣和胃,健脾利濕。菟絲子既能助熟地黃補陽益陰,又能滑利腸道,使大便通暢。二診患者眩暈明顯好轉(zhuǎn),比較上次TCD提示兩側(cè)椎動脈及基底動脈的血流速度明顯降低,且惡心、嘔吐癥狀消失,故效不更方,在一診方藥基礎(chǔ)上將菟絲子易為麥冬,麥冬潤肺屬金,金能疏泄肝木,有佐金平木之意,能加大祛風(fēng)之力,風(fēng)熄則眩暈自止。三診患者頭暈頻率及程度較前仍有減輕,TCD報告中左右椎動脈及基底動脈的血流速度仍有持續(xù)減慢,且食欲、情緒均回歸正常,此時患者白帶量多且有腥臭味,舌苔黃膩,成為主要的兼癥,故在三診方中加白果、黃柏、車前草,清利下焦?jié)駸?。隨后患者以他病就診,未訴頭暈等不適。研究表明,唐遠(yuǎn)山教授自擬的定眩飲在改善椎基底動脈的血流速度、眩暈程度評分量表及全身證候評分表中效果顯著[15-16],該患者的三次處方均以自擬定眩飲為主,在養(yǎng)血熄風(fēng)的同時兼顧調(diào)氣和胃,用藥涉及肝、脾、腎三臟,診治過程始終隨法守方,隨癥加減,故眩暈終愈。

4 結(jié)論

后循環(huán)缺血性眩暈是老年人常見的腦血管疾病,其發(fā)病率高,嚴(yán)重影響老年人的身心健康。唐遠(yuǎn)山教授結(jié)合多年的診治經(jīng)驗,四診合參,謹(jǐn)守病機(jī),以“養(yǎng)血熄風(fēng)”為宗,基于“肝、脾、腎三臟失和”之病機(jī),以及“痰”“虛”“瘀”之病理因素,運用養(yǎng)血熄風(fēng)與調(diào)氣和胃并行,肝、脾、腎三臟同調(diào)的治療方法,為治療該病提供了極具價值的診療思路。