郭霖霖 劉雁峰△ 鄭志博 楊 綠 任巧生 莫婷婷 鄭涵予

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科,北京 100700;2.北京市昌平區(qū)南口醫(yī)院婦科,北京 102202;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科,北京 100700)

圍絕經(jīng)期是女性生理過程中的必經(jīng)階段,多為45～60歲之間,約5%會(huì)提前到40～45歲[1-3]。此階段直至絕經(jīng)后1年內(nèi),卵巢功能開始衰退,性激素發(fā)生波動(dòng),繼而引起月經(jīng)紊亂、潮熱盜汗、骨關(guān)節(jié)痛、睡眠障礙等癥狀[4]。其中,睡眠障礙是圍絕經(jīng)期女性主要就診原因之一。睡眠障礙是指由多種原因引起的睡眠-覺醒異常,表現(xiàn)為睡眠啟動(dòng)和維持困難、頻繁夜間覺醒和睡眠質(zhì)量不佳等[5]。相關(guān)調(diào)查顯示,40%～60%的圍絕經(jīng)期女性訴有睡眠障礙,我國女性圍絕經(jīng)期癥狀中失眠的發(fā)生率約為44.7%[6]。長期低質(zhì)量的睡眠與許多疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)聯(lián),如免疫力低下、糖尿病、心血管疾病、情緒障礙和癌癥等,嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性的身心健康和生活質(zhì)量[7]。

圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,睡眠節(jié)律是由神主導(dǎo),神安則寐,神不安則不寐。五臟之中,心藏神,主精神思維活動(dòng);腎藏精,化氣生神,為神之本,與睡眠關(guān)系最為密切。心腎相交,水火既濟(jì),陰平陽秘,精神互用,則夜寐能安;心腎不交,水火分離,陰陽失和,精神不寧,則不寐乃生。圍絕經(jīng)期女性處于七七之年,腎中陰陽精血俱不足,較之常人更容易出現(xiàn)心腎不交的病理狀態(tài),從而引發(fā)睡眠障礙。因此,本文從“心腎不交”角度,探討圍絕經(jīng)期睡眠障礙的病機(jī)與治療,以期拓寬診療思路,為臨床辨治提供參考。

1 從“心腎不交”角度探討圍絕經(jīng)期睡眠障礙病機(jī)

圍絕經(jīng)期女性處于特殊年齡階段,其睡眠障礙的病機(jī)與單純不寐有所不同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧捌咂?任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。圍絕經(jīng)期女性處于七七之年,腎中陰陽精血俱不足,腎虛是其這一階段的主要生理特點(diǎn)。若腎陰不足,心火偏亢,熱擾神明;或腎陽不足,心陽失溫,神失鼓舞;或腎精不足,心血虧虛,神失所養(yǎng),均可導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生?？梢?圍絕經(jīng)期睡眠障礙以心腎不交為主要病機(jī),其中腎虛是發(fā)病的基礎(chǔ),心腎不交以致神明不安是病機(jī)之關(guān)鍵。

1.1 腎水不足,心火偏亢,熱擾神明不寐 心在上屬火,腎在下屬水。心火下降,以資腎陽,溫煦腎水,使腎水不寒;腎水上濟(jì),以滋心陰,制約心陽,使心火不亢。心火下降,腎水上升,水火互濟(jì),維持陰陽和合狀態(tài),如此則陰平陽秘,陽入于陰,精神得養(yǎng),夜寐能安。反之,若腎水不足于下,不能上濟(jì)于心,水火分離,陰陽失和,則導(dǎo)致心腎不交,陽不入于陰,神明不安,引起不寐。

圍絕經(jīng)期女性處于七七之年,本有腎陰不足的生理狀態(tài),加之房勞多產(chǎn),數(shù)傷陰血;或既往月經(jīng)量大,耗傷陰血;同時(shí),這一時(shí)期女性往往面臨生活、工作、家庭等多重壓力,致使其情志內(nèi)傷,氣郁化火傷陰等,均可導(dǎo)致腎陰虧虛。腎陰不足,不能上濟(jì)于心,心火失于腎水之制而獨(dú)亢于上,火熱擾神,不寐乃生?？梢?腎陰虛所導(dǎo)致的心腎水火失濟(jì),神明擾動(dòng)是圍絕經(jīng)期睡眠障礙的病機(jī)之一。正如《馮氏錦囊秘錄·卷十二》言“是以壯年腎陰強(qiáng)盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕而短”。

1.2 腎陽不足,心陽失溫,神失鼓舞不寐 《素問·生氣通天論》曰“陽氣者,精則養(yǎng)神”。陽氣具有養(yǎng)神而使精神聰慧的作用,心腎陽氣相交,發(fā)揮其溫煦、鼓舞、振奮之功是神志安定的保障。心陽為君火,腎陽為命火。君火守于上,命火守于下,上下二火充足,君命相交,心陽腎陽之間,相互溫煦,陽氣充足,精神得養(yǎng),神安其宅,則能夠安眠。反之,若腎陽不振,心陽失溫,上下二火俱不足,君命失交,陽氣不足,神失溫煦、鼓舞,神無所主,則晝不精夜不瞑,發(fā)為不寐。

圍絕經(jīng)期女性腎中陰陽俱不足,部分女性尤其偏于腎陽不足,加之年老體衰,陽氣漸弱;或久病不愈,耗氣傷陽;或過食寒涼;或汗下太過;或氣陰不足陰損及陽等,均可導(dǎo)致腎陽不振。腎陽不足,不能溫煦心陽,則心主神志功能異常,心虛神無所主,神失鼓舞、振奮,則睡眠調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙,常見白天精神不振,夜晚蜷臥欲寐卻不能寐之癥?？梢?腎陽虛所導(dǎo)致的心腎陽氣失交,神失溫煦、鼓舞也是圍絕經(jīng)期睡眠障礙的病機(jī)之一。正如鄭壽全《醫(yī)理圓通·卷二》言“不臥一證……因內(nèi)傷而致者,由素秉陽衰,有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”。

1.3 腎精不足,心血虧虛,神失所養(yǎng)不寐 心藏神,腎藏精,精能生神,神能御精,心腎之間具有精神互用的關(guān)系。心主血脈,心血可充養(yǎng)腎精;腎藏精,腎精能化生心血,心腎精血之間,相互轉(zhuǎn)化。心腎各司其職,精血充盈,精神相依,神藏于心,志舍于腎,如此則寤寐有序。反之,若腎精虧虛,化血不足,無以養(yǎng)心,則神失所養(yǎng),發(fā)為不寐。

圍絕經(jīng)期女性本有腎精不足之生理特點(diǎn),加之經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)十年,耗傷氣血;或長期熬夜、處理工作及生活瑣事等損耗腎精;或攝生不慎,脾胃受損,氣血生化乏源,后天間接失于滋養(yǎng)等,均可進(jìn)一步加重腎精虧虛。腎精不足,不能化生心血,血不養(yǎng)心,神不守舍,故不易入睡,多夢(mèng)易醒,不寐乃生。可見,腎精虧虛所導(dǎo)致的心腎精血互化失交,神失所養(yǎng)亦是圍絕經(jīng)期睡眠障礙的病機(jī)之一。正如《景岳全書·不寐》述“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍”。

2 從“心腎相交”角度探討圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療

心屬火,藏神,居于上焦;腎屬水,藏精,居于下焦。心腎之水火相互制約,心腎之陽氣相互資助,心腎之精神相互為用。心腎相交,陰陽平衡,精充神足,則神安其位,寤寐如常。圍絕經(jīng)期女性由于腎陰、腎陽或腎精不足,導(dǎo)致心腎不交,心主神志功能異常,神明不安,故而出現(xiàn)睡眠障礙。其發(fā)病之本為腎虛,核心病機(jī)為心腎不交,神明不安。治療時(shí),應(yīng)緊握病機(jī),以交通心腎、安神助眠為原則,根據(jù)患者睡眠障礙類型及伴隨癥狀,辨證應(yīng)用“補(bǔ)腎滋陰,清心安神”“補(bǔ)腎助陽,暖心安神”“補(bǔ)腎填精,養(yǎng)心安神”之法,以促進(jìn)心腎相交,恢復(fù)陰平陽秘,使神明安寧,從而恢復(fù)正常寤寐。

2.1 補(bǔ)腎滋陰,“清心”安神助眠 圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬腎陰虛證者,常兼見心火亢盛癥狀,其臨床表現(xiàn)包括:心煩不寐,時(shí)睡時(shí)醒,心悸多夢(mèng),伴眩暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干少津,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。證屬腎水不足,心火偏亢。治宜補(bǔ)腎滋陰,“清心”安神,心腎同治,使心神得安而入寐。

汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·不寐》載“治陰虛不寐者,必須壯水之主,以鎮(zhèn)陽光。蓋水壯則火熄,心靜則神藏”。腎水不足,心火偏亢之圍絕經(jīng)期睡眠障礙應(yīng)著重補(bǔ)腎陰以治本,同時(shí)兼顧“清心”安神以助眠?？蛇x用女貞子、墨旱蓮、制鱉甲、黃精、石斛、麥冬、丹參、蓮子心、百合等藥物,或以六味地黃丸[8]、左歸丸[9]、大補(bǔ)陰丸[10]等滋補(bǔ)腎陰,配合黃連阿膠湯、天王補(bǔ)心丹等清心降火,使心神安寧而得眠。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)治療腎陰虛心火旺型不寐時(shí),常應(yīng)用瀉南補(bǔ)北之法,以黃連阿膠湯化裁,他認(rèn)為方中黃連、黃芩清心瀉火,正所謂“陽有余,以苦除之”,使心氣下交于腎;阿膠、白芍、雞子黃滋陰[11],正如“陰不足,以甘補(bǔ)之”,共奏心腎交通、陰復(fù)火降之效,神安得寐。胡萬敏[12]以補(bǔ)腎滋陰、清心降火法治療心腎不交型不寐,療效顯著,方用天王補(bǔ)心丹加減。藺玉琴[13]研究表明,天王補(bǔ)心丹加減能有效改善圍絕經(jīng)期失眠患者的神經(jīng)功能、睡眠質(zhì)量。

2.2 補(bǔ)腎助陽,“暖心”安神助眠 圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬腎陽虛證者,常常兼見心陽虧虛的癥狀,其臨床表現(xiàn)包括:怔忡不寐,夜間似睡非睡,日間精神萎靡、易打盹,心悸氣短,伴肢體水腫,神疲乏力,形寒肢冷,自汗,舌淡暗青紫,脈沉細(xì)微。證屬腎陽不振,心陽失溫。治宜補(bǔ)腎助陽,“暖心”安神,心腎同補(bǔ),使神安其位而得寐。

張景岳《景岳全書·新方八陣》提到“故善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”,腎陽不振,心陽失溫之圍絕經(jīng)期睡眠障礙應(yīng)著重補(bǔ)腎陽以治本,同時(shí)兼顧“暖心”安神以助眠。可選用附子、肉桂、菟絲子、紫石英、骨碎補(bǔ)、巴戟天、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣等藥物,或以金匱腎氣丸[14]、右歸丸[15]、潛陽封髓丹[16]等溫補(bǔ)腎陽,配合二仙湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等溫通心陽,使神有所依而得寐。二仙湯中仙茅、淫羊藿、巴戟天壯腎陽,助腎陽上升于心,黃柏、知母堅(jiān)陰,體現(xiàn)“陰中有陽,陽中有陰”,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,以免“血得寒則凝”,則心腎得溫,神志自安。蘇文理等[17]臨床研究發(fā)現(xiàn),二仙湯加減能有效治療腎陽虛型圍絕經(jīng)期失眠,改善失眠癥狀,有效率高達(dá)95.83%,且安全可靠。呂夢(mèng)亮等[18]運(yùn)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯聯(lián)合阿普唑侖片治療圍絕經(jīng)失眠患者的總有效率89.36%,高于單純使用阿普唑侖片作為對(duì)照組的61.70%,優(yōu)勢(shì)明顯,表明桂枝龍骨牡蠣湯治療圍絕經(jīng)期失眠效果優(yōu)于單純西藥治療。

2.3 補(bǔ)腎填精,“養(yǎng)心”安神助眠 圍絕經(jīng)期睡眠障礙屬腎精虛證者,常常兼見心血虛損的癥狀,其臨床表現(xiàn)包括:難以入寐,多夢(mèng)易醒,心悸健忘,伴腰膝酸軟,頭暈眼花,面白無華,唇甲暗淡,舌淡嫩苔少,脈細(xì)弱無力。證屬腎精虧虛,心神失養(yǎng)。治宜補(bǔ)腎填精,“養(yǎng)心”安神,同補(bǔ)心腎,使神有所倚而得寐。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“精不足者,補(bǔ)之以味”,腎精虧虛,心神失養(yǎng)之圍絕經(jīng)期睡眠障礙應(yīng)著重補(bǔ)腎精以治本,同時(shí)兼顧“養(yǎng)心”安神以助眠。可選用熟地黃、山茱萸、枸杞、紫河車、大棗、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、龍眼肉等藥物,或以大補(bǔ)元煎[19]、龜鹿二仙湯[20]等補(bǔ)腎填精,配合孔圣枕中丹、酸棗仁湯等益精養(yǎng)血,使神有所養(yǎng)而得臥。國醫(yī)大師段富津治療心腎精血不足之不寐以補(bǔ)益心腎法為主,常用孔圣枕中丹加減[21]。方中龜甲滋腎補(bǔ)心,養(yǎng)血安神,重鎮(zhèn)安神,石菖蒲開通心竅,遠(yuǎn)志通腎氣,達(dá)心氣,五味子、白芍滋陰養(yǎng)血,龍骨、酸棗仁、茯苓、柏子仁安神,薏苡仁除濕,炙甘草調(diào)和諸藥,諸藥配伍,共奏益精補(bǔ)血、交通心腎之功。張紅梅等[22]臨床療效觀察顯示,孔圣枕中丹能明顯改善心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠患者的癥狀,提高睡眠質(zhì)量。另外,治療本證亦可配合使用酸棗仁湯,酸棗仁養(yǎng)血寧心安神,茯苓寧心安神,知母滋腎陰,川芎防諸藥過于滋膩,甘草和中緩急,調(diào)和諸藥,共奏養(yǎng)血安神助眠之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,酸棗仁湯可抑制失眠小鼠中腦中縫背核星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的表達(dá),是其治療失眠的重要環(huán)節(jié)[23]。

3 結(jié)語

圍絕經(jīng)期睡眠障礙的發(fā)病以腎虛為生理基礎(chǔ),心腎不交,神明不安為基本病機(jī)。治療上應(yīng)重視補(bǔ)腎,以交通心腎、安神助眠為治則。腎水不足,心火偏亢者,睡眠障礙特點(diǎn)為心煩不寐,時(shí)睡時(shí)醒,治以補(bǔ)腎滋陰為主,配合應(yīng)用黃連阿膠湯、天王補(bǔ)心丹等加減;腎陽不振,心陽失溫者,睡眠障礙特點(diǎn)為怔忡不寐,日間萎靡,治以補(bǔ)腎助陽為主,配合應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、二仙湯等加減;腎精虧虛,心神失養(yǎng)者,睡眠障礙特點(diǎn)為難以入寐,多夢(mèng)易醒,治以補(bǔ)腎填精為主,配合應(yīng)用酸棗仁湯、孔圣枕中丹等加減。同時(shí),本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病機(jī)多樣,除與心腎關(guān)系密切外,尚與肝膽、脾胃等臟腑有關(guān),臨證需辨證加減,使用疏肝利膽、運(yùn)脾和胃等藥物。此外,本病常合并精神神經(jīng)癥狀,如焦慮、抑郁等,治療過程中應(yīng)注意精神調(diào)攝,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),并指導(dǎo)其培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣,如晚上準(zhǔn)時(shí)就寢,睡前避免接觸影響睡眠的刺激因素等,以提高治療效果。