鄭功成

中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求是全體人民共同富裕，在這一歷史進程中，建設(shè)健全的社會保障體系是應(yīng)有之義。迄今為止的人類發(fā)展事實證明，社會保障不僅與國家現(xiàn)代化程度呈正相關(guān)關(guān)系，也與社會平等呈正相關(guān)關(guān)系。①鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會保障新制度文明》，《社會保障評論》2023 年第1 期。而醫(yī)療保障作為社會保障體系的重要制度安排，肩負(fù)著解除社會成員疾病醫(yī)療后顧之憂的獨特使命，是切斷貧病之間鏈條、奠定社會平等基石的重要制度保障。本文以中國式現(xiàn)代化進程為時代背景，在厘清一些認(rèn)識誤區(qū)并對現(xiàn)行醫(yī)療保障體系建設(shè)進行綜合評估的基礎(chǔ)上，提出建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系的基本思路與改革取向。

一、對多層次醫(yī)療保障體系的基本認(rèn)識

多層次化是各國社會保障發(fā)展的基本取向，也是中國社會保障改革早已明確的重要目標(biāo)。這一目標(biāo)既包含多層次養(yǎng)老金制度體系，也包含多層次醫(yī)療保障體系與多層次養(yǎng)老服務(wù)體系等。從發(fā)達國家既有實踐可以發(fā)現(xiàn)，不同類別社會保障體系的多層次制度安排有著不同的追求目標(biāo)與特色，需要統(tǒng)籌規(guī)劃與理性推進。②鄭功成：《多層次社會保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評估與政策思路》，《社會保障評論》2019 年第1 期。然而，在中國學(xué)界與政策層面，對社會保障多層次化還存在著很多認(rèn)識誤區(qū)。如在多層次養(yǎng)老金體系建設(shè)中，一些人就習(xí)慣以平行的“多支柱”概念代替應(yīng)當(dāng)先后有序的“多層次”概念，導(dǎo)致基本養(yǎng)老保險遲遲不能成熟、定型，而付出巨大努力的企業(yè)年金與個人養(yǎng)老金也不見預(yù)期成效；再如將醫(yī)療保障體系多層次化視為和養(yǎng)老金體系多層次化一樣，似乎補充醫(yī)療保障可以與法定醫(yī)療保障相提并論；幾乎所有人均將現(xiàn)行的多層次社會保障體系視為永久性的合理制度安排；等等。所有這些，均影響到了相關(guān)制度安排的建構(gòu)和公眾對多層次社會保障體系的正確認(rèn)知。因此，要真正合理建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系，特別需要澄清當(dāng)前存在的認(rèn)識誤區(qū)。

第一，建構(gòu)多層次保障體系的意義。在人口老齡化與發(fā)達國家經(jīng)濟低迷的背景下，20 世紀(jì)80 年代掀起的社會保障改革潮主要是強化個人責(zé)任，采取的方式除了調(diào)整法定保障制度的相關(guān)參數(shù)，重點是在法定保障制度中引入私有化的個人賬戶和推行完全積累制等新舉措。但實踐證明，這樣做動搖了現(xiàn)代社會保障作為強制共享機制的互助共濟本色，不僅未能夠解決存在的問題，而且衍生出了強化利己主義與損害制度公平等后遺癥。在此路難通的條件下，為適應(yīng)社會分層和重構(gòu)責(zé)任分擔(dān)機制的需要，建構(gòu)多層次社會保障體系逐漸成為主流取向，即在法定保障制度之外再建補充層次的保障制度，從而既堅定維護和延續(xù)現(xiàn)代社會保障制度追求公平普惠、互助共濟的本色，又調(diào)動市場和社會力量參與社會保障共建、擴張社會共享。建構(gòu)多層次保障體系，一方面是為了適應(yīng)時代發(fā)展變化要求，重新調(diào)適社會保障制度的權(quán)責(zé)關(guān)系，促使政府、市場、社會、個人及家庭等參與主體權(quán)責(zé)關(guān)系合理化并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；另一方面是為了滿足不同層次社會成員的社會化保障需要，適應(yīng)社會結(jié)構(gòu)多元化特別是貧富差距偏大的情形下所存在的保障需求差異。因此，在共同富裕目標(biāo)完全實現(xiàn)之前，建構(gòu)多層次保障體系是對原有的單一層次保障制度的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，也是不斷滿足人民對美好生活需要的可行路徑。

第二，多層次醫(yī)療保障體系包含的層次。2020 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！边@為我們把握多層次醫(yī)療保障體系提供了基本依據(jù)，但到底醫(yī)療保障體系的多層次是指哪幾個層次，認(rèn)識并不統(tǒng)一。有的簡單地將上述政策文件中的提法分解成醫(yī)療救助、基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、商業(yè)健康險、慈善醫(yī)療與醫(yī)療互助等層次；有的將其概括為兩個層次：基本醫(yī)保與補充醫(yī)保或者法定醫(yī)保與非法定醫(yī)保。前者過于復(fù)雜無序，后者過于簡略，都難以為提升政策精準(zhǔn)度提供有效依據(jù)。正確的認(rèn)識應(yīng)當(dāng)是基于責(zé)任主體及運行機制的不同來界定醫(yī)療保障層次：（1）政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障。這一層次目前包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助與居民大病保險。政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助可視為基本醫(yī)療保險的前置與延展，其主要任務(wù)是幫助無力繳費的低收入困難群體參加基本醫(yī)療保險，以及按照基本醫(yī)保規(guī)則對符合條件的困難患者提供第二次醫(yī)療費用補償；居民大病保險則是從居民基本醫(yī)療保險分離出來的一部分。因此，未來可將基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、大病保險統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險，它們都是政府主導(dǎo)且符合社會醫(yī)療保險同質(zhì)要求的制度安排，都肩負(fù)著為全體人民提供基本醫(yī)保的使命，可以統(tǒng)稱為第一層次。（2）市場主導(dǎo)的商業(yè)健康保險以及相關(guān)保障。它遵循市場法則，是一種市場交易行為，通常由保險公司經(jīng)辦，保險人與被保險人通過訂立合約確立權(quán)利義務(wù)關(guān)系并實現(xiàn)自己的利益。補充醫(yī)療保險也可納入這一層次。（3）社會力量支撐的慈善醫(yī)療。它遵循自愿法則，建立在社會捐獻基礎(chǔ)之上，以幫助困難患者為己任，由慈善組織等具體經(jīng)辦。上述政策文件中提到的慈善捐贈、醫(yī)療互助以及沒有提到的慈善醫(yī)療服務(wù)等，均可以納入這一層次。上述三個層次目標(biāo)不同、使命不同，運行機制也不同，需要各行其道、各顯其長，也需要在統(tǒng)籌規(guī)劃下保持協(xié)調(diào)性。

第三，多層次醫(yī)療保障體系的特殊性。醫(yī)療保障制度解決的是人們的疾病醫(yī)療風(fēng)險，該風(fēng)險既具普發(fā)性，又具有典型的不確定性。這一特點決定了醫(yī)療保障體系的多層次化有相對于其他社會保障制度的特殊性。它必須以法定醫(yī)療保障為主體，即政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)是真正能夠解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的根本性制度安排。而各種商業(yè)性的健康保險與社會力量支撐的慈善醫(yī)療只是在這個制度基礎(chǔ)之上滿足人們提升健康水平與擺脫疾患困境的補充途徑。因此，中國建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系必須厘清不同層次制度安排的功能定位和輕重緩急，在第一層次應(yīng)充分發(fā)揮有為政府的作用，第二層次應(yīng)充分發(fā)揮有效市場的功能，第三層次則應(yīng)盡展社會向善的力量。

第四，多層次醫(yī)療保障體系的適應(yīng)階段。如果以現(xiàn)階段設(shè)計的以解決疾病醫(yī)療費用補償為目標(biāo)的多層次醫(yī)療保障體系為標(biāo)準(zhǔn)，那么多層次醫(yī)療保障體系顯然不是永久性合理的制度安排。因為共同貧窮的社會或時代不可能建立多層次醫(yī)療保障體系，而共同富裕的社會或時代則不需要多層次醫(yī)療保障體系。只有存在貧富差距的社會或時代才會出現(xiàn)社會成員分層化，進而帶來社會化保障需求的差異。在國家的福利制度安排不可能全面滿足不同層次群體的疾病醫(yī)療保障需求的情況下，只能借助市場與社會機制來滿足。面向未來，當(dāng)社會主義現(xiàn)代化強國全面建成、全體人民共同富裕目標(biāo)實現(xiàn)之日，疾病醫(yī)療費用補償必定由法定醫(yī)療保障制度來安排解決。這將是一套公平普惠的制度安排，能全方位地滿足全體人民的疾病醫(yī)療保障需要。屆時，現(xiàn)行以補償疾病醫(yī)療費用為目標(biāo)的多層次醫(yī)療保障體系也將完成自己的使命，進而轉(zhuǎn)向以促進人民健康和建設(shè)健康國家為新的使命。因此，現(xiàn)階段是建設(shè)并發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的最合適時期。

二、當(dāng)前多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后的時代不適應(yīng)性

盡管中國已經(jīng)圓滿完成了脫貧攻堅任務(wù)，全面建成了小康社會，但中國社會仍是低收入群體規(guī)模龐大的金字塔型結(jié)構(gòu)。未來，中國將加快走向橄欖型社會，迫切需要滿足不同層次人群的疾病醫(yī)療保障需求，這為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了有利的生成條件。在這樣的時代背景下，黨和政府先有建構(gòu)多層次社會保障體系的發(fā)展理念，后有建立多層次醫(yī)療保障體系的框架設(shè)想，再到采取相應(yīng)的行動，近10 年來確實取得了一些進展。

一是法定醫(yī)療保障方面。截至2022 年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為134592 萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上；全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入30922.17 億元、總支出24597.24 億元、當(dāng)期結(jié)存6324.93 億元，累計結(jié)存42639.89 億元。當(dāng)期職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%、68.3%；全國醫(yī)療救助支出626 億元，用于資助低收入困難群眾參保8186 萬人，實施門診和住院救助11829 萬人次，次均住院救助、門診救助分別為1226 元、84 元。①國家醫(yī)療保障局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023 年7 月10 日。這組數(shù)據(jù)揭示了法定醫(yī)療保障制度的保障能力已經(jīng)達到了一定水平，但還不足以真正解除城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

二是商業(yè)健康保險方面。目前的統(tǒng)計口徑主要包括保險公司代辦的居民大病保險、普通健康保險、城市定制型醫(yī)療保險（俗稱“惠民?！保┮约耙馔忉t(yī)療保險等。截至2020 年底，全國經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司有156 家，銷售產(chǎn)品超過7000 個，覆蓋人群超過7 億人，實現(xiàn)原保費收入8942.3 億元，支付3649.6 億元，同時還積累了1.96 萬億長期的風(fēng)險準(zhǔn)備金。②藺麗爽：《第六屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新高峰論壇在京舉辦》，《北京青年報》2023 年6 月9 日。這顯示了市場主體在多層次醫(yī)療保障體系中正在發(fā)揮作用。然而，上述保險費收入中的相當(dāng)一部分來自法定醫(yī)療保險中切割出來的大病保險以及政府站臺的“惠民?！钡龋ｋU公司承保的大多是疾病醫(yī)療費用補償責(zé)任，中高收入階層追求的更好的醫(yī)療保障與健康服務(wù)仍然得不到滿足。

三是慈善醫(yī)療方面。目前有以疾病醫(yī)療與健康服務(wù)為己任的慈善組織，如湖南愛眼公益基金會就以援助困難患者眼疾并推進眼科健康為指向；也有以包含提供慈善醫(yī)療在內(nèi)的綜合性慈善組織，如中華慈善總會成立以來的主要慈善活動就是通過募集有關(guān)藥物援助困難患者或者提供公益性醫(yī)療服務(wù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺籌集大病善款得到了快速發(fā)展，其捐款小額化、參與大眾化的特點，讓億萬網(wǎng)友得以更加便捷地參與公益。例如，以籌集大病救助資金為己任的水滴籌于2016 年7 月上線，截至2022 年12 月，累計籌集慈善醫(yī)療資金約569 億元，有4.26 億人通過水滴籌平臺捐款，幫助的大病患者達277 萬多人。③《水滴公司：持續(xù)探索多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)新路徑》，央廣網(wǎng)，2023 年5 月22 日。盡管公眾參與顯示了樂善好施的優(yōu)良傳統(tǒng)，但其籌資規(guī)模仍不過是杯水車薪且具有不確定性，并不能真正彌補法定醫(yī)療保障對低收入困難患者保障之不足。

可見，當(dāng)前的局面只是呈現(xiàn)了醫(yī)療保障多層次的輪廓，而不能稱之為體系化。每個層次的保障均很難分別解決其需要解決的現(xiàn)實問題，更未形成一個有序銜接的整體，綜合效能也因之折損。概括起來，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中存在的主要問題包括：

第一，法定醫(yī)療保障尚未成熟，多層次醫(yī)療保障體系主體性制度安排基石不穩(wěn)。一方面，基本醫(yī)療保險的制度性缺陷依然存在。例如，在職工基本醫(yī)療保險中，個人賬戶金額比例雖經(jīng)改革得以縮小，但仍結(jié)存較多。2022 年底職工基本醫(yī)?；穑êｋU）統(tǒng)籌基金累計結(jié)存21393.11 億元，個人賬戶累計結(jié)存13712.65 億元，①國家醫(yī)療保障局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023 年7 月10 日。后者相當(dāng)于前者的64.1%，這筆龐大的基金被個人控制而無法統(tǒng)籌使用。在居民醫(yī)保中，以戶籍為依據(jù)參保的規(guī)制減損了億萬流動人口的利益，也扭曲了地方政府應(yīng)當(dāng)按照常住人口承擔(dān)補貼責(zé)任的機制；按人頭繳納等額醫(yī)療保險費的做法嚴(yán)重背離了社會醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)依據(jù)能力大小承擔(dān)責(zé)任的法則，導(dǎo)致低收入者因負(fù)擔(dān)畸重而失去參保積極性；統(tǒng)籌層次偏低直接弱化了區(qū)域之間的互助共濟功能，造成老齡化程度高的地區(qū)很難獨自承受醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，法定醫(yī)療保障制度的保障力度仍然有限。目前，在住院費用目錄內(nèi)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為84.2%和68.3%，個人自付比例分別為15.8%和31.7%。如果加上住院目錄外的醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，個人自付醫(yī)療費用就明顯偏高，一旦遭遇重大疾病，即使是中等收入家庭也不堪一擊。可見，法定醫(yī)療保障制度離其應(yīng)當(dāng)達到的從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的目標(biāo)還有相當(dāng)距離，這一客觀事實表明建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的基石并不牢靠。

第二，不同層次醫(yī)療保障制度之間存在功能紊亂現(xiàn)象，對各自發(fā)展明顯不利。最為典型的是，法定的基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間的關(guān)系尚未真正厘清。以居民大病保險為例，它屬于法定的基本醫(yī)療保險，實踐中是從居民基本醫(yī)療保險基金中切出一塊由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)承辦的保險。保險公司承擔(dān)的是基本醫(yī)療保險報銷責(zé)任的追加部分，即大病患者發(fā)生超過合規(guī)醫(yī)療費用一定限額之上的再由保險公司進行第二次補償。居民大病保險屬于法定基本醫(yī)療保險的自然延伸，它完全不是商業(yè)性醫(yī)療或健康保險，但卻成了市場主體競相經(jīng)辦的重要業(yè)務(wù)來源，既直接損害了法定醫(yī)保制度的完整性，也讓保險公司迷失了自己的業(yè)務(wù)發(fā)展方向。再以近年來各地流行的“惠民?！保ㄓ址Q為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險）為例，它通常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門站臺，盡管在不同地區(qū)醫(yī)療保障部門介入的程度不同，但通常由其直接制定規(guī)則，規(guī)定這種醫(yī)療保險的產(chǎn)品種類、參保價格、保險責(zé)任范圍甚至賠付率等。保險公司按照這些規(guī)定開展業(yè)務(wù)，但由于政商之間的關(guān)系難以厘清，這種業(yè)務(wù)陷入了既非社會醫(yī)療保險又非商業(yè)醫(yī)療保險的尷尬境地。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些地方的“惠民?！痹诔跗诮泻茫欢旰髤s難免陷入業(yè)務(wù)不濟的困境。因為它雖由保險公司經(jīng)辦并屬自愿成交，但絕非商業(yè)意義的保險產(chǎn)品，不是商業(yè)健康保險發(fā)展的主攻方向，保險公司也不可能以普惠性作為自己賺取利潤的手段。如果讓這種偏離市場的取向持續(xù)下去，真正意義上的商業(yè)健康保險就不可能得到發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)也不會得到強大市場主體的有力支撐。

第三，不同層次醫(yī)療保障之間缺乏有序銜接，弱化了多層次醫(yī)療保障體系的綜合效能。一方面，居民大病保險交由保險公司經(jīng)辦，“惠民保”政商難分，這種層次混亂的實質(zhì)是法定基本醫(yī)療保險與商業(yè)性醫(yī)療保險職責(zé)分工混亂與銜接不當(dāng)。不僅如此，法定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市場主體之間也缺乏相關(guān)信息有序共享的機制，即使是保險公司受醫(yī)保部門委托具體經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，也只能依托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息平臺。另一方面，在法定醫(yī)療保障與慈善醫(yī)療之間，同樣缺乏信息共享與有序銜接機制。例如，水滴籌每年通過平臺募集的慈善醫(yī)療資源近100 億，依靠的是自己組建團隊到各大醫(yī)院去“挖掘”困難患者。這不僅要耗費巨大的人工成本，而且容易出現(xiàn)差錯，甚者還可能出現(xiàn)欺詐性現(xiàn)象，造成對愛心善意奉獻者的傷害。正是由于不同層次之間缺乏有序銜接，法定醫(yī)療保障很難得到市場層次與社會層次醫(yī)療保障的有力且有效配合，市場主體與慈善醫(yī)療組織的運行成本也會升高，進而造成醫(yī)療保障功能弱化，最終導(dǎo)致多層次醫(yī)療保障體系的綜合效能降低。

此外，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)違規(guī)、失范現(xiàn)象普發(fā)高發(fā)致使不同層次的醫(yī)療保障都面臨醫(yī)療費用控制難題，醫(yī)藥市場未發(fā)育成熟則致使藥價虛高而折損醫(yī)保與患者的權(quán)益。因此，多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)與發(fā)展，迫切需要健康的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)系統(tǒng)加以配合。

綜上，法定醫(yī)療保障制度欠成熟、商業(yè)醫(yī)療或健康保險偏離市場取向、慈善醫(yī)療自生自滅、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)配套不良導(dǎo)致的結(jié)果是，低收入困難群體因法定保障不足和慈善醫(yī)療發(fā)展有限而極易陷入疾病導(dǎo)致的生活困境，高收入階層因無法有效利用市場機制而得不到自己想要的更高水平的保障及服務(wù)。這揭示的是，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后的局面并未改變，與國家所處發(fā)展階段的現(xiàn)實需要具有明顯的不適應(yīng)性。

三、厘清多層次醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)的功能定位

根據(jù)中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，到2030 年要全面建成中國特色的醫(yī)療保障制度。這一目標(biāo)設(shè)定決定了多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)事實上進入了需要倒計時的關(guān)鍵性階段?！兑庖姟穼Υ龠M多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展做了專門部署，核心內(nèi)容是強化法定醫(yī)療保障的保障并提升其保障水平，完善企事業(yè)單位的補充性醫(yī)療保險，支持加快發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵發(fā)展慈善與互助醫(yī)療。但這份綱領(lǐng)性文件提出的只是一些政策取向，扎實推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)還需要更加清晰的統(tǒng)籌規(guī)劃與行動方案。而明確法定醫(yī)療保障與其他層次醫(yī)療保障的功能定位至關(guān)重要，這是明晰不同層次醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)與行動路徑的前提條件。前已述及，中國的多層次醫(yī)療保障體系總體上可以劃分為三個層次，這三個層次應(yīng)當(dāng)圍繞著切實解除人民群眾疾病后顧之憂并提升全民健康素質(zhì)的共同目標(biāo)履行自己的職責(zé)與使命。

法定醫(yī)療保障制度肩負(fù)著滿足全體人民基本醫(yī)療保障需求的使命，是多層次醫(yī)療保障體系的主體性制度安排?？v觀世界，無論是采取免費或公費型醫(yī)療服務(wù)的福利國家，還是采取社會醫(yī)療保險制度的國家，政府負(fù)責(zé)或主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障都是解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的根本制度安排。這一共同特征決定了法定醫(yī)療保障制度的重要性，也體現(xiàn)了政府在國民健康方面的重要責(zé)任。建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的目的，絕對不是要弱化法定醫(yī)療保障制度的地位，也不是由市場或社會力量來替代政府責(zé)任，而是在貧富差距現(xiàn)象存在的社會條件下滿足不同層次人群疾病醫(yī)療保障方面的多層次或個性化需要。因此，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的關(guān)鍵在于第一層次法定醫(yī)療保障制度的成熟、定型。否則，其他層次再怎樣發(fā)力也不可能普遍性地解除人民群眾的疾病醫(yī)療之憂。為實現(xiàn)法定醫(yī)療保障制度的目的，應(yīng)當(dāng)遵循強制、普惠、公平、互助共濟原則，以覆蓋全體人口、為所有人提供基本醫(yī)療保障為出發(fā)點，讓保障待遇對所有人一律平等，同時讓保障水平伴隨國家現(xiàn)代化進程而穩(wěn)步提升。①鄭功成：《多層次社會保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評估與政策思路》，《社會保障評論》2019 年第1 期。

商業(yè)健康保險肩負(fù)著滿足社會成員超過法定醫(yī)療保障之上的醫(yī)療保障與健康提升需求的使命，是人民群眾特別是高收入階層獲得更好的健康服務(wù)的有效途徑。為達到商業(yè)健康保險的目的，應(yīng)當(dāng)確保其遵循市場法則，建立在保險合同的基礎(chǔ)之上。在實踐中，保險公司根據(jù)客戶需要開發(fā)各種與健康相關(guān)的險種，通過平等自愿、合約規(guī)制的市場交易行為，與投保人訂立健康保險合同并依據(jù)合同履行保險責(zé)任。政府有必要在優(yōu)化法定醫(yī)療保障的條件下，清晰、理性地引領(lǐng)人民群眾的預(yù)期，將中高收入階層提升健康保障的需要引向商業(yè)性健康保險，使其超過法定醫(yī)療保障水平之上的疾病醫(yī)療保障、健康維護、超標(biāo)準(zhǔn)用藥以及家庭醫(yī)生服務(wù)等通過商業(yè)性健康保險獲得滿足。同時，要增加健康保險市場的供給主體，激發(fā)其開發(fā)健康保險產(chǎn)品和發(fā)掘巨大潛力市場的內(nèi)生動力。如果全國有20%的人需要高水平的健康保險，這就會形成一個有2—3 億客戶規(guī)模的龐大健康保險市場，充分開發(fā)該市場不僅會提升醫(yī)療保障的水平，而且將促使商業(yè)保險業(yè)獲得更好的發(fā)展。

慈善醫(yī)療是助力低收入困難群體解決疾病醫(yī)療問題的社會補充機制，遵循慈善與互助法則，因依靠自愿捐獻籌資而具有不確定性。在福利國家（如英國、北歐國家等）和社會醫(yī)療保險發(fā)達國家（如德國、法國、日本、韓國等），因法定醫(yī)療保障水平高，慈善醫(yī)療并不構(gòu)成一個層次。但在法定醫(yī)療保障有限的國家或地區(qū)，則需要動員社會力量幫助低收入者解決疾病醫(yī)療保障問題。如在美國，因政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障不足，除依靠商業(yè)健康保險外，還有發(fā)達的慈善醫(yī)療系統(tǒng)。很有影響的美國藍十字藍盾協(xié)會(BCBSA)就是在20 世紀(jì)30 年代大蕭條時期起源于草根階層、提供醫(yī)療費用補償?shù)姆菭I利機構(gòu)。它持續(xù)發(fā)展至今，以其強大的服務(wù)功能、服務(wù)人數(shù)近億以及多年來的經(jīng)驗與優(yōu)勢，成為美國政府首選的醫(yī)療保障和健康保險合作機構(gòu)。如果沒有非營利的藍十字藍盾醫(yī)保組織，美國的醫(yī)療保障將不成體系。中國尚未建成高水平的法定醫(yī)療保障體系，低收入群體仍然面臨著因重大疾病陷入生活困境的風(fēng)險，這一現(xiàn)實決定了發(fā)展慈善醫(yī)療具有必要性。目前，不僅要將慈善醫(yī)療納入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)范疇，而且應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造有利的政策環(huán)境與社會氛圍，促使更多社會資源投向低收入群體的疾病醫(yī)療，助力筑牢醫(yī)療保障的底線。

需要指出的是，公共衛(wèi)生不僅是關(guān)系到人民群眾健康的基礎(chǔ)性工程，而且更是政府責(zé)任的具體體現(xiàn)。它包括對重大疾病尤其是傳染病、地方病等的預(yù)防、監(jiān)控和醫(yī)治，對食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，以及衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等，構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系的共同基礎(chǔ)，同樣需要繼續(xù)給予高度重視并扎實推進其健康發(fā)展。

可見，建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系，必須依據(jù)其功能定位厘清不同層次制度安排的地位與作用，在政策上分清輕重緩急精準(zhǔn)施策，在實踐中厘清主次分類推進。當(dāng)前存在的法定醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險功能紊亂是影響多層次醫(yī)療保障體系合理建構(gòu)的重要原因，需要盡快厘清并矯正。

四、在中國式現(xiàn)代化進程中建設(shè)好多層次醫(yī)療保障體系

黨的二十大已經(jīng)吹響了全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化強國的號角，中國式現(xiàn)代化進程在全面提速，國家推進共同富裕的步伐也在明顯加快。從現(xiàn)在起到本世紀(jì)中葉，中國社會將從金字塔型結(jié)構(gòu)逐步走向橄欖型結(jié)構(gòu)，中等收入群體規(guī)模會持續(xù)壯大，但社會成員的收入差距與消費差距仍會存在，不同人群處于不同階層仍將是一個客觀事實?；谥袊浆F(xiàn)代化和走向共同富裕的國家目標(biāo)對健全醫(yī)療保障制度的迫切要求，現(xiàn)階段無疑是最需要建立多層次醫(yī)療保障體系并充分發(fā)揮其作用的時期，只有加緊推進多層次保障體系建設(shè)，才能更好地滿足不同社會階層群體的保障需求，并助力全民走向共同富裕。

總體的政策取向應(yīng)當(dāng)是加快優(yōu)化法定醫(yī)療保險制度并使之定型，同時精準(zhǔn)支持商業(yè)健康保險，有效對接慈善醫(yī)療，以法定醫(yī)保制度主導(dǎo)的多層次醫(yī)保體系來滿足全體人民的多層次醫(yī)保需要，進而向健康中國穩(wěn)步邁進。具體的實踐路徑則應(yīng)當(dāng)是在有序協(xié)調(diào)的條件下，讓不同層次的醫(yī)療保障分層推進，做到各循其道、各顯其長、各盡其責(zé)。

首先，法定醫(yī)療保障制度需要盡快走向成熟、定型，并快速提升其統(tǒng)籌保障能力，為解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂提供清晰、穩(wěn)定的安全預(yù)期。為此，必須在目標(biāo)明確、路徑清晰的前提下全面深化改革。一方面，法定醫(yī)療保障制度應(yīng)從根本上解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，確保任何人不因疾病醫(yī)療而陷入貧困或災(zāi)難性生活境地。需要通過立法強制實施全民醫(yī)保，同時通過均衡醫(yī)保籌資責(zé)任負(fù)擔(dān)和優(yōu)化居民醫(yī)?；I資機制，將“以收定支”的政策取向逐步調(diào)整為“以支定收”，同時推進統(tǒng)一的待遇清單，真正實現(xiàn)籌資公平與待遇公平，在不斷縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保差距的條件下，穩(wěn)步邁向一個統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度覆蓋全民的目標(biāo)。①鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會保障新制度文明》，《社會保障評論》2023 年第1 期。另一方面，必須盡快矯正現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷。具體包括取消職工醫(yī)保個人賬戶以直接增強互助共濟和統(tǒng)籌保障功能、出臺退休人員繳費政策以增加醫(yī)保基金來源并促進制度公平、出臺居民在常住地參保并根據(jù)可支配收入一定比例繳費政策以消除籌資不公和逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象、積極穩(wěn)妥地將統(tǒng)籌層次提升到省一級并建立國家層級的基金調(diào)劑制度等。上述改革均涉及深刻的利益格局調(diào)整，特別需要凝聚改革共識、堅定改革意志并形成理性務(wù)實的推進方案。需要特別指出的是，中國現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)堅持完善基本醫(yī)療保險制度，但伴隨中國式現(xiàn)代化建設(shè)的全面推進，在基本實現(xiàn)國家現(xiàn)代化、財富積累到相當(dāng)規(guī)模的條件下，面向全體國民提供免費醫(yī)療服務(wù)將是可以考慮的方案。①華穎：《理性認(rèn)識“全民免費醫(yī)療”》，“中國醫(yī)療保險”公眾號，2023 年7 月13 日。

其次，著力促進商業(yè)健康保險發(fā)展，讓其真正滿足中高收入階層對更高水平醫(yī)療保障與健康提升的需要。國家應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)政策，精準(zhǔn)發(fā)力，促使商業(yè)性健康保險得到應(yīng)有的發(fā)展，而不是讓法定的大病保險吸引保險公司的注意力，也不是通過不斷提高疾病醫(yī)療費用的報銷水準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)等級制來誤導(dǎo)高收入階層的醫(yī)療保障期望。當(dāng)務(wù)之急是需要真正厘清政府與市場主體的責(zé)任、厘清社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系，讓社會保險性質(zhì)的大病保險回歸基本醫(yī)療保險（社歸社），讓“惠民?！闭嬲裱袌龇▌t而成為商業(yè)保險（商歸商），并通過激發(fā)市場主體的內(nèi)生動力，讓其聚焦有能力付費的中高收入群體，開發(fā)出受歡迎的健康保險產(chǎn)品，通過高附加值的保險服務(wù)將億萬潛在客戶變成現(xiàn)實消費者。國家應(yīng)當(dāng)出臺將職工大額醫(yī)療費用補助、公職人員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)一轉(zhuǎn)向商業(yè)健康保險的促進政策，同時在醫(yī)療保障部門與國家金融監(jiān)督管理總局的聯(lián)合推動下，建立法定醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險之間的信息共享機制，這將是促使商業(yè)健康保險快速發(fā)展的合理舉措。

再次，將慈善醫(yī)療真正納入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)范疇，與法定醫(yī)療保障實現(xiàn)有機銜接。國家應(yīng)當(dāng)出臺鼓勵社會慈善捐贈、統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量、支持醫(yī)療互助有序發(fā)展的促進政策，給予這類慈善捐贈全額免稅的優(yōu)惠。與此同時，醫(yī)療保障部門、民政部門應(yīng)當(dāng)與慈善醫(yī)療組織有效對接，特別是要建立相關(guān)信息共享的機制，以便降低慈善醫(yī)療運行成本并避免其行為失范，真正讓愛心善意更加有效地運用到有需要的貧困患者身上。對廣受關(guān)注并事實上為緩解困難患者大病醫(yī)治負(fù)擔(dān)作出獨特貢獻的網(wǎng)絡(luò)大病籌款平臺，應(yīng)將其納入中國特色慈善范疇。慈善醫(yī)療的健康發(fā)展，將成為多層次醫(yī)療保障體系的有益補充。②王海漪：《網(wǎng)絡(luò)大病個人求助：一個具有中國特色的慈善案例》，《社會保障評論》2023 年第1 期。

此外，還應(yīng)當(dāng)為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造良好的環(huán)境。關(guān)鍵在于真正切斷醫(yī)療服務(wù)收費與醫(yī)院自身利益、醫(yī)生個人收益之間的鏈條，讓公立醫(yī)院真正成為“治病救人”的公益性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；完善藥品、醫(yī)用耗材價格談判與集中帶量采購政策，讓藥品價格、醫(yī)用耗材價格回歸到正常、合理區(qū)間。同時，基于“人民健康需求的多樣化、多元化、復(fù)雜化，推動著醫(yī)療保障從治療端向前端預(yù)防后端康復(fù)延伸，并與公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)藥融合發(fā)展”，③黃國武：《中國多層次醫(yī)療保障發(fā)展思辨：基本多層向多元多層轉(zhuǎn)型》，《社會保障評論》2022 年第4 期。還應(yīng)當(dāng)增加公共衛(wèi)生投入并提升其效能，為減少疾病、增進健康奠定更加堅實的基礎(chǔ)。

五、結(jié)語

中國式現(xiàn)代化建設(shè)在全面提速，走向共同富裕的步伐明顯加快，在疾病特別是重大疾病仍是城鄉(xiāng)居民面臨的重大生活風(fēng)險的條件下，加快推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)已經(jīng)刻不容緩。疾病不等人、健康不等人，現(xiàn)實之憂需要健全的多層次醫(yī)療保障體系才能解除。

伴隨國家如期基本實現(xiàn)現(xiàn)代化直至全面實現(xiàn)現(xiàn)代化，法定醫(yī)療保障制度必定能夠從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂，多層次醫(yī)療保障體系也必定從解決醫(yī)療費用升華為促進和維護全民健康的健康保障體系。到那個時候，商業(yè)健康保險的主攻方向必將從醫(yī)療費用補償升華為健康管理服務(wù)，慈善醫(yī)療也將從救助貧困患者升華到促進健康普惠、醫(yī)藥攻關(guān)，最終在政府主導(dǎo)下形成建設(shè)健康中國的合力，奠定中華民族永續(xù)發(fā)展的健康基石。