張钘銘,朱 龍,趙文竹

(福建中醫(yī)藥大學(xué) a.人文與管理學(xué)院; b.中醫(yī)學(xué)院,福州 350122)

一、引言

兒童、青少年是祖國的未來,是民族的希望。兒童、青少年的健康成長、發(fā)展成才是關(guān)乎國家穩(wěn)定持久發(fā)展的重要驅(qū)動力。然而,當(dāng)前我國兒童、青少年的心理健康狀況卻不容樂觀。2021年出版的《中國國民心理健康發(fā)展報告(2019—2020)》顯示,心理健康水平在青少年階段呈現(xiàn)出隨年齡增長而下滑的趨勢,初中生的心理問題檢出率高于小學(xué)生,而高中生的檢出率比初中生高[1]。2023年《中國國民心理健康發(fā)展報告(2021—2022)》發(fā)布的國民心理健康素養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,青少年心理健康素養(yǎng)水平僅為6.4%,在所調(diào)查的人群類別中水平最低[2]。2021年,我國針對6～16歲在校兒童、青少年精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示總體患病率為17.5%[3]。兒童、青少年心理問題的高發(fā)病率會導(dǎo)致青少年性格偏激、行為失控,成為社會安全治理中的隱患。因此,兒童、青少年心理健康問題已成為不容忽視的重大公共衛(wèi)生問題,加強兒童、青少年心理健康管理刻不容緩。

近年來,國家對兒童、青少年心理健康管理工作給予了高度重視,2019年《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案(2019—2022年)》制定了行動目標(biāo):“截至2022年底基本建成有利于兒童、青少年心理健康的社會環(huán)境,形成學(xué)校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等聯(lián)動的心理健康服務(wù)模式?！盵4]2021年,教育部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強學(xué)生心理健康管理工作的通知》明確了加強“源頭管理—過程管理—結(jié)果管理—保障管理”的系統(tǒng)化心理健康管理路徑[5]。2023年,教育部等17個部門印發(fā)《全面加強和改進新時代學(xué)生心理健康工作專項行動計劃(2023—2025)》,進一步指出工作目標(biāo)是,“健全健康教育、監(jiān)測預(yù)警、咨詢服務(wù)、干預(yù)處置‘四位一體’的學(xué)生心理健康工作體系,完善學(xué)校、家庭、社會和相關(guān)部門協(xié)同聯(lián)動的學(xué)生心理健康工作格局”[6]。由此,對兒童、青少年心理問題須堅持系統(tǒng)治理思維,建立預(yù)防措施和路徑,健全“家—?！纭t(yī)”協(xié)同防治體系。家庭是個體心理品質(zhì)建構(gòu)和人格養(yǎng)育的起點,是培育兒童、青少年積極心理品質(zhì)、提升兒童、青少年心理健康素養(yǎng)的重要源頭。因此,選取兒童、青少年抑郁癥,探究家庭預(yù)防路徑,有利于深化家庭源頭管理認知,創(chuàng)新家庭源頭管理舉措。

二、加強兒童、青少年抑郁癥家族防控與管理的背景

(一)兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生現(xiàn)狀

抑郁癥(depressive disorders, DD)也稱為抑郁障礙,是一種以情緒低落、思維遲緩、意志減退為核心特征的心境障礙[7]。抑郁癥的全球患病人數(shù)已超過3億[8];在中國,抑郁癥的終生患病率是6.8%,而12個月患病率達到3.6%[9]。2021年,我國針對6～16歲在校兒童、青少年開展的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,兒童、青少年抑郁癥的患病率約為3.0%,重性抑郁癥(major depressive disorders, MDD)的患病率約為2.0%,重性抑郁癥的患病率占比高達2/3[3]。在由兒童向青少年的成長過程中,抑郁癥的患病率會隨著年齡的增長而增加;同時,抑郁癥的患病率存在性別差異,女孩的抑郁癥患病率高于男孩,尤其是青春期女孩的患病率更高,并且女孩的重性抑郁癥患病率也較高。此外,城市與農(nóng)村相比,重性抑郁癥的患病率更高[3]。

抑郁癥是全球精神健康相關(guān)疾病負擔(dān)的主要原因[8],也是全球疾病負擔(dān)的重要原因之一,2019年位列全球369種疾病負擔(dān)原因第13位[10]。在全球10～24歲青少年人群中,抑郁癥躋身于疾病負擔(dān)前十大主要原因之列,排第四位[10]。受新型冠狀病毒肺炎大流行的影響,抑郁癥患病率的增加又加劇了這一疾病負擔(dān)[11]。抑郁癥會嚴重阻礙患者的心理功能和社會功能,也易引發(fā)患者的自傷或自殺行為[10-11],導(dǎo)致患者傷殘或過早死亡。有研究預(yù)測,抑郁癥將在2030年成為世界第一大疾病[12]。抑郁癥的高自傷和高自殺風(fēng)險使兒童、青少年心理健康管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。減輕抑郁癥負擔(dān),尤其是降低抑郁癥在兒童、青少年人群中的患病率,充分調(diào)動個人、家庭、學(xué)校和社會的積極參與協(xié)作,加強抑郁癥的預(yù)防工作是當(dāng)下健康管理領(lǐng)域的迫切需要。

(二)兒童、青少年抑郁癥的防治困境

1.現(xiàn)有的診斷和治療方法都存在一定的局限性

抑郁癥的發(fā)病機制和形成原因較為復(fù)雜,難以歸結(jié)為單一成因,需要考慮生物-心理-社會綜合作用機制。生物層面存在遺傳基因、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)等影響因素,心理層面有人格、認知模式、壓力易感等因素作用,社會層面涵蓋家庭因素、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)壓力等交互作用。因此,抑郁癥的防治工作也需要多舉措并重。然而,當(dāng)前兒童、青少年抑郁癥的診斷體系尚不完善,主要依靠量表及主觀經(jīng)驗診斷,存在限制診斷精準(zhǔn)性、耗時長等問題[13]。抑郁癥的傳統(tǒng)治療措施主要是心理治療結(jié)合藥物治療。心理治療是兒童、青少年抑郁癥初發(fā)急性期或輕度抑郁癥的首選一線治療方法[13],但心理治療也存在收效甚微或不適用的情況。例如,重性抑郁癥則需要進行藥物治療。對兒童、青少年實施藥物治療普遍存在家長對藥物治療猶豫性強、接受度低、依從性弱的問題[14]。兒童、青少年處在生長發(fā)育期,神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,對抗抑郁藥物的反應(yīng)與成人不同,并非所有種類的抗抑郁藥都能收到良好療效,例如,兒童、青少年抑郁癥患者對度洛西汀和文拉法辛的耐受性較差[15]。此外,無創(chuàng)傷性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療主要批準(zhǔn)應(yīng)用于成人抑郁癥,對兒童、青少年抑郁癥治療應(yīng)用經(jīng)驗尚不成熟[14]。

2.精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才緊缺且分布不均

兒童、青少年抑郁癥的防治需要依托數(shù)量充足、經(jīng)驗豐富的精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才,但現(xiàn)實中,精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才資源匱乏,缺口巨大,兒童精神心理衛(wèi)生人才更是極度短缺。截至2020年,全國心理治療師不到1萬人,可開展心理咨詢的心理咨詢師不到3萬人;至2021年年底,我國精神科醫(yī)生數(shù)量達6.4萬人,只占全國醫(yī)師數(shù)量的1.49%;至2022年,我國兒童精神科醫(yī)生只有500 人左右,精神障礙患兒卻已超5 000萬人,總體就診率不到20%[16-17]。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇規(guī)培為精神科醫(yī)生的比例在國外可達5%左右,而我國的比例則不到1%[16]。在人才區(qū)域分布上,2015—2020年,我國開展了覆蓋全國范圍的精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作,其中有6 538人變更/加注了精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì),并開始提供精神醫(yī)學(xué)相關(guān)診療服務(wù),提高了縣、鄉(xiāng)等基層地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性,但依然存在14.9%的精神衛(wèi)生服務(wù)空白區(qū)縣[18]。在人才配比上,我國2025年的建設(shè)目標(biāo)是精神科醫(yī)師數(shù)量提升至4.0名/10萬人,對比國外高收入國家12.7名/10萬人的平均數(shù)值,還存在較長的一段趕超距離[18]。

3.在“家—?！纭t(yī)”協(xié)同防治體系中家庭預(yù)防環(huán)節(jié)相對薄弱

在抑郁癥防治中,治療環(huán)節(jié)主要依托醫(yī)院完成,而預(yù)防環(huán)節(jié)則需要調(diào)動家庭—學(xué)?！鐣膮f(xié)同配合。近6年來,國家積極加強抑郁癥預(yù)防工作部署,相繼印發(fā)了《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點2020年重點工作任務(wù)》《關(guān)于加強學(xué)生心理健康管理工作的通知》等政策文件,答復(fù)了全國政協(xié)《關(guān)于進一步落實青少年抑郁癥防治措施的提案》[19-20],充分調(diào)動了學(xué)校、社會心理服務(wù)體系等防控力量,推動了預(yù)防措施的落實。然而,家庭預(yù)防力量的調(diào)動相對滯后,家長所具備的兒童、青少年抑郁癥預(yù)防意識和預(yù)防措施也相對薄弱。這與家庭自身的特征密不可分,其一,家庭是微小的社會構(gòu)成單位,具有零散分布的特點,統(tǒng)一調(diào)動和管理的難度相對較高;其二,有一定比例的家長看待抑郁癥時存在病恥感,主動求治和預(yù)防意識較弱,配合防控的意愿偏低;其三,對兒童、青少年抑郁癥的家庭影響因素的科普力度還不夠大,普及面還不夠廣,家長對這些家庭因素還沒有形成充分的認識。

兒童、青少年抑郁癥的影響因素紛繁復(fù)雜,其中家庭因素是不可忽視的重要影響來源。首先,從父母沖突來看,父母沖突是青少年抑郁的重要危險因素,包括攻擊性的沖突解決方式、沖突水平的升高及相應(yīng)的低質(zhì)量家庭關(guān)系[21];父母之間的言行沖突越多,越容易引起青少年抑郁[22]。其次,從親子關(guān)系來看,親子依戀和青少年抑郁呈負相關(guān)關(guān)系,親子關(guān)系中有過多拒絕或排斥的交往經(jīng)歷,會提高抑郁風(fēng)險水平[23]。再者,從教養(yǎng)方式來看,消極的教養(yǎng)方式與青少年抑郁的高風(fēng)險之間聯(lián)系緊密,父母采用心理控制,行為控制,過于嚴厲型、專制型、忽視型的教養(yǎng)方式會提高兒童、青少年的抑郁水平[24]。最后,從家庭功能來看,家庭的情感表達、問題解決、溝通支持等功能運轉(zhuǎn)順暢與否、健康與否也會影響兒童、青少年的心理健康狀態(tài),抑郁癥患者在家庭中感受到的是不健康的家庭功能,不健康的家庭功能會導(dǎo)致青少年情緒理解能力低下,形成消極自我認知,引發(fā)抑郁[25]。

(三)兒童、青少年抑郁癥防治困境的突圍方向

從兒童、青少年抑郁癥的高患病率流行現(xiàn)狀和防治困境可知,關(guān)口前移、加強預(yù)防、加強源頭管理是突破兒童、青少年抑郁癥防治困境、減緩患病風(fēng)險的關(guān)鍵方向和必然訴求。其中,家庭作為兒童、青少年身心健康成長的起始環(huán)境,是開展抑郁癥防控和源頭管理工作的重要陣地。從家庭源頭入手加強兒童、青少年抑郁癥的防控和管理,需要充分調(diào)動家長的預(yù)防意識和配合行為,需要促使家長明了家庭能夠?qū)和?、青少年抑郁癥進行防控和管理,同時也要回答誰是家庭防控與管理的責(zé)任主體,家庭可以開展防控與管理的方向在哪里,路徑是什么,具體怎么做?本研究通過明確兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系,對以上問題進行回應(yīng)。

三、研究過程與方法

(一)確定研究內(nèi)容

以家庭中的可控因素為主,采用德爾菲專家咨詢法對兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)進行確定。

(二)設(shè)定研究小組

研究工作組由設(shè)計組和執(zhí)行組構(gòu)成。設(shè)計組的成員包含醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、心理學(xué)和統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域的專家,主要負責(zé)研究方案的設(shè)計、咨詢專家的選定與邀請以及研究工具的把關(guān)與審核決策等工作;執(zhí)行組由研究者和經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域的研究人員組成,負責(zé)研究過程中文獻查閱、研究工具編制、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析等具體的實施工作。

(三)實施研究過程

1.篩選兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險因素

通過中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、PubMed、ScienceDirect、SpringerLink文獻數(shù)據(jù)庫檢索2015—2022年文獻,中文檢索詞為抑郁癥、抑郁障礙、兒童、青少年、兒童青少年、家庭風(fēng)險因素、父母教養(yǎng)方式風(fēng)險因素等,英文檢索詞為Depression, Depressive disorders, children, adolescents, children and adolescents, family risk factors, parenting risk factors等進行文獻檢索和篩選。

文獻納入標(biāo)準(zhǔn):(1)中文文獻納入2015—2022年的核心期刊,包括收錄于中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)、中文社會科學(xué)引文索引(CSSCI)、中國科技論文統(tǒng)計源期刊(CSTPCD)以及北大核心期刊要目總覽的期刊;(2)英文文獻納入2015—2022年的核心期刊,包括收錄于科學(xué)引文索引(SCI)和社會科學(xué)引文索引(SSCI)的期刊。

文獻排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中文和英文文獻均排除2015—2022年以外的期刊文獻;(2)中文文獻排除不在CSCD、CSSCI、CSTPCD以及北大核心期刊要目總覽收錄范圍內(nèi)的期刊,英文文獻排除不在SCI和SSCI收錄范圍內(nèi)的期刊。

2.設(shè)計兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表

第一步,構(gòu)建兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系框架。選取系統(tǒng)式和結(jié)構(gòu)式家庭治療理論作為預(yù)警指標(biāo)體系框架建構(gòu)的理論基礎(chǔ),結(jié)合文獻研究中呈現(xiàn)出的家庭風(fēng)險因素規(guī)律,組織工作組成員就“兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的框架”暢所欲言,積極地、充分地、盡可能地提出自己關(guān)于指標(biāo)體系構(gòu)建的想法,并做好記錄,待所有成員都表達了想法之后,再組織研究組成員對想法進行匯總討論和歸納提煉,確定最終的指標(biāo)體系框架。

第二步,建立兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系條目池。以文獻檢索為基礎(chǔ),聚焦研究內(nèi)容,圍繞兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系框架,收集整理相應(yīng)的指標(biāo)內(nèi)容,并建立兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系條目池。

第三步,設(shè)計兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表和咨詢流程。專家咨詢表由4部分構(gòu)成:一是說明和致謝部分,在咨詢表首頁對本次咨詢的內(nèi)容、目的、填表方法進行說明,并對專家給予的支持表示感謝;二是專家基本信息部分,包含需要專家填寫的5項基本信息;三是基礎(chǔ)評價表部分,通過兩個自評問題反映專家的權(quán)威程度;四是指標(biāo)體系評價表,包含需要專家評價的所有指標(biāo)條目以及補充意見欄。

專家咨詢流程分為兩輪。第一輪在發(fā)出邀請并取得專家同意后,使用已經(jīng)設(shè)計好的兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表(第一輪),請專家對條目進行第一輪篩選。然后,依據(jù)專家返回的意見,組織工作組成員對條目進行討論、合并、刪減,形成用于第二輪咨詢的專家咨詢表。第二輪征得被邀請專家的同意后,使用兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表(第二輪),請專家進行第二輪篩選。

(四)選擇咨詢專家

咨詢專家入選的標(biāo)準(zhǔn)是領(lǐng)域權(quán)威性和地域代表性原則。依據(jù)研究的規(guī)模大小,一般入選專家的人數(shù)要求是8～20人[26],權(quán)威性要求是從事領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)工作年限8年以上并有高級職稱者,地域要求是專家涵蓋不同地域。

專家咨詢總共進行2輪,選擇專家的標(biāo)準(zhǔn)是長期在該專業(yè)領(lǐng)域從事臨床、教學(xué)、科研工作的專家,工作年限在10年以上,具有副高(含副髙)以上職稱,專家所在地域涵蓋到省內(nèi)外多個地域;每一輪專家咨詢?nèi)藬?shù)不低于8人。

(五)統(tǒng)計方法

兩輪專家咨詢回收的數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。

四、研究結(jié)果

(一)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險因素文獻研究結(jié)果

依據(jù)文獻檢索時段、檢索關(guān)鍵詞及納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),總共納入中文和英文期刊文獻523篇。

(二)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險因素預(yù)警指標(biāo)體系框架研究結(jié)果

經(jīng)工作組討論形成了兩個體系框架,即方案一和方案二。方案一以家庭系統(tǒng)中核心家庭成員的互動關(guān)系為指標(biāo)體系主線,優(yōu)點是觀測人數(shù)少易聚焦,風(fēng)險來源路徑簡明,易觀測,預(yù)警較明確,后續(xù)預(yù)防工作的開展操作性強;不足在于較難深入原生家庭,不易觀測來自代際傳承的根源性風(fēng)險因素,較難進行深層次的風(fēng)險預(yù)警。方案二以家庭系統(tǒng)中擴展家庭成員的互動關(guān)系為指標(biāo)體系主線,優(yōu)點是可深入原生家庭,觀測來自代際傳承的根源性風(fēng)險因素,進行深層次風(fēng)險預(yù)警;不足在于觀測人數(shù)多,不易聚焦,風(fēng)險來源路徑龐雜,難觀測,預(yù)警較模糊,后續(xù)預(yù)防工作的開展操作性弱。綜合考慮研究工作的可操作性及研究結(jié)果的實用價值等關(guān)鍵因素,確定選用方案一,即以家庭系統(tǒng)中核心家庭成員的互動關(guān)系為主線構(gòu)建指標(biāo)體系框架。指標(biāo)體系由3個等級的指標(biāo)組成。

(三)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系條目池

從文獻中梳理出兒童、青少年抑郁癥相關(guān)家庭風(fēng)險因素,結(jié)合兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系框架,經(jīng)過研究組成員的充分討論,整理出49個條目納入抑郁癥的家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)條目池。這49個具體的家庭風(fēng)險因素(三級指標(biāo))條目可以分別歸類為“家族史”“父母婚姻形式”“父母互動關(guān)系”和“親子互動關(guān)系”4個一級指標(biāo),以及“語言溝通”“情感交流”和“行為互動”3個二級指標(biāo)。

(四)德爾菲專家咨詢結(jié)果

1.專家的基本信息

第一輪咨詢?nèi)脒x了11名專家,男性4名,女性7名,正高職稱8名,副高職稱3名,臨床心理咨詢與治療領(lǐng)域6名,精神病與精神衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域5名,平均年齡52.4歲,平均工作年限21.4年;第二輪咨詢?nèi)脒x了10名專家,男性4名,女性6名,正高職稱6名,副高職稱4名,臨床心理咨詢與治療領(lǐng)域6名,精神病與精神衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域4名,平均年齡50.8歲,平均工作年限21.3年。21位專家分別來自福建、北京、上海、湖南、江蘇、吉林、河南等地區(qū)的12個城市,具有較廣泛地域代表性。

2.專家的積極程度

第一輪專家咨詢共發(fā)出11份專家咨詢材料,收回反饋材料11份,其中有效反饋11份,第一輪回收率是100%,有效回收率也是100%;第二輪專家咨詢共發(fā)出10份材料,收回反饋材料10份,其中有效反饋9份,第二輪回收率是100%,有效回收率是90%,兩輪專家咨詢的積極系數(shù)分別是100%和90%,提示專家對研究給予了積極的關(guān)注,重視程度很高。

3.專家的權(quán)威程度

專家對條目的熟悉程度以及做出判斷的依據(jù)決定了專家的權(quán)威程度。為了直觀反映專家的權(quán)威程度,咨詢表中設(shè)置了兩個自評問題,第一個是“您對兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險因素的熟悉程度如何”, 第二個是“您對兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險因素的判斷依據(jù)是什么”。每個問題都設(shè)置5級評分選項,第一個問題的5級選項為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”,依次賦值5、4、3、2、1;第二個問題的5級選項為“實踐經(jīng)驗”“理論分析”“同行了解”“個人直覺”“沒有依據(jù)”,依次賦值5、4、3、2、1。專家權(quán)威程度的最高分為5,分數(shù)越高表示所咨詢的專家權(quán)威程度越高,咨詢所得結(jié)果越具有可靠性。專家權(quán)威性的計算公式為Cr(權(quán)威系數(shù))=(問題1分值+問題2分值)/2。根據(jù)回收數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果,兩輪專家咨詢的權(quán)威程度均值分別為4.68、4.72,均大于4.50,說明兩輪專家意見的權(quán)威程度都較高,結(jié)果都具有較好的可靠性。

4.兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系條目篩選

(1)條目篩選方法。篩選的總體原則是計算專家對每個條目重要程度和常見程度的評分,然后結(jié)合專家提出的修改意見來篩選指標(biāo)。具體篩選方法是,每個條目都需要專家給出兩個方面的評價,一是該條目對預(yù)警兒童、青少年抑郁癥重要程度的評價,二是該條目在兒童、青少年抑郁癥患者家庭中常見程度的評價。進行每一輪咨詢時,專家必須按照上述重要程度和常見程度依次對每個條目進行評分,兩個評價都是5級評分形式,重要程度的5級是“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”,依次賦值5、4、3、2、1,得分越高就表示越重要;常見程度的5級是“很常見”“常見”“一般”“不常見”“很不常見”,依次賦值5、4、3、2、1,得分越高就表示越常見。每一輪咨詢結(jié)束后,計算出每位專家評價每一個條目的重要程度、常見程度的得分,再計算出各條目相應(yīng)的平均分。然后,采用“逐次入選法”對條目進行篩選,其中,重要程度得分是篩選的核心標(biāo)準(zhǔn),常見程度得分是參考標(biāo)準(zhǔn),具體的篩選方法如下:(1)第一輪條目篩選。重要程度平均分≥4的條目入選,重要程度平均分<3的條目直接淘汰,3≤重要程度平均分<4的條目落入下一輪進行二次條目篩選。(2)第二輪條目篩選。3≤重要程度平均分<4但常見程度平均分≥4的條目入選,常見程度平均分<3的條目直接淘汰,3≤常見程度平均分<4的條目須經(jīng)過課題組討論并結(jié)合專家咨詢的反饋意見來確定是否入選。

(2)第一輪專家咨詢結(jié)果。依據(jù)重要程度篩選標(biāo)準(zhǔn),直接入選32個條目,淘汰4個條目,還有13個條目參照常見程度標(biāo)準(zhǔn)篩選,入選了2個條目,淘汰了2個條目,最后剩余3≤常見程度平均分<4的10個條目經(jīng)過課題組討論并結(jié)合專家反饋意見,商定的選擇依據(jù)是,在重要程度指標(biāo)選擇中,若選擇≥4(即非常重要和重要)的專家占比超過或等于總專家數(shù)的70%則保留,低于總專家數(shù)的70%則淘汰,由此可以保留2條。經(jīng)過兩輪篩選后,保留條目的總數(shù)為36條。

另外,結(jié)合第一輪專家咨詢反饋的補充意見,經(jīng)課題組充分討論,在父母婚姻形式類別下增加“再婚”條目。在父母互動關(guān)系類別下增加“無視對方的感受或想法”條目。在父母與孩子互動關(guān)系類別中,將條目“幾乎不和孩子閑聊”修改為“幾乎不和孩子聊學(xué)習(xí)之外的話題”,再將條目“不關(guān)心孩子的感受”“不關(guān)心孩子的想法”“不認可孩子的想法”“不允許孩子有自己的想法”合并修改為3個條目,分別是“不關(guān)心孩子的感受或想法”“不認可孩子的感受或想法”和“不允許孩子有自己的感受或想法”,由此形成總數(shù)為37個條目的第二輪專家咨詢表。

(3)第二輪專家咨詢結(jié)果。同樣采用“逐次入選法”對條目進行篩選,依據(jù)重要程度直接入選34個條目,剩余3個條目再依據(jù)常見程度平均分進行二次篩選,直接入選1個條目,剩余2條需要核對選擇重要程度均分≥4的專家占比情況,超過或等于總專家數(shù)的70%入選,低于總專家數(shù)的70%淘汰,據(jù)此,入選1條,最終保留的條目總數(shù)是36條。

另外,結(jié)合第二輪專家咨詢反饋的補充意見,經(jīng)課題組充分討論。在父母與孩子的互動關(guān)系類別中調(diào)整了3處,第一處是將“習(xí)慣說否定孩子的話”“習(xí)慣說對孩子感到失望的話”“習(xí)慣說替孩子感到羞愧的話”這3個表達態(tài)度否定的條目合并為1條,即“習(xí)慣說否定孩子的話(例如,說對孩子感到失望、替孩子感到羞愧的話)”;第二處是將“不關(guān)心孩子的感受或想法”“不認可孩子的感受或想法”“不允許孩子有自己的感受或想法”這3個表達態(tài)度忽視的條目合并為1條,即“不認可或不關(guān)心孩子的感受或想法,或不允許孩子有自己的感受或想法”;第三處是將“對孩子不滿”“對孩子失望”“對孩子憤怒”這3個表達情感消極的條目合并為1條,即 “對孩子憤怒、失望或不滿”。經(jīng)過第二輪專家咨詢后,最終保留了30個條目。

5.兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系條目表的確立

歷經(jīng)兩輪德爾菲專家咨詢,規(guī)范統(tǒng)計專家反饋數(shù)據(jù),綜合汲取專家補充意見,最終保留了30個預(yù)警指標(biāo)條目,確定了兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系(見表1)。

表1 兒童青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系

五、討論與展望

黨的二十大提出全面深入推進健康中國建設(shè),堅持“人民至上、生命至上”,強調(diào)疾控預(yù)防工作的責(zé)任和擔(dān)當(dāng),貫徹預(yù)防為主的疾病防控方針[27]。從全生命周期的健康管理來看,預(yù)防是最經(jīng)濟最有效的健康策略。針對兒童、青少年抑郁癥這個生命周期早期階段的重點健康問題,堅決貫徹預(yù)防方針,主動前移防控關(guān)口至家庭,探索兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系,既是對健康中國行動中健康影響因素、全生命周期健康促進以及防控重大疾病三大主要任務(wù)的積極響應(yīng)[27],也能夠開辟行之有效的防控和管理路徑。

兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的確立,同時關(guān)注了家庭系統(tǒng)中的宏觀、中觀、微觀3個防控層次,形成了“面—線—點”相結(jié)合的兒童、青少年抑郁癥的家庭立體防控與管理路徑。

(一)兒童、青少年抑郁癥的家庭防控總方向是家庭互動關(guān)系

開展抑郁癥的家庭防控與管理,首先必須從宏觀角度明確防控總體方向和防控責(zé)任主體。兒童、青少年抑郁癥的形成因素復(fù)雜,其中家庭因素也有多元層次,并非所有層次都具備防控的可行性。例如,在歸納的兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險因素一級預(yù)警指標(biāo)中,家族史和父母婚姻形式的可控性相對較低,防控的可行性也相對較弱,而父母互動關(guān)系、親子互動關(guān)系的可控性相對較高,防控的可行性也相對較強。這與宋玲玲等認為父母沖突、親子關(guān)系、教養(yǎng)方式和家庭功能是青少年抑郁癥的家庭環(huán)境可控因素的觀點相一致[28]。因此,兒童、青少年抑郁癥的家庭防控工作要以家庭可控因素為主,防控總方向是家庭互動關(guān)系。

家庭防控是對群防群控理念的貫徹和落實,需要調(diào)動家庭成員充分參與到防控工作中。每個家庭基于不同的家庭結(jié)構(gòu),所能調(diào)動的家庭成員也會有所差異,但是對于發(fā)育尚未成熟的兒童、青少年而言,維護其身心健康的第一責(zé)任人應(yīng)該是父母。父母作為核心家庭的當(dāng)家人和子女的養(yǎng)育者,與子女有密切的心身連接,言行舉止時刻都影響和帶動著子女的心身成長,這種親子之間血濃于水的緊密連接是其他家庭成員無法取代和復(fù)刻的。因此,兒童、青少年抑郁癥家庭防控和管理的責(zé)任主體是父母。

(二)兒童、青少年抑郁癥的家庭防控路徑是2條脈絡(luò)和3個維度

開展抑郁癥的家庭防控與管理,還需要明確中觀層面的防控切入路徑。從確立的家庭風(fēng)險因素一級預(yù)警指標(biāo)可知,兒童、青少年抑郁癥的家庭可防可控路徑有2條,即父母互動關(guān)系脈絡(luò)和親子互動關(guān)系脈絡(luò)。結(jié)合家庭風(fēng)險因素二級預(yù)警指標(biāo)可知,2條脈絡(luò)各包含3個相同的管理維度,即語言溝通、情感交流和行為互動維度。

再從3個維度隸屬于2個脈絡(luò)的關(guān)系模式來看,把握好3個維度的特征是管理抑郁癥風(fēng)險因素的重點。這3個特征是語言溝通、情感交流和行為互動的有無特征、多寡特征以及好壞特征。無論是父母之間還是親子之間的關(guān)系互動,3個維度的3個特征都能夠反映出互動關(guān)系是否適度與平衡。如果適度與平衡,則家庭心理環(huán)境健康,子女心身健康;反之,則家庭心理環(huán)境不健康,子女心身健康有風(fēng)險。因此,互動不能走向極端,否則會損傷家庭關(guān)系,引發(fā)兒童青少年的抑郁風(fēng)險。例如,父母之間長期沒有語言交流或極少語言交流會抑制夫妻之間的情感流動,雙方情感滿足匱乏會在互動上越發(fā)疏離,導(dǎo)致婚姻關(guān)系不穩(wěn)定,進而使子女感受不到來自父母的情感關(guān)懷,產(chǎn)生被忽視感[23],或使子女感受到來自父母一方過度濃烈的情感關(guān)懷,產(chǎn)生心理被控制感[24],都會成為引發(fā)抑郁的潛在風(fēng)險。如果父母對孩子的語言溝通長期使用批評、責(zé)罵等消極措辭,子女會接收到不被認可、不被欣賞的情感信息,會內(nèi)化為自我否定的認知評價,久而久之促發(fā)抑郁[25]。

(三)兒童、青少年抑郁癥的家庭管理措施是消極互動細節(jié)的積極改變

父母作為家庭防控的責(zé)任主體,迫切需求做法和措施,希望知道怎么做可以減少兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險,讓其健康成長,遠離抑郁。因此,家庭成員在一起時,有利于夫妻之間、親子之間良好相處的互動細節(jié)是需要父母清晰掌握的內(nèi)容和技能。研究確立的家庭風(fēng)險因素三級預(yù)警指標(biāo)顯示,父母之間、親子之間的互動細節(jié)潛藏著抑郁癥風(fēng)險。(1)父母之間、親子之間沒有或過少的語言溝通習(xí)慣,批評、否定式的語言溝通習(xí)慣會引發(fā)兒童、青少年抑郁癥;(2)父母之間、親子之間沒有情感流動和表達的習(xí)慣,忽視情感表達、消極的情感流動和表達習(xí)慣會引發(fā)兒童、青少年抑郁癥;(3)父母之間、親子之間爭吵、沖突式的言行習(xí)慣,忽視、冷漠的態(tài)度行為,控制、不尊重的行為舉止也會引發(fā)兒童、青少年抑郁癥。以上互動細節(jié)都屬于過度或消極的互動模式,只有父母將這些互動細節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m度、積極的互動模式,才有利于降低兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生。因此,兒童、青少年抑郁癥的家庭防控與管理需要父母及時覺察家庭關(guān)系中的消極互動細節(jié),只有主動改變?yōu)榉e極互動,做到動態(tài)監(jiān)測與調(diào)節(jié),才能實現(xiàn)抑郁癥家庭的有效防控。

兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的確定可以協(xié)助父母明確家庭互動關(guān)系的防控總方向,把握父母互動關(guān)系、親子互動關(guān)系的家庭防控路徑和語言溝通、情感交流、行為互動的家庭管理維度,以及掌握消極互動細節(jié)的積極改變措施。為了進一步提高兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險治理水平,未來可以依據(jù)這個預(yù)警指標(biāo)體系研發(fā)家庭健康關(guān)系訓(xùn)練系統(tǒng)。充分挖掘父母之間、親子之間在語言溝通、情感交流和行為互動中的保護因素,從積極心理學(xué)的角度探尋家庭成員良性互動的規(guī)律和機制,訓(xùn)練父母內(nèi)化家庭心理健康管理技能,幫助有抑郁傾向的兒童、青少年家庭及時訓(xùn)練調(diào)適,減少家庭成員不良互動,降低家庭孩童的抑郁風(fēng)險,幫助新組建家庭構(gòu)建健康互動模式,形成家庭內(nèi)在的持續(xù)性健康互動效應(yīng)。