謝虹亭 孫 權(quán) 陳美池 龍思丹 褚雪鐳 朱世杰△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科,北京 100102;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,廣東 廣州 510000)

腎癌發(fā)病率在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居第3位[1],但其致死率卻占首位。相關(guān)研究顯示,2025年中國腎癌死亡率較2019年將增加7.74%[2]。早期和局部晚期腎癌的治療以手術(shù)為主,但5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達40%[3]。晚期腎癌患者以酪氨酸激酶抑制劑(TKI,如舒尼替尼和阿西替尼)和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑(如依維莫司)靶向治療為主,大多數(shù)患者經(jīng)一線治療6～15個月后會出現(xiàn)耐藥性[4],而二線治療藥物有效率低,毒副作用較高。中醫(yī)在防止腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)、延緩治療耐藥和改善西藥引發(fā)的毒副作用方面能發(fā)揮巨大優(yōu)勢,可明顯延長腎癌患者生存時間并提高生活質(zhì)量。

朱世杰,北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科主任,第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,師承國家級名老中醫(yī)李佩文教授,在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤方面有獨到見解和豐富經(jīng)驗。朱教授認為,腎癌發(fā)病的根本原因是脾腎陽虛,基本病機乃陽虛不化,寒積、瘀毒內(nèi)生,其預(yù)后與人體陽氣密切相關(guān)?；谏鲜鎏攸c,朱教授提出溫陽散積的基本治法,并通過多年臨床實踐總結(jié)出溫陽散積方,我們有幸跟師左右,現(xiàn)將其運用溫陽散積法治療腎癌經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎癌的病因病機

1.1 脾腎陽虛是腎癌發(fā)病之本 腎癌高發(fā)年齡為50～70歲,隨著年齡增長,其死亡率呈指數(shù)增長[4],而《素問·上古天真論》指出女子五七至七七,男子五八至八八,是陽氣逐漸衰減的過程。除了陽氣的自然衰減,飲食起居無常也會將其耗損:或嗜食生冷損傷脾陽,久之脾腎兩傷;或夜不安臥,陽不入陰,陽氣失養(yǎng);或房勞傷腎,損耗真陽,正如《素問·生氣通天論》曰“陽氣者, 煩勞則張”。朱教授臨證發(fā)現(xiàn)多數(shù)腎癌患者早年有失眠病史、體型偏肥胖、多怕冷,而舌暗、脈沉是最常見的舌脈象,這些均符合脾腎陽虛表現(xiàn)。基于腎癌中醫(yī)體質(zhì)的分析研究顯示,脾腎兩虛證患者占比分別為45.1%和56.3%[5]。此外,腎癌的男女比例約為3∶2[6],男子以陽為本,陽氣耗損較女子更多,而“兩虛相得,乃客其形”,故陽虛的男性更易發(fā)生腎癌。因此,脾腎陽虛為腎癌發(fā)生的內(nèi)因。

1.2 陽虛不化,寒積、瘀毒內(nèi)生是腎癌發(fā)病關(guān)鍵 脾主運化,腎主氣化,飲入于胃的水谷精微通過脾布散全身,精微中的濁氣則在腎臟氣化的作用下分清降濁,陽氣在其中發(fā)揮了重要的推動和溫化作用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂“陽化氣,陰成形”。如果陽氣虛弱,氣化不足,精微濁氣升降輸布失調(diào),停滯不行,便會形成有形之邪?！吨T病源候論·寒疝積聚候》曰“積聚者,由寒氣在內(nèi)所生也。血氣虛弱,風(fēng)邪搏于府臟,寒多則氣澀,氣澀則生積聚也”。此寒雖根為陽虛,但多由外邪引動,或飲食生冷或外寒直中,乃虛實夾雜,正如《醫(yī)宗必讀·積聚》曰“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。寒積伏于腎之血脈,阻滯血液運行,久則成瘀,腎脈瘀阻,清濁不分,血尿乃生;寒積凝滯,瘀血阻滯,不通則痛,故有腰痛;加之脾陽虛弱,水谷不化反釀生痰濕濁氣,痰濕、寒積、瘀血交結(jié)于腎,積久難化,蘊生癌毒,固定不移,癌腫乃成,發(fā)為腎癌。

2 溫陽散積法基本內(nèi)涵

“溫陽”指的是溫腎陽以治其本并補脾氣以壯后天。陽氣若天與日,具有溫煦經(jīng)脈、推動周身血運的作用,正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”。陽虛則寒,治寒以熱,故針對此病脾腎陽虛的本質(zhì)應(yīng)采取溫陽之法,且應(yīng)重點溫補腎陽,原因有:腎癌的病位在腎,病性為寒,基于“治病必求于本”和“益火之源,以消陰翳”理論,理應(yīng)溫腎壯陽。腎中陽氣充足,氣化功能正常,寒積瘀血易散。腎癌最易在肺、肝、骨、腦發(fā)生轉(zhuǎn)移,這是由于腎與它們關(guān)系密切,肺腎之間可金水相生,肝與腎乙癸同源,而腎藏精,精生髓,髓充骨,腦為髓海,因此溫補腎陽可益肺、補肝、益腦和充骨,它們陽氣充足、功能正常,經(jīng)絡(luò)氣血通暢,則癌毒不易擴散和轉(zhuǎn)移。溫補腎陽是通補衛(wèi)氣的重要辦法。衛(wèi)氣出于下焦,根于腎陽,循行周身。衛(wèi)氣充盛,能推動和溫煦經(jīng)脈氣血,以防氣滯血凝,寒痰瘀毒內(nèi)生;衛(wèi)氣剽悍,可熏肓膜,散胸腹,固護臟腑正氣,防止癌毒內(nèi)陷于腎或外溢于他臟。

同時,還應(yīng)健脾以后天之氣養(yǎng)先天之陽。陽氣在來源上有先后天之分。先天之陽是有限且持續(xù)消耗的,因此需要后天之陽源源不斷地進行補充。后天之陽來源于脾胃,飲食水谷經(jīng)脾胃運化生成精微,精微通過脾氣散精輸布于腎,腎氣蒸化則形成腎陽。此外,補腎溫陽藥多性純味厚,有礙脾之嫌,若同時運用健脾之藥可加強脾胃運化功能,促進藥物吸收,以防壯火食氣,而能少火生氣。

“散積”指運用活血化瘀和抗癌解毒之法消散癌積?！端貑枴と烤藕蛘摗费浴疤搫t補之,實則瀉之”,腎中癥積因寒、瘀、毒夾雜而生,乃標實之癥,因此在溫腎健脾的基礎(chǔ)上,還應(yīng)使用活血和解毒的中藥達到攻補兼施、標本兼治的目的。

3 溫陽散積法在腎癌治療中的運用

在溫陽散積治法指導(dǎo)下,朱教授自擬溫陽散積方治療腎癌。藥物組成:淫羊藿、仙茅、鹿角霜、肉蓯蓉、生龍骨、生牡蠣、黃芪、太子參、丹參、血余炭、紅花、蜂房、白花蛇舌草、夏枯草。

3.1 溫腎陽以治其本 腎陽不足是腎癌發(fā)病的根源,《素問·至真要大論》言“諸寒收引,皆屬于腎”,可見腎易被寒邪中傷。腎陽不足,則陰寒內(nèi)生,寒凝經(jīng)脈則出現(xiàn)腰痛攣急、畏寒肢冷,并伴有舌淡胖、苔白滑,脈沉。其治療應(yīng)遵從“益火之源,以消陰翳”的治則,故當以補腎壯陽藥消散寒積。溫陽散積方采用二仙湯核心藥對—淫羊藿、仙茅補腎陽,祛寒濕,現(xiàn)代藥理研究也證實淫羊藿、仙茅配伍能抑制腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲,并能增強細胞免疫功能而達到“祛邪扶正”的抗癌功效[7-9];鹿角霜為血肉有情之品,具有補腎陽、益精血之功;肉蓯蓉不僅能增強補陽之力,其甘潤之性還能制約仙茅、鹿角霜的溫燥,以防患者出現(xiàn)上火和便秘。治下焦如權(quán),非重不舉,在溫補腎陽的同時,還需選用重鎮(zhèn)之品,《雷公炮制藥性解》言“腎主骨,宜龍骨獨入之”“而牡蠣本是咸水結(jié)成,故專歸腎部”,故本方選用 生龍骨、生牡蠣二藥共啟重鎮(zhèn)潛陽之力,以直達下焦。

3.2 補脾氣以壯后天 脾胃氣虛不僅會造成腎中陽氣化生無源,還會導(dǎo)致中焦虛不受補,降低補腎藥物的吸收。因此,溫陽散積方運用黃芪、太子參二藥健脾助運。黃芪微溫,不僅補脾益肺,還能固表實衛(wèi);太子參藥性平和,質(zhì)潤生津,與補陽藥同用不會溫燥上火?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪、太子參富含的多糖、皂苷等成分不僅能增強腫瘤相關(guān)免疫,還能直接誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[10-11]。

3.3 活血解毒以散積 瘀血、癌毒是形成腎中癥積的重要因素,兩者結(jié)聚產(chǎn)生腫塊,固定不移;瘀血停于腎絡(luò)以致血逸于脈外,下行以成尿血;癌毒隨經(jīng)絡(luò)血行而轉(zhuǎn)至他臟。臨床以腫塊、尿血為主要癥狀,或伴隨咳嗽、咯血、疼痛等轉(zhuǎn)移癥狀,可見舌暗有瘀斑,脈沉澀。溫陽散積方中,丹參、血余炭、紅花與諸補陽、補氣藥合用,共奏溫陽通脈、益氣活血、化瘀消癥之功。三藥中,丹參、紅花活血止痛,可緩解瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致的腰痛;血余炭化瘀又止血,可治療瘀阻腎絡(luò)、迫血外溢而出現(xiàn)的尿血。此方還運用現(xiàn)代藥理證實具有抗癌功效的藥物蜂房、白花蛇舌草、夏枯草[12-14]。蜂房有溫陽解毒之功,可制約白花蛇舌草、夏枯草苦寒之性;白花蛇舌草能提高免疫功能[15],具有扶正解毒之功;夏枯草軟堅散結(jié)破氣,三藥配伍,解癌毒而不傷正氣。

臨床中,腎癌患者容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而術(shù)后又易復(fù)發(fā),因此在“既病防變”原則的指導(dǎo)下,為防止病情進展及變化,朱教授在使用溫陽散積方時常根據(jù)患者合并病證做以下加減:合并肺結(jié)節(jié)者,應(yīng)警惕肺系癥狀,咳嗽者可加旋覆花、海浮石降氣化痰;合并胃腸息肉者,應(yīng)關(guān)注消化道癥狀,胃脹痛者可加延胡索、九香蟲行氣止痛;大便不爽黏膩者可用土茯苓、敗醬草祛濕;合并乳腺結(jié)節(jié)者,若有乳房脹痛,可加柴胡、玫瑰花疏肝行氣止痛。

4 典型病例

張某,男,51歲。2018年9月16日初診。主訴:腎癌術(shù)后4年余,發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)9月余?，F(xiàn)病史:患者于2014年8月因診斷為腎透明細胞癌行右腎切除術(shù),術(shù)后未行放化療。2017年12月胸部CT復(fù)查示:左上肺結(jié)節(jié),大小0.9 cm ×1.0 cm。2018年8月復(fù)查胸部CT示結(jié)節(jié)有所增大,具體不詳;2018年9月10日查正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)-CT示:左肺多發(fā)結(jié)節(jié),較大者1.3 cm ×1.8 cm,考慮轉(zhuǎn)移。遂就診。刻診:怕冷,痰多,偶有咳嗽,平素易牙齦上火,胃納佳,大便溏,小便調(diào)。睡眠尚可。舌淡暗、有齒痕,苔薄白,脈沉。西醫(yī)診斷:腎透明細胞癌術(shù)后。中醫(yī)診斷:腎癌。證屬脾腎陽虛,痰瘀阻肺。治宜溫腎健脾,祛痰化瘀。方選溫陽散積方加減。藥物組成:生黃芪60 g,太子參20 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,附子10 g,蜂房10 g,煅海浮石60 g,旋覆花10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,丹參10 g,紅花10 g,全蝎10 g,蘆根10 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草10 g,甘草10 g。日 1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用28劑。建議患者3個月后復(fù)查胸部CT,并囑患者忌生冷、避風(fēng)寒、調(diào)情志。2018年10月18日二診,患者痰量減少,晨起咳嗽,咯白色泡沫痰,服藥期間無牙齦腫痛。仍怕冷,大便溏。胃納佳,小便調(diào)。舌淡暗、有齒痕,苔薄白,脈沉。初診方加鹿角霜10 g,服用56劑。2018年12月23日三診,2018年12月19日胸部 CT示:左肺多發(fā)結(jié)節(jié),較大者1.4 cm ×1.8 cm,較前稍增大。2018年12月21日腫瘤標志物:未見明顯異常?；颊咦栽V服藥后怕冷、咳嗽改善,偶發(fā)口腔潰瘍,晨起仍有白痰。納可,大便軟,偶成形,眠可,舌淡,有齒痕,苔薄黃,脈沉。二診方加牛膝10 g,服用56劑。2019年2月24日四診,患者訴口腔潰瘍好轉(zhuǎn),晨起仍有白痰,量較前少,基本不咳嗽,咽喉偶有不適,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉。三診方去全蝎,加桔梗10 g、蟬蛻10 g,服用56劑。2019年4月23日五診,未訴不適,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉。守四診方,服用56劑。結(jié)節(jié)不建議穿刺,考慮保守治療,建議6月份復(fù)查胸部CT及腫瘤標志物。2019年6月25日復(fù)查胸部CT示左肺結(jié)節(jié)較2018年12月無明顯變化,腫瘤標志物未見明顯異常?；颊咧T癥平穩(wěn),守四診方,3個月后復(fù)查腫瘤標志物,6個月后復(fù)查胸部CT。2019年9月11日電話隨訪,患者訴腫瘤標志物未見明顯異常,囑患者3個月后查胸部CT并再次復(fù)查腫瘤標志物,若出現(xiàn)不適,及時門診就診。2020年1月4日電話隨訪,患者訴胸部CT示左肺結(jié)節(jié)大小較前無明顯變化,腫瘤標志物未見明顯異常,囑患者每年定期復(fù)查胸部CT,若有咳嗽、咯痰、咯血、胸悶等不適,及時就醫(yī)。

按:本例患者主要特點為腎癌術(shù)后出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。雖然PET-CT診斷意見考慮轉(zhuǎn)移,但該結(jié)節(jié)實性成分不多,周圍較淡,患者又有咳嗽、痰多等炎癥刺激性癥狀,故考慮該結(jié)節(jié)可能尚處于炎癥階段,可先嘗試中醫(yī)藥保守治療。初診時,患者以怕冷、痰多、咳嗽為主癥,兼大便溏,平素易上火。中老年男性,陽氣自半,又行右腎切除術(shù),腎陽更虛,無力溫煦中焦及血脈,中焦不運則釀生痰濕、血脈不通則瘀血內(nèi)生。痰瘀交結(jié)于肺,則形成結(jié)節(jié);阻滯氣道,則咳嗽痰多。綜合患者舌脈及癥狀,考慮患者乃脾腎陽虛、痰瘀阻肺證,故以溫腎健脾、祛痰化瘀為治法,以溫陽散積方為基礎(chǔ)方加減。方中淫羊藿、仙茅、附子、蜂房溫腎壯陽,生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)引陽下行,生黃芪、太子參、甘草健脾益氣,海浮石、旋覆花化痰消積,丹參、紅花、全蝎活血祛瘀,白花蛇舌草、夏枯草、蘆根清解癌毒。二診時,患者痰量減少,但晨起咳、仍怕冷、便溏,故加血肉有情之品鹿角霜加強溫陽之力。三診時,患者復(fù)查CT,肺部結(jié)節(jié)稍增大,但實性成分變淡,且腫瘤標志物正常,故肯定初診時病情判斷?；颊哧柼撝T癥改善,但偶發(fā)口腔潰瘍,考慮陽氣浮于上,故加牛膝引陽下行。四診時,患者仍有白痰,加桔梗、蟬蛻,增強祛痰利咽之力。五診時,患者諸癥好轉(zhuǎn),故守方,3個月后復(fù)查腫瘤標志物,6個月后復(fù)查胸部CT。后電話隨訪,患者訴腫瘤標志物未見明顯異常,胸部CT示左肺結(jié)節(jié)未見明顯變化,故囑患者每年定期復(fù)查,若有不適及時就診。

5 結(jié)語

腎癌在中國的發(fā)病率逐年遞增,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療面臨著術(shù)后易復(fù)發(fā)、免疫靶向治療易耐藥且毒副作用大等難題。中醫(yī)治療在預(yù)防腎癌發(fā)病、術(shù)后復(fù)發(fā)、延緩耐藥及改善毒副作用上均有一定優(yōu)勢。朱教授認為,脾腎陽虛,寒積、瘀血、癌毒內(nèi)生是腎癌發(fā)病病機,應(yīng)以溫陽散積為主要治法,其中溫腎陽是根本,同時還要補中焦以資元陽,散積則以祛瘀和解毒藥為主,藥物配伍不可過于寒涼、攻伐,祛邪同時不能耗損人體正氣。上述病例也體現(xiàn)了溫陽散積法可防治腎癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、改善患者不適癥狀和提高患者生活質(zhì)量的療效。