馬 堯 姜維娜

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,遼寧 沈陽 110034;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌康復(fù)科,遼寧 沈陽 110034)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto' s thyroiditis,HT)又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。遺傳因素及高碘飲食為其主要病因,屬于慢性自身免疫病,自身甲狀腺組織形成抗原導(dǎo)致細胞及體液免疫破壞組織,進一步改變甲狀腺組織結(jié)構(gòu),影響機體正常的生理功能,主要表現(xiàn)為患處疼痛,可伴有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大,也是造成甲狀腺功能減退的重要病因,同時也會損害甲狀腺以外器官、系統(tǒng)的功能[1-2]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“癭病”范疇,中醫(yī)古文中并沒有HT的記載,臨床診治主要參考癭病辨證論治,但該病的診療又不能完全等同于癭病。目前無HT診治的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn),對于中醫(yī)病因病機的認識,各家觀點也不盡相同。近些年,中醫(yī)治療HT尤其在改善患者臨床癥狀方面顯示出明顯的優(yōu)勢[3]。

《醫(yī)宗必讀》論述“世未有無源之流,無根之木,澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”[4]。人體系統(tǒng)較為復(fù)雜,微小病變作為復(fù)雜性疾病發(fā)生、發(fā)展的“根源”的認識日益得到臨床關(guān)注。中醫(yī)對于HT的病理產(chǎn)物及致病因素等已形成初步共識,但在疾病分期、具體治療方法、主要病機等方面意見尚未統(tǒng)一。目前臨床中從絡(luò)論治HT的臨床經(jīng)驗比較少,并且尚未形成體系。因此本文根據(jù)HT的疾病特點,結(jié)合目前臨床經(jīng)驗和中西醫(yī)研究進展,試著以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),應(yīng)用絡(luò)病認識方法,與溫病辨證、臟腑辨證相結(jié)合,對HT進行綜合辨證論治,嘗試初步建立絡(luò)病理論架構(gòu)下的HT中醫(yī)理論辨治體系,為臨床辨證論治HT提供新思路。

1 癭病病因溯源

在古代,表現(xiàn)為頸前腫大結(jié)塊的疾病就會被稱作“癭病”“癭瘤”“影袋”,《說文解字》有相關(guān)論述“癭,頸瘤也”。現(xiàn)代中醫(yī)理論將各種甲狀腺類疾病統(tǒng)稱為癭病?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o(jì)》中記載“輕水所,多禿與癭人”,證明在春秋戰(zhàn)國時期,人們就已經(jīng)觀察到飲食、水土與癭病發(fā)病密切相關(guān)。從中醫(yī)理論的形成及發(fā)展過程可以觀察到,古人的治法及藥物功效的總結(jié)是在單味藥物治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上得來的,如《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有“海藻主癭瘤氣”的記載。海藻的碘含量極為豐富,而碘含量與甲狀腺疾病關(guān)系較為密切,飲食中碘的含量異常變化均會導(dǎo)致甲狀腺疾病,因此水土失宜、飲食失常是甲狀腺疾病(癭病)的主要病因。除飲食因素、水土失宜外,后世醫(yī)家認為情志內(nèi)傷同樣與癭病發(fā)病關(guān)系密切,如《諸病源候論·癭候》中就有記載“癭者,由憂恚氣結(jié)所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”;《圣濟總錄·癭瘤門》中同樣有相關(guān)論述“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情”[5-6]。目前關(guān)于HT的發(fā)病原因形成的統(tǒng)一認識認為,先天體質(zhì)、水土失宜、飲食失常、情志內(nèi)傷均與癭病發(fā)病密切相關(guān)[7]。

2 HT的病因探析

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,HT發(fā)病存在家族聚集傾向,約有10%～15%的HT患者有家族史,提示存在遺傳易感性。并且多數(shù)研究證實HT發(fā)病是多基因遺傳因素共同作用導(dǎo)致的,研究結(jié)果比較明確的是人類白細胞抗原是HT發(fā)病的主要遺傳易感基因[8]。中醫(yī)學(xué)將遺傳易感性疾病稱為“胎傳”病,而遺傳基因的相關(guān)醫(yī)學(xué)概念可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“稟賦”“體質(zhì)”范疇,即HT發(fā)病與先天稟賦不足導(dǎo)致機體體質(zhì)異常關(guān)系密切?！额惤?jīng)》云“夫稟賦為胎元之本,精氣之受于父母者是也”,中醫(yī)學(xué)將受之于父母的先天精氣稱為先天元氣,對應(yīng)西醫(yī)所指的遺傳信息。在中醫(yī)臨床辨證中,正氣虧虛的表現(xiàn)以臟腑功能衰退、元氣不足為主,因此HT發(fā)病的主要病因為先天元氣不足,同時后天飲食中攝入碘過高也是致病的重要原因,若飲食中過量攝入碘會誘發(fā)甲狀腺自身免疫性疾病。情志內(nèi)傷屬于精神因素致病范疇,雖然沒有明確的臨床證據(jù)表明HT的發(fā)病與精神因素有關(guān),但臨床診治過程中觀察到兩者密切相關(guān)。一般HT發(fā)病早期無顯著臨床癥狀,當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大時,平均病程已達2～4年[9]。此時一小部分患者以腦病表現(xiàn)為主,如認知功能下降、焦慮、情志抑郁等精神癥狀,研究認為該臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)因自身免疫反應(yīng)異常受累所致。橋本腦病多緩慢發(fā)展,情志改變可能伴隨HT發(fā)病的始終,只是疾病發(fā)展到一定階段的表現(xiàn),同時橋本腦病臨床比較少見,并不具備代表性。但臨床中觀察到,HT患者中以女性患者多見,并多表現(xiàn)出情志抑郁、憂愁不樂、表情淡漠、胸肋脹滿等情志內(nèi)傷,或出現(xiàn)肝郁脾虛癥狀,如頭暈?zāi)垦！⒍Q、眼干、眼澀、顏面發(fā)紅、口苦咽干、心煩氣躁、畏熱畏冷、睡眠質(zhì)量下降甚至失眠、體倦乏力、四肢麻木、情緒抑郁、食欲不佳、食少納呆、噯氣呃逆、咽部異物感、舌尖邊稍紅、舌苔發(fā)黃、舌體稍胖或有裂痕等。提示女性HT與情志因素關(guān)系密切。因此并不是所有患者都適用于情志內(nèi)傷辨證論治。綜上,HT的主要病因與后天飲食碘過量及先天元氣虧虛、胎傳關(guān)系密切,但在臨床診治時應(yīng)兼顧情志內(nèi)傷致病的分析。

3 HT的病機特點探究

3.1 基于整體觀念分析HT的病機特點 從宏觀角度看,中醫(yī)基本病機包括氣血津液失常、陰陽失調(diào)、邪盛正衰,進一步引起臟腑功能失常而表現(xiàn)出機體某系統(tǒng)、某疾病的臨床證候及癥狀。甲狀腺為人體最為重要的腺體,而甲狀腺功能異常會累及其他系統(tǒng)、器官組織。中醫(yī)學(xué)整體觀念認為,各臟腑病機演變過程并不是孤立存在,而是相互轉(zhuǎn)化相互影響。而臟腑之間就是通過絡(luò)脈相互聯(lián)結(jié)而發(fā)揮生理作用,絡(luò)脈致病可引起各臟腑功能失調(diào)。因此,HT的病機分析應(yīng)從整體出發(fā),并以絡(luò)脈為切入點,而不是僅僅只關(guān)注某個臟腑。HT發(fā)病機制復(fù)雜,但臨床普遍認為是體液免疫與細胞免疫共同作用的結(jié)果,進而引起結(jié)構(gòu)改變,包括組織纖維化、濾泡上皮嗜酸性病變及增生等改變,出現(xiàn)甲狀腺腫?？蓪⑦@些病理改變理解為中醫(yī)學(xué)痰飲、瘀血的概念,如《外科正宗·癭瘤論》論述 “夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。即說明因痰飲或瘀血等病理產(chǎn)物會導(dǎo)致頸前結(jié)塊腫大,臨床證候表現(xiàn)為痰證或血瘀證,因津血同源,痰瘀相關(guān),故會出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證。早期肝脾兩臟受累,肝失疏泄,肝臟通過絡(luò)脈橫逆犯脾,進一步致脾運化功能失調(diào)而生痰濕,通過絡(luò)脈與臟腑組織相連,引起甲狀腺腫大,伴有性情憂郁寡歡、善太息、胸脅滿悶、周身乏力,臨床常見肝郁脾虛證。中期以肝脾腎受累為主,肝郁脾虛,氣滯血瘀,肝陽化火,煉液生痰,絡(luò)脈相通,損傷腎臟,氣化功能失調(diào),日久脈絡(luò)瘀阻、氣陰兩虛,出現(xiàn)脅肋脹痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、頸前腫大、低熱多汗、心悸面赤,臨床常見脈絡(luò)瘀阻、心肝陰虛或肝火亢盛所致氣陰兩虛證。后期病久,脾腎陽氣虧虛,氣化無力、溫運功能下降而致水濕泛濫,通過絡(luò)脈上犯機體組織,出現(xiàn)水腫、輕微畏寒肢冷、脈虛、氣短、神疲乏力癥狀,臨床多見脾腎陽虛證。絡(luò)脈致病貫穿始終。

3.2 基于絡(luò)病理論探討HT病機特點 絡(luò)脈主要指從經(jīng)脈別出、縱橫交錯、分布范圍廣、與臟腑組織聯(lián)系緊密的脈絡(luò)系統(tǒng),維系人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。根據(jù)功能劃分,可將絡(luò)脈分為氣絡(luò)與血絡(luò),氣絡(luò)的主要功能為運行經(jīng)氣,血絡(luò)的主要功能為運行血液,在絡(luò)脈系統(tǒng)中氣絡(luò)與血絡(luò)聯(lián)系緊密,是“行血氣而營陰陽”的功能基礎(chǔ)[10-12]。甲狀腺位于人體頸前喉結(jié)旁,任脈主頸前,任脈抵咽喉,上行至頰部。頸前也是督脈循行的分支,上貫入心、入喉,系于肝腎。肝、脾、腎三經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行均通過喉部甲狀腺的部位,《靈樞·經(jīng)脈》提到腎經(jīng)“入肺中,循喉嚨,挾舌本”,足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”,足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”。肝、脾、腎三經(jīng)絡(luò)脈由頸部別出,縱橫交錯于甲狀腺,分布廣泛,共同構(gòu)成甲狀腺之絡(luò)脈系統(tǒng),維系甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的正常運行。甲狀腺絡(luò)脈對應(yīng)西醫(yī)的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)、甲狀腺組織的微循環(huán)。絡(luò)以通為常,病為變,因此“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成。除了絡(luò)脈與甲狀腺結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,研究認為甲狀腺絡(luò)脈系統(tǒng)具有“易瘀、易虛”的特點[13-14]。

3.3 基于分期論治探析HT病理生理特點 吳以嶺院士認為,氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)(NEI)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系密切,氣絡(luò)在分子水平上的生物學(xué)基礎(chǔ)即為神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、激素及受體[15],血絡(luò)則反映微循環(huán)、微血管、小血管的功能[16-17]。體液免疫、細胞免疫在HT發(fā)病過程中起到重要作用,發(fā)病早期,針對甲狀腺組織自身抗原,誘發(fā)CD4+T淋巴細胞活化B細胞產(chǎn)生甲狀腺球蛋白抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等抗體。中期,活化的CD4+T淋巴細胞會進一步募集CD8+T淋巴細胞,對甲狀腺細胞形成殺傷作用;TRAb、TPOAb等抗體可形成抗體依賴性細胞毒作用或與補體依賴性細胞毒作用兩種途徑攻擊自身甲狀腺細胞。輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2細胞可產(chǎn)生一系列細胞因子參與到HT的免疫、炎癥反應(yīng)進程。Th1可分泌白細胞介素2(IL-2)、干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)介導(dǎo)細胞免疫,如IFN-γ可提高機體自身免疫反應(yīng),促進T淋巴細胞、B淋巴細胞的分化進程,使炎癥反應(yīng)擴大,加重疾病發(fā)展。Th2可分泌IL-4、IL-10介導(dǎo)自身的體液免疫進程,如IL-4可提高雙氧化酶2的表達水平,導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷自身甲狀腺細胞。HT后期,漿細胞與淋巴細胞進一步浸潤甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu),致微循環(huán)障礙,濾泡結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,濾泡逐漸萎縮變小、數(shù)目進一步減少,繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少,細胞外基質(zhì)堆積,纖維組織進一步增生,逐漸形成粗大纖維間隔。這些細胞因子及抗體正是氣絡(luò)在分子水平上的反映。

4 通補絡(luò)脈,分期論治

絡(luò)病的主要病理產(chǎn)物為痰、瘀、熱、毒,一方面,痰濁黏滯,可阻滯絡(luò)脈氣血運行,使局部絡(luò)脈血行瘀滯;另一方面,瘀血阻絡(luò),致絡(luò)脈氣血津液輸布代謝障礙,而生痰飲。痰瘀互結(jié),相互轉(zhuǎn)化,痰瘀日久,而生熱毒,成為HT發(fā)病及病情加重的重要因素。因此“通絡(luò)”為HT的首要治則,絡(luò)氣通則絡(luò)血調(diào),甲狀腺氣絡(luò)、血絡(luò)得到濡養(yǎng),則功能恢復(fù),病情改善。

4.1 早期 即為亞臨床期,包括亞臨床甲狀腺功能減退期、亞臨床甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期,此期TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等抗體升高,血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平正常,或僅出現(xiàn)TSH水平異常,頸前無腫大表現(xiàn)。早期多因情志致病,引起氣機調(diào)節(jié)失常,表現(xiàn)為肝失疏泄,氣郁滯絡(luò),脾氣虛弱、肝血虧虛的臨床癥狀。氣為血之帥,絡(luò)脈末端血液與津液的生理交換過程均需借助氣絡(luò)的推動作用才能完成,氣絡(luò)的氣機升降失調(diào)、氣化功能異常會導(dǎo)致津血互換失調(diào)、血液運行瘀滯,進而表現(xiàn)為脈絡(luò)郁滯不通,即脈絡(luò)絀急,氣絡(luò)升降異常,血絡(luò)輸布障礙?？砂橛行郧閼n郁寡歡、善太息、胸脅滿悶、周身乏力等癥狀。此時應(yīng)注重行氣通絡(luò)、疏肝健脾之法。葉天士云“絡(luò)以辛為泄”,常用中藥有延胡索、川芎、枳實、郁金、柴胡、枳殼、香附等。

4.2 中期 即為甲狀腺功能亢進期,此期臨床癥狀較重,但持續(xù)時間較短,約為幾天不等,證型以脈絡(luò)瘀阻、氣陰兩虛證為主?！妒備洝分赋觥罢撛?癭病咽喉噎塞者,由憂恚之氣,在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也,咽門者,胃氣之道路,喉嚨者,肺氣之往來,今二經(jīng)為邪氣所乘,致經(jīng)絡(luò)否澀,氣不宣通,結(jié)聚成癭,在于咽下,噎郁滯留,則為之出納者,噎塞而不通,病癭者以是為急也”。該期在絡(luò)氣郁滯基礎(chǔ)上進一步發(fā)展,處于由功能性病變進展為器質(zhì)性病變的重要階段。病情加重,絡(luò)氣虛滯,血絡(luò)微循環(huán)障礙,血滯為瘀,津凝為痰,痰瘀日久形成熱毒,痰瘀熱毒相互搏結(jié)進一步形成繼發(fā)致病因素損傷絡(luò)脈功能,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、失于濡養(yǎng),致絡(luò)脈氣陰兩虛。臨床可表現(xiàn)為脅肋脹痛、失眠健忘、急躁易怒、情志抑郁、頸前腫大、低熱多汗、心悸面赤,《養(yǎng)生方》云“諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”。應(yīng)采取祛邪通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之法進行治療,根據(jù)絡(luò)脈瘀阻的輕重應(yīng)用化痰、活血、解毒、清熱通絡(luò)藥進行辨證論治?！度驑O一病證方論》云“癭多著于肩項,瘤則隨氣凝結(jié),此等皆年數(shù)深遠,浸大浸長,堅硬不可移者,名曰石癭。皮色不變者,名曰肉癭。筋脈露結(jié)者,名曰筋癭。赤脈交結(jié)者,名曰血癭,隨憂愁消長者,名曰氣癭。五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉。癭則有六,骨瘤、脂瘤、氣瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤,亦不可決潰,肉瘤尤不可治”。凡是絡(luò)虛,以通補為用,可選用白芍、天冬、山茱萸、地黃、何首烏、麥冬、酸棗仁、西洋參、黃芪、人參等中藥補益絡(luò)之氣陰;配合化瘀通絡(luò)中藥,如蒲黃、丹參、桃仁、紅花、三七、赤芍、雞血藤、當(dāng)歸;祛痰通絡(luò)中藥,如茵陳、山楂、瓜蔞、絲瓜絡(luò)、天竺黃、石菖蒲、芥子、半夏;解毒通絡(luò)中藥,如黃芩、苦參、梔子、黃連祛除絡(luò)中邪氣。

4.3 后期 即為甲狀腺功能減退期,以陽氣虧虛、絡(luò)息成積證為主。絡(luò)脈具有津血互換、濡養(yǎng)代謝、滲灌氣血的生理功能,保障“氣主煦之、血主濡之”功能作用[18-19]。絡(luò)脈陽氣虧虛致氣虛血少,引起脈絡(luò)舒縮功能障礙、充盈失度,進一步出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷,日久致臟腑組織失于氣絡(luò)、血絡(luò)溫煦濡養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》論述“至虛之處,便是容邪之處”,此期絡(luò)體失養(yǎng),脈絡(luò)空虛不榮,痰瘀熱毒瘀阻于絡(luò)脈,日久成積,表現(xiàn)出氣虛癥狀,如四肢不溫、腹瀉便秘、腹脹、食欲不振、少氣懶言、神疲乏力,及陽虛癥狀,如帶下清冷、月經(jīng)過少、陽痿、倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、面色蒼白、形寒肢冷、顏面水腫等。應(yīng)采取溫陽通絡(luò)法治療,可選用淫羊藿、巴戟天、附子等以補益絡(luò)中陽虛,配合應(yīng)用沒藥、乳香、蒲黃、土鱉蟲、水蛭、地龍祛除絡(luò)中頑邪[20-21]。

5 祛邪通絡(luò)預(yù)防HT

中醫(yī)臨床診療的重要指導(dǎo)思想之一為“治未病”思想,也是中醫(yī)理論體系的重要組成部分。未病時,應(yīng)注重調(diào)理情志,防止絡(luò)脈郁滯,條達肝氣;平時飲食規(guī)律,保護脾胃功能,充養(yǎng)絡(luò)脈氣血,提高身體素質(zhì),預(yù)防HT發(fā)生、發(fā)展[22]。HT已病時,要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,配合中藥通補絡(luò)脈改善癥狀,避免HT病情進一步發(fā)展[23]。即使治療效果理想,HT病情達到平穩(wěn)期,但該病具有易復(fù)發(fā)性,應(yīng)繼續(xù)加強疾病后期的調(diào)理防護,定期隨診復(fù)查[24]。

6 結(jié)語

HT為臨床多發(fā)病、常見病,發(fā)病機制較為復(fù)雜,尚未徹底闡明,治療方面仍以對癥支持為主,中醫(yī)藥治療HT具有獨特優(yōu)勢,可明顯緩解臨床癥狀,但臨床診治缺乏統(tǒng)一的辨證分型及疾病分期標(biāo)準(zhǔn),治療經(jīng)驗總結(jié)籠統(tǒng)、趨于片面,并且臨床中基于絡(luò)病理論治療HT的經(jīng)驗更少?；诮j(luò)病理論治療疾病范圍不斷擴大及理論體系日趨完善,故嘗試以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),結(jié)合病理生理學(xué)、現(xiàn)代解剖學(xué)的認識及前人經(jīng)驗,提出HT的治療原則為通補絡(luò)脈、分期論治,將HT分為早期(主證肝失條達、絡(luò)氣郁滯)、中期(主證氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻)、后期(主證陽氣虧虛、絡(luò)息成積)。根據(jù)分期及證型給予相應(yīng)治療方藥,選取行氣通絡(luò)藥、榮養(yǎng)絡(luò)脈藥、益氣養(yǎng)陰通絡(luò)藥、化瘀通絡(luò)藥、祛痰通絡(luò)藥、益氣溫陽通絡(luò)藥對HT進行治療。