鄭曉靜，戴秋銀，郝芳，唐瑤，黃厚媚，高敏佳

（上海中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院）護理部，廣東深圳 518000）

據(jù)統(tǒng)計，全世界每年接受髖關節(jié)置換術的患者超過100 萬[1]。髖關節(jié)置換術（THA）是治療老年髖關節(jié)疾患最有效的方式之一，可有效緩解疼痛，恢復關節(jié)功能[2-3]。然而，THA 的成功與否不僅取決于手術，還取決于術后患者的康復鍛煉情況。但是由于術后康復鍛煉內(nèi)容多、難度大、持續(xù)時間久，中老年患者難以在短期內(nèi)掌握，從而導致患者依從性較低。有研究顯示，在無任何干預指導的情況下，THA 后的康復訓練依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右[4]。知信行理論（KAP）能使人通過獲取疾病相關知識，產(chǎn)生行動信念，最終自己形成健康行為。且有研究結果表明KAP 宣教能有效提高患者的康復依從性[5-7]?；诖?，本研究選取羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科病區(qū)住院行髖關節(jié)置換術治療前患者60 例為對象，實施基于居家情景模擬的KAP 宣教，即從患者日常居家生活方面細化健康宣教內(nèi)容，使健康宣教具象化與專業(yè)化，達到提高患者康復鍛煉依從性、促進患者快速掌握康復鍛煉內(nèi)容、提高患者康復效果的目的?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年2 月在羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科病區(qū)住院行髖關節(jié)置換術治療的60 例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）接受髖關節(jié)置換術治療，無嚴重術后并發(fā)癥；（3）意識清楚，無精神疾??；（4）能進行語言文字溝通，視力、聽力、肌力正常；（5）能進行康復訓練。排除標準：伴有神經(jīng)肌肉疾病或惡性腫瘤等惡性疾病患者。本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會審批。對照組男11 例，女19 例；平均年齡（70.50±15.99）歲；文化程度為文盲3 例，小學及中學23 例，大專及以上4 例；手術類型為半髖15 例，全髖15 例；手術部位為左側(cè)8 例，右側(cè)21 例，雙側(cè)1例；急診手術1 例，擇期手術29 例；平均BMI 為（21.65±2.57）kg/m2。觀察組男13 例，女17 例；平均年齡（66.77±17.12）歲；文化程度為文盲0 例，小學及中學21 例，大專及以上9 例；手術類型為半髖14 例，全髖16 例；手術部位為左側(cè)5 例，右側(cè)25 例，雙側(cè)0例；急診手術2 例，擇期手術28 例；平均BMI 為（22.93±2.90）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者均接受THA，且手術均由3 位骨科資深醫(yī)師帶隊完成，采用相同的手術方法和技術，使用同樣的手術材料。

術后對照組采用常規(guī)康復指導。（1）傷后1 周內(nèi)以靜力練習為主，如股四頭肌等長練習、腘繩肌等長練習等。整個運動過程在醫(yī)護人員指導協(xié)助下完成，且保持髖關節(jié)外展中立位。（2）傷后2～4 周開始直抬腿肌力練習，在無痛或微痛的情況下主動屈伸髖練習。（3）后期采用負重及平衡練習，繼續(xù)加強關節(jié)活動度練習。

觀察組在對照組基礎上采用居家情景模擬的KAP 宣教。（1）建立干預小組。干預小組包括主管護師1 名、骨科研究生主治醫(yī)師1 名、骨科康復師1 名、?？谱o師2 名。經(jīng)培訓后，在KAP 理論指導下模擬患者家庭、社區(qū)生活中最基本的居家環(huán)境進行空間設計，采用現(xiàn)場演示解說與實操訓練方法對患者進行宣教。（2）制定居家情景模擬的KAP 宣教方案。干預小組在循證的基礎上，由主管護師負責居家情景模擬KAP 宣教方案中技術路線的制定、進度審核與質(zhì)量控制，骨科研究生主治醫(yī)師評估方案的安全性和可行性，骨科康復師提供康復內(nèi)容的相關指導和方案實施前的培訓及考核，專科護師學習THA 術后護理相關理論知識，并具體執(zhí)行居家情景模擬的KAP 宣教方案。居家情景模擬的KAP 宣教方案內(nèi)容包括：①知識。首先，了解患者對THA 相關知識的知曉情況。其次，基于患者受教育水平、理解能力等，通過一對一宣教及?？菩桃曨l播放等多種方式向患者及家屬、陪護介紹THA 術后的?？浦R，如常見癥狀及處理措施、術后早期鍛煉的重要性和實施的配合要點、過往THA術后住院患者的預后情況等。②信念。主動與患者進行交談，鼓勵、循序漸進地引導其表達內(nèi)心真實想法、存在的困惑與顧慮等，及時予以疏導與解答，幫助其樹立治療疾病的信心。定期協(xié)助患者對已經(jīng)執(zhí)行的治療、護理、康復的方案進行系統(tǒng)回顧，對患者康復鍛煉的配合度給予肯定和贊揚，增強患者康復信心。③行為。為形成有目標性的康復鍛煉行為，分別于術后第2、4、6 d 各進行一次完整康復鍛煉宣教和指導，干預時長總計13 周。主要宣教和指導內(nèi)容包括居家生活指導（上床、蓋被子、取/拾物品、如廁、穿褲、穿鞋襪、沐浴、剪腳趾甲、上下車、開車、過安檢、檢查、性生活等）、日常生活注意事項（床上轉(zhuǎn)移、坐位、如廁、取物、乘車、淋浴、穿脫鞋襪等方面）。（3）居家情景模擬KAP 宣教方案的執(zhí)行，主要分為4 個階段。①術后第1 周。術后當天評估患者生命體征，待患者生命體征平穩(wěn)后指導其行踝泵鍛煉，腳尖上勾保持5 s 后下壓，以踝關節(jié)為中心，足部行360°環(huán)繞訓練，3 min/次，5 次/h。術后1～3 d，行股四頭肌等長訓練，踝關節(jié)背伸，保持大腿肌肉繃緊持續(xù)5 s 后放松，放松10 s 后重復訓練。術后4～7 d：直腿抬高訓練，患者取平臥位，患肢保持勾腳、伸直抬離床面，維持5 s 后緩慢放下患肢，放松10 s 后重復訓練。下床訓練，將助行器置于床邊，患者床上坐立位，以雙腕關節(jié)作為支點協(xié)助患肢平移至床邊，扭轉(zhuǎn)身體坐于床邊，在旁人攙扶下借助助行器行站立及坐下訓練。平衡訓練，在助行器輔助下床邊站立，先雙下肢不動，軀體向前后、左右行重心轉(zhuǎn)移訓練；后行雙腳向前后、左右方向移動或原地踏步訓練。行走訓練，在助行器輔助及旁人保護下，助行器先行往前，后邁患肢，雙手用力支撐助行器的同時健側(cè)肢體向前并攏，如此反復，20 min/次，2次/d。術后早期患者不可下床活動時，向患者提供資料或視頻資源學習居家環(huán)境改造和居家用物選擇及居家護理注意事項相關知識；評估患者在居家與出行中可能遇到的困難，早期做好準備。②術后第2 周。屈髖屈膝訓練，患者平臥，患肢伸直中立位，緩慢屈髖屈膝，保持足跟不離床面，屈髖角度≤90°，以疼痛在可耐受范圍內(nèi)為宜，10 次/組，6 組/d。內(nèi)收訓練，患者平臥位屈髖屈膝，將軟枕置于兩腿間，行夾枕內(nèi)收訓練，20 次/組，6 組/d。生活指導，指導患者床上臥位、穿衣、穿襪、洗漱及便盆使用等單項訓練。③術后第3 周～1個月。閉眼站立訓練，在助行器輔助及旁人保護下行閉眼雙腿站立、閉眼健側(cè)單腿站立、閉眼患側(cè)單腿站立，10 次/d。同時繼續(xù)加強患側(cè)股四頭肌漸進性抗阻訓練，不斷提高患肢肌力。進行居家情景模擬，模擬患者起床至吃早餐的情景，即睡姿一翻身一坐姿一穿衣一穿襪一穿鞋一下床一拐杖使用一步態(tài)一上床。指導患者借助一些輔助設備獨立完成日常的穿褲、穿鞋襪、洗澡、移動、取物等，改善及提高患者的日常生活自理能力。為避免患髖過度彎曲發(fā)生脫位，必要時進行適當?shù)沫h(huán)境改造，如增加床、椅和坐廁的高度，在坐椅兩側(cè)設置扶手以方便患者坐立，讓患者盡量穿松緊鞋和寬松褲，以方便患者完成動作。④術后1～3 個月。患者肌力逐漸恢復，穩(wěn)定協(xié)調(diào)性增強，逐漸增加患髖的活動范圍和負重能力，加強完全自主步行練習、健側(cè)肢體單腿下蹲式拾物練習及拄拐上下樓梯練習等。拄拐上下樓梯練習以“好上壞下”為原則，上樓先行健側(cè)下肢，下樓先行患側(cè)下肢，兩步一個臺階。同時，本階段繼續(xù)鼓勵患者進行上述肌力、關節(jié)活動度等功能鍛煉，使患側(cè)人工髖關節(jié)功能盡早恢復正常，以達到全面康復的目的。進行居家情景模擬，模擬患者居家出行，路徑為患者出門復診的情景模擬：下床一使用助行器一步態(tài)一洗漱一如廁一上樓一下樓一跨越障礙物一上車一下車。通過居家情景模擬訓練，患者出院后可以快速適應居家生活，起到住院出院較好的過渡。

1.3 觀察指標

（1）髖關節(jié)功能：分別于術前、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月，采用髖關節(jié)功能評分表（Harris）[8]評估患者的髖關節(jié)功能。此量表包括4 個維度，分別為畸形及活動度（9 分）、疼痛（44 分）、步態(tài)（33 分）、功能活動（14 分），所得評分越高表示功能恢復越好。（2）康復鍛煉方法掌握度。在宣教方案執(zhí)行的4 個階段分別評估患者康復鍛煉方法掌握度，其中完全掌握為20 分，部分掌握10 分，沒有掌握0 分。（3）康復鍛煉依從性。在宣教方案執(zhí)行的4 個階段分別評估患者的康復鍛煉依從性。完全依從10 分：患者主動堅持每天按強度完成功能鍛煉。部分依從5 分：有人督促才能完成每天的功能鍛煉計劃或自行減少鍛煉強度、頻次。不依從0 分：患者未進行功能鍛煉。（4）日常生活活動能力。于干預3 個月結束時，采用改良的Barthel指數(shù)[9]評定量表評定日常生活活動能力。Barthel 指數(shù)共10 項內(nèi)容，分別為進餐、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（系鞋帶、紐扣）、大便控制、小便控制、如廁（擦凈、整理衣褲、沖水）、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯，總分為100 分,得分越高表示患者獨立性越強、依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）描述，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節(jié)功能比較

術前，兩組患者Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3、6 個月，觀察組Harris 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖關節(jié)置換術后患者髖關節(jié)功能評分比較[（），分]

表1 兩組髖關節(jié)置換術后患者髖關節(jié)功能評分比較[（），分]

2.2 兩組患者康復鍛煉方法掌握度比較

術后各時間點，觀察組康復鍛煉方法掌握度得分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉方法掌握度比較[（），分]

表2 兩組髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉方法掌握度比較[（），分]

2.3 兩組患者康復鍛煉依從性比較

術后各時間點，觀察組康復鍛煉依從性得分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉依從性得分比較[（），分]

表3 兩組髖關節(jié)置換術后患者康復鍛煉依從性得分比較[（），分]

2.4 兩組患者日常生活活動能力比較

干預3 個月后，對照組Barthel 指數(shù)評定量表得分為（74.17±15.65）分，觀察組得分為（77.50±12.58）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.909，P=0.367）。

3 討論

3.1 基于居家情景模擬的KAP 宣教的可行性分析

認知行為干預是提高患者鍛煉自我效能的有效方法之一。認知行為干預是指通過改變患者的心理認知從而促進其行為改變。李信欣等[10]的研究表明，THA后患者的鍛煉自我效能是預測患者院外功能鍛煉依從性的主要因素。BRYAN[11]的研究發(fā)現(xiàn)，當患者自我效能較高時，其更愿意進行運動鍛煉，鍛煉依從性越好。本研究結果顯示，觀察組患者術后不同時間段的康復鍛煉方法掌握度及依從性均優(yōu)于對照組，可能原因為：（1）觀察組實施基于居家情景模擬的KAP 宣教，其從患者日常居家生活方面（從簡單的穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等方面到特殊情況，如日后的檢查、手術、安檢等方面）進行細化，改變了以往僅停留于視頻宣教、培訓手冊的單向輸入模式，使患者能多角度地提高心理認知，能更大程度上解決患者在生活方面的困惑，提高患者康復鍛煉方法的掌握度，從而使患者增加自我效能，提高康復鍛煉的依從性，提高社會適應能力，幫助患者更好地回歸社會。（2）李信欣等[11]研究指出，THA 后患者功能鍛煉方案的難度較大，導致患者信心受挫，從而影響患者的依從性。而本研究觀察組通過認知的干預、信念的重建從而改變了患者的行為，使患者建立了早期下床康復鍛煉可以實現(xiàn)早日康復的信念。

3.2 基于居家情景模擬的KAP 宣教有利于促進老年THA 后患者關節(jié)功能恢復，提高患者日常生活自理能力

THA 后患者的院外功能鍛煉項目包括患側(cè)肢體的肌肉力量鍛煉、關節(jié)外伸內(nèi)收鍛煉、負重鍛煉及步行鍛煉，這是一個長期、連續(xù)的過程，部分患者出院后因為擔心動作不當導致假體脫位而選擇拒絕鍛煉。本研究觀察組將術后康復鍛煉方案分為4 個階段，并在每一個階段逐步加強患者肌肉的力量性訓練，使患者更容易接受并堅定自己可以安全完成鍛煉的信念。本研究結果顯示，觀察組患者的髖關節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示基于居家情景模擬的KAP 宣教有利于促進老年THA 后患者關節(jié)功能的恢復。隨著快速康復理念的提出，對患者日常生活能力訓練及居家期間生活照顧指導的重要性逐漸凸顯[13]。本研究通過對觀察組患者日常居家生活方面進行細化宣教，能加深患者的認知能力，可提高患者的日常生活自理能力，研究結果顯示，干預3 個月后，觀察組日常生活活動能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于居家情景模擬的KAP 宣教護理干預方案能夠提高THA 后患者康復鍛煉的依從性及康復鍛煉方法的掌握度，從而促進患者關節(jié)功能恢復，提高患者日常生活自理能力。由于資源及時間有限，本研究未針對患者的鍛煉自我效能進行分析，且為單中心研究，研究的外推性受限。