王國(guó)娟 郭 敏 余文燕 丁宇康 李華楠 鄧運(yùn)明※

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分化發(fā)展研究中心，江西 南昌 330004）

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高、起病隱匿、早期診斷困難、進(jìn)展迅速、生存時(shí)間短，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，被稱為“癌中之王”。胰腺癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第12 位，癌癥病死率位居第7 位，5 年生存率僅為10%［1］。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)最新的數(shù)據(jù)顯示，2021 年新增胰腺癌患者約60 430 例，死亡患者數(shù)約48 220 例，未來(lái)20～30 年可能位居美國(guó)癌癥死亡的第2 位［2］。胰腺癌是歐盟與癌癥相關(guān)的第三大死亡因素［3］。胰腺癌在中國(guó)過(guò)去十幾年中5年生存率僅為9.9%，發(fā)病率仍將上升［4］。轉(zhuǎn)移是胰腺癌療效差、病死率高的重要因素。近期研究［5］發(fā)現(xiàn)20 067 例發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的患者中，胰腺癌轉(zhuǎn)移占9.36%，胰腺癌骨轉(zhuǎn)移有91例（4.85%），占重要位置。因而，防治胰腺癌骨轉(zhuǎn)移是提高胰腺癌患者生命質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的重要途徑。

鄧運(yùn)明教授（以下簡(jiǎn)稱鄧師）為江西省國(guó)醫(yī)名師、博士生導(dǎo)師，行醫(yī)50載，胰腺癌骨轉(zhuǎn)移診治造詣?lì)H深。

鄧師根據(jù)臨床表現(xiàn)和古典醫(yī)籍的描述，將胰腺癌歸屬于“癥瘕”“積聚”“黃疸”“伏梁”“腹痛”“脅痛”等范疇。胰腺癌晚期因脾胃虛弱、病情遷延反復(fù)耗傷腎氣，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，臨床以骨痛、骨折、局部行動(dòng)不便等為主要表現(xiàn)。晚期以虛損癥狀為主，屬“虛勞”范疇。鄧師在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的體質(zhì)特征及病因病機(jī)、臨床癥狀，辨病與辨證相結(jié)合，療效顯著。

1 病因病機(jī)

鄧師認(rèn)為胰腺癌骨轉(zhuǎn)移是后天因素和先天因素綜合作用的結(jié)果。

1.1 后天因素胰腺癌的病因主要有內(nèi)、外兩個(gè)方面：外因常為外感邪氣，以濕熱為主；內(nèi)因主要有情志失常、肝氣郁結(jié)以及飲食不節(jié)。病機(jī)為飲食不節(jié)或恣食肥膩，日久傷脾，脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或情志失常，憂思惱怒，憂思傷脾，肝氣郁結(jié)，氣血不暢，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；或瘀血內(nèi)結(jié)，終致臟腑氣血虧虛為本，各種病理因素為標(biāo)，結(jié)而成瘤。病位主在脾肝。臨床手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等手段及病情遷延進(jìn)一步損傷脾胃，致運(yùn)化不足，氣血化生乏源，機(jī)體百骸失養(yǎng)，正氣不足或虧損，無(wú)力抗擊癌毒，導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)移，惡化加速。因而晚期胰腺癌病位主要在脾，脾虛是晚期胰腺癌發(fā)病和治療的關(guān)鍵。

1.2 先天因素《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓”，腎主骨和髓的生長(zhǎng)發(fā)育，與骨的功能有關(guān)。腎藏精，精生骨髓，骨髓充實(shí)，則骨骼強(qiáng)壯、運(yùn)動(dòng)捷健。腎的精氣盛衰，直接影響骨骼的生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)、功能等。胰腺癌遷延不愈，損傷脾胃，耗傷正氣，日久傷腎，腎精虧虛，骨失濡養(yǎng)，則骨質(zhì)疏松、骨痛，氣滯、血瘀、痰凝、癌毒互結(jié)于骨而發(fā)病。骨轉(zhuǎn)移以腎精虧虛為主兼有氣滯、血瘀，具有腫瘤阻滯氣血津液運(yùn)行的特點(diǎn)。

2 辨證論治

鄧師歸納總結(jié)長(zhǎng)期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主要診治如下。

2.1 脾胃氣陰虧虛本證型以納呆、面色不華、口干、困倦、自汗、盜汗、骨痛、大便難行、小便正常、舌質(zhì)紅、舌苔薄白、脈細(xì)數(shù)為主癥，以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌為治則。鄧師以四君子湯為主方加減用藥，如木香、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、靈芝、南沙參、玉竹、石斛、酒黃精、炒山藥、白芍、六神曲、山楂、炒雞內(nèi)金、當(dāng)歸、丹參、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、肉蓯蓉、酒女貞子、墨旱蓮、肉蓯蓉、鹽巴戟天等。

2.2 腎陽(yáng)虛本證型以面色不華、納差、四肢冷、腰膝酸軟、骨痛、舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈細(xì)為主癥，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、解毒抗瘤為治則，鄧師以腎氣丸為主方加減，如炮附片、桂枝、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、澤瀉、重樓、山慈菇、白花蛇舌草、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等。

3 診治特點(diǎn)

3.1 注重調(diào)理脾腎鄧師認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血化生之源，濡養(yǎng)骨髓；腎為先天之本、臟腑之根，主骨生髓，故脾、腎是治療胰腺癌骨轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵所在。調(diào)理脾胃可使脾的運(yùn)化功能、胃的腐熟功能恢復(fù)正常，氣血化生有源，則氣血旺盛、正氣充足，正氣盛則邪不可干或驅(qū)邪外出，同時(shí)骨得氣血滋養(yǎng)而功能強(qiáng)?。谎a(bǔ)腎，提升腎藏精、主骨、生髓的功能，增強(qiáng)機(jī)體與病邪抗?fàn)幍哪芰?，抑制或治愈疾病。故調(diào)理脾、腎是治療的要點(diǎn)，貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。

3.2 注重調(diào)理陰陽(yáng)《素問(wèn)·生氣通天論》中記載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。鄧師認(rèn)為陰陽(yáng)失衡是胰腺癌骨轉(zhuǎn)移的根本病機(jī)，腎臟的陰陽(yáng)失衡是關(guān)鍵。因而臨床重在調(diào)理腎之陰陽(yáng)，常用的溫腎陽(yáng)之藥為肉蓯蓉、巴戟天、杜仲等；常用的滋腎陰藥物為石斛、玉竹、酒黃精、生地黃、熟地黃、龜甲、鱉甲、墨旱蓮、女貞子、桑椹等。

3.3 注重軟堅(jiān)散結(jié)實(shí)體瘤質(zhì)地較硬，有的堅(jiān)如巖石，故古代醫(yī)家將其稱為“巖”。鄧師認(rèn)為，骨是人體內(nèi)質(zhì)地堅(jiān)硬的器官，一般不易受到破壞。腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，損傷骨質(zhì)，破壞骨結(jié)構(gòu)，直接或間接導(dǎo)致骨折或損傷骨髓造血功能，嚴(yán)重影響患者行動(dòng)并加重病情。因而，如何抑制骨腫瘤強(qiáng)大的侵襲破壞特性是中醫(yī)治療的重點(diǎn)。軟堅(jiān)散結(jié)，將堅(jiān)硬的腫塊由硬變軟，破壞腫瘤的結(jié)構(gòu)，減弱其侵襲能力，促其消散是防治腫瘤骨轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)。常用的藥物有山慈菇、夏枯草、昆布、牡蠣、鱉甲、浙貝母、海藻、石菖蒲等。

3.4 注重活血化瘀血瘀是腫瘤形成的重要病機(jī)之一，因而活血化瘀是防治腫瘤的重要方法。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［6-8］認(rèn)為活血化瘀可能加速腫瘤轉(zhuǎn)移，使得該治法的應(yīng)用受到限制。鄧師認(rèn)為：腫瘤骨轉(zhuǎn)移本身就是血瘀的表現(xiàn)，一般活血化瘀的藥物難以奏效，甚至有促進(jìn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用破血逐瘀、祛風(fēng)通絡(luò)藥物方可奏效。常用藥物有三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等。

3.5 注重祛頑痰痰凝是腫瘤形成的重要病機(jī)之一，因而化痰是防治腫瘤的又一重要方法。鄧師認(rèn)為，痰分有形與無(wú)形，在腫瘤形成過(guò)程中，尤其是骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中痰尤為重要。臨床中有形之痰易發(fā)現(xiàn)且易祛除，無(wú)形之痰較隱匿，往往易被忽視。無(wú)形之痰往往是頑痰，一般化痰藥物療效差。故常用的藥物有礞石、皂角刺、僵蠶、全蝎、蜈蚣、海浮石等。

3.6 注重抗癌毒中醫(yī)認(rèn)為癌毒是癌癥發(fā)病的重要因素，解毒抗癌是中醫(yī)抗腫瘤的重要治法。鄧師認(rèn)為，癌毒是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的核心要素，是其破壞作用的根本，需要重點(diǎn)治療。解毒抗癌是針對(duì)癌毒病機(jī)的治法，常用中藥有白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、重樓、金銀花、魚(yú)腥草、蒲公英等。

3.7 注重病證結(jié)合鄧師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胰腺癌骨轉(zhuǎn)移的病因、病機(jī)、發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后認(rèn)識(shí)全面。胰腺癌骨轉(zhuǎn)移歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”的范疇。胰腺癌晚期因脾胃虛弱，病情遷延反復(fù)耗傷腎氣，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移，臨床以骨痛、骨折、局部行動(dòng)不便等為主要表現(xiàn)。根據(jù)患者的體質(zhì)特征及病因病機(jī)、臨床癥狀，鄧師在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合以增強(qiáng)療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某某，女，48歲，2020年7月12日初診。于2 個(gè)月前出現(xiàn)上腹部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI 提示胰腺占位，上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺穿刺活檢提示胰腺印戒細(xì)胞惡性腫瘤并出現(xiàn)胸椎骨轉(zhuǎn)移，給予4 周期化療［吉西他濱+紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）］，因不能耐受化療毒副作用終止化療，轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療。7 月10 日血常規(guī)提示：血紅蛋白82.3 g/L，白細(xì)胞2.9×109/L，紅細(xì)胞2.14×1012/L，血小板62×109/L。癥見(jiàn)：患者神志清、精神差，上腹部疼痛，面色不華，納差，失眠，困倦，乏力，大便日行5 次，質(zhì)稀，小便可，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弱。診斷為胰腺惡性腫瘤，骨繼發(fā)惡性腫瘤，貧血。辨證為氣血虧虛證。以扶正抗癌為原則，益氣養(yǎng)血、解毒抗癌為治法，十全大補(bǔ)湯為基礎(chǔ)方加減用藥。組成：黃芪40 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，熟地黃15 g，赤芍10 g，川芎10 g，龜甲膠（烊化）7.5 g，鹿角膠（烊化）6 g，枸杞子15 g，阿膠（烊化）10 g，炒薏苡仁30 g，醋鱉甲（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 條，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，補(bǔ)骨脂15 g，川續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g。共15劑，水煎服，取汁600 mL，每日1劑，分2次早晚服，每次300 mL。

7 月30 日二診，7 月29 日血常規(guī)提示：血紅蛋白93.3 g/L，白細(xì)胞5.9×109/L，紅細(xì)胞2.94×1012/L，血小板102×109/L。癥見(jiàn)：患者神志清、精神差，上腹部疼痛減輕，面色不華，納可，失眠、困倦減輕，乏力輕微，大便日行5 次，質(zhì)稀，小便可，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弱。診斷為胰腺惡性腫瘤，骨繼發(fā)惡性腫瘤，貧血。辨證為脾虛濕盛證，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減用藥。組成：黃芪40 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，麩炒山藥30 g，炒扁豆30 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，木香10 g，香附10 g，龜甲膠（烊化）7.5 g，鹿角膠（烊化）6 g，枸杞子15 g，阿膠（烊化）10 g，炒薏苡仁30 g，醋鱉甲（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 條，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，補(bǔ)骨脂15 g，川續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g。共15劑，水煎服，取汁600 mL，每日1劑，分2次早晚服，每次300 mL。

8 月25 日三診，8 月24 日血常規(guī)提示：血紅蛋白113.3 g/L，白細(xì)胞6.7×109/L，紅細(xì)胞3.34×1012/L，血小板162×109/L。癥見(jiàn)：患者神志清、精神差，上腹部疼痛緩解，面色正常，納可，失眠、困倦、乏力輕微，大便日行2次，質(zhì)軟，成形，小便可，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。診斷為胰腺惡性腫瘤，骨繼發(fā)惡性腫瘤，貧血。辨證為脾氣虛證，以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方加減用藥。組成：陳皮10 g，法半夏10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，木香10 g，香附10 g，枸杞子15 g，醋鱉甲（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 條，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，補(bǔ)骨脂15 g，川續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，首烏藤30 g。共15 劑，水煎服，取汁600 mL，每日1劑，分2次早晚服，每次300 mL。

此后患者無(wú)間斷復(fù)診至今，癥狀無(wú)明顯變化，基本以脾胃虛弱為主癥加減給藥，無(wú)明顯特殊不適，正常生活。2022 年1 月15 日江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院全腹部增強(qiáng)CT提示胰腺占位，腫塊與2020年5月相比略變小，胸椎骨轉(zhuǎn)移無(wú)明顯變化。

按語(yǔ)：鄧師認(rèn)為患者化療后脾胃虛弱、氣血虧虛，故以扶正抗癌為原則，以益氣養(yǎng)血、解毒抗癌為治法，兼顧祛瘀化痰、軟堅(jiān)散結(jié)以治其本。后血虛減輕，脾虛濕盛為主，故二診以健脾滲濕、解毒抗癌為主。脾虛濕盛得以改善后正氣不足尤為明顯，故多次復(fù)診均以補(bǔ)益脾胃、解毒抗癌為法進(jìn)行調(diào)理，兼顧肺脾腎，調(diào)和陰陽(yáng)，以緩解病痛。