盛平衛(wèi) 顧敏婕 何巧飛△ 王懂燕 諸 婧 余 楊 張喜軍 朱紅英 俞衛(wèi)麗

(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)外科,上海 201501;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科,上海 200030;3.上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部,上海 201501;4.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 201514;5.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 201512)

※ 項(xiàng)目來(lái)源:國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目;金山區(qū)中醫(yī)專病聯(lián)盟建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào):JSZY-ZBLM-202004):金山區(qū)中醫(yī)師帶徒項(xiàng)目(編號(hào):JSZY-SDT-202005);2021年度金山區(qū)專家工作站(編號(hào):jszjz2021009Y)

作者簡(jiǎn)介:盛平衛(wèi)(1972—) ,女,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)外科臨床及基礎(chǔ)研究。

△ 通訊作者:何巧飛(1968—),男,主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)外科疾病。

帶狀皰疹又名“蛇串瘡”,是皮膚科常見(jiàn)病之一。在我國(guó)患該病群體中帶狀皰疹后神經(jīng)痛總體發(fā)生率為2.3%[1],且年齡越大發(fā)生率越高。楓涇中醫(yī)外科歷時(shí)百年,傳承5代,臨證經(jīng)驗(yàn)保存完善,在中醫(yī)藥內(nèi)服外治皮膚病、瘡瘍病方面特色明顯,內(nèi)治法注重辨證施治,外用藥保留了傳統(tǒng)手工炮制[2]。在治療帶狀皰疹方面經(jīng)驗(yàn)豐富,根據(jù)不同時(shí)期、不同病癥辨證選用外治法[3]。茲將中藥外治法在帶狀皰疹中的臨證應(yīng)用總結(jié)如下。

1 鋅爐洗劑

1.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:制爐甘石粉300 g,甘油100 mL,氧化鋅100 g,薄荷腦10 g,純凈水2000 g,75%酒精20 mL,人工牛黃粉10 g,大黃粉90 g。制備工藝:①先將薄荷腦研末,加75%酒精20 mL,充分溶解備用;②用60目篩將氧化鋅粉和制爐甘石粉各篩1遍后混勻;③徐徐將純凈水倒入藥粉中,邊加水邊攪拌,直至水粉混合均勻,無(wú)結(jié)塊;④加入甘油,攪拌均勻;⑤薄荷腦溶解液加入其中,繼續(xù)攪拌均勻;⑥分裝在60 mL塑料瓶中備用;⑦用60目篩將人工牛黃粉與大黃粉各篩過(guò)1遍,再將其混合后裝入玻璃瓶中備用,需避光保存;⑧臨床應(yīng)用時(shí)在裝好的藥液瓶中加入10 g人工牛黃和大黃混合粉。注意事項(xiàng):①本制劑中爐甘石粉和氧化鋅粉易沉淀,而甘油易浮于表面,在裝瓶時(shí)需兩人配合默契,一人不停攪拌藥液,一人負(fù)責(zé)裝瓶,保證每瓶藥液中的爐甘石粉和氧化鋅粉含量基本一致;②人工牛黃和大黃的混合粉盡量不要過(guò)早加入藥液中,因大黃易于染色到瓶壁,影響美觀;③薄荷腦液遇水后會(huì)出現(xiàn)少量結(jié)晶,浮于藥液表面,在裝瓶過(guò)程中需將其用篩子篩除。

1.2 用法與用量 每日用消毒棉簽擦患處3～4次,如有必要可增加次數(shù),每次涂抹的藥液要均勻覆蓋在皮損上,有薄薄一層。如水皰過(guò)大,可用一次性針頭挑破水皰,排除皰液,外涂鋅爐洗劑,增加次數(shù)。

1.3 功效與用途 有清熱解毒消腫、涼血收濕斂瘡功效,適用于帶狀皰疹、水痘、單純皰疹、蟲(chóng)咬皮炎等皮膚病,凡軀體皮膚潮濕、丘皰疹,色紅,滲液,糜爛、局部紅腫脹都可運(yùn)用。使用注意:①使用本方要注意皮損形態(tài),如皮膚色紅但干燥有裂紋者需謹(jǐn)慎運(yùn)用,可配合潤(rùn)膚劑交替使用;皮膚干燥增厚無(wú)色紅者不可選用,故臨床需辨證運(yùn)用;②對(duì)本方成分過(guò)敏者不可用,尤其是膠布(氧化鋅)嚴(yán)重過(guò)敏者禁用。

1.4 體會(huì) 鋅爐洗劑源于《中醫(yī)外科學(xué)》[4]爐甘石洗劑化裁而來(lái),有清熱解毒、涼血消腫、收濕斂瘡功效。方中制爐甘石粉色白、淡黃或粉紅色,本研究所用以粉紅色為主,體輕質(zhì)細(xì)膩。《本草綱目》云“止血,消腫毒,生肌,明目去翳退赤,收濕除爛”,故制爐甘石有清熱止癢、收斂瘡口功效,涂于皮損表面能有效吸收膿性分泌物,抑制菌群生長(zhǎng),有效縮短丘皰疹愈合時(shí)間,避免繼發(fā)性皮膚感染的發(fā)生[2]。周靈君等[5]通過(guò)制作大鼠創(chuàng)面模型,發(fā)現(xiàn)制爐甘石有促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管生成、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生等作用,且優(yōu)于生爐甘石,生肌作用更強(qiáng)。藥理研究表明爐甘石能抑制部分細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖[6]。制爐甘石主含氧化鋅[7],氧化鋅作為一種氧化物廣泛應(yīng)用于藥膏、化妝品、食品等日常物品中,是皮膚的弱收斂劑[8-9],能舒緩皮膚刺激和癢痛,保護(hù)皮膚不受刺激;能吸收紫外線,保護(hù)隔離皮膚;有輕度收斂和干燥功能,加快皰疹干燥愈合,避免皮膚感染發(fā)生。人工牛黃粉[10]是天然牛黃替代品,其成分、功效與天然牛黃類似,乃清熱解毒良藥,外用治口瘡、咽痛、皮膚癰癤腫瘍等?，F(xiàn)代藥理研究顯示,牛黃有清熱鎮(zhèn)痛、抗氧化、消炎、提高機(jī)體免疫力等作用[11]。大黃苦寒,生品外用能清熱解毒,涼血消腫,燥濕斂瘡[7],《本草切要》云“瘡腫科以之散熱拔毒,紅腫時(shí)解毒可也”?，F(xiàn)代藥理研究表明,大黃的蒽醌類化合物能抑制多種病毒的合成,甚至有直接滅活病毒作用[12]。薄荷疏風(fēng)散熱,清利透疹,《玉楸藥解》曰“味辛,氣涼,入手太陰肺經(jīng)。發(fā)表退熱,善瀉皮毛,治傷風(fēng)頭痛,瘰疬疥癬,癮疹瘙癢。滴鼻止衄,涂敷消瘡”,其提取物薄荷腦,又名薄荷醇,透皮作用良好,通過(guò)擴(kuò)大表皮細(xì)胞間的裂隙,降低皮膚對(duì)外界物的阻擋作用,增加藥物經(jīng)表皮細(xì)胞間隙達(dá)到透皮擴(kuò)散作用[13]。銀杉杉等[14]用丙二醇、薄荷腦、氮酮來(lái)協(xié)助柚皮苷透皮吸收實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)薄荷腦作用最強(qiáng)。故方中用薄荷腦可使其余中藥有效成分通過(guò)薄荷腦的透皮作用,直達(dá)病所,發(fā)揮藥效。諸藥合用,有清熱解毒、涼血止痛、收濕斂瘡之效,促進(jìn)丘皰疹等皮損早日治愈。

2 芷柏?fù)浞?/h2>

2.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:蒼術(shù)炭40 g,黃柏炭75 g,五倍子炭75 g,白芷炭75 g,荊芥炭75 g,滑石粉2040 g。制備工藝:①每味中藥單獨(dú)用鐵鍋翻炒至外黑里焦黃方可;②待上藥自然冷卻后,分別用粉碎機(jī)打成細(xì)粉,過(guò)80目篩,用手指捻摩藥粉無(wú)顆粒狀,手感應(yīng)均勻、細(xì)膩,易于涂抹皮膚為度;③滑石粉與其他中藥粉劑充分混合,均勻無(wú)色差,呈淡灰色;④放入避光封閉瓶或密封袋備用。

2.2 用法與用量 每日用干凈紗布蘸少許藥粉涂擦患處2～3次,如有必要可增加次數(shù),每次藥粉要均勻覆蓋在皮損上,保持皮損表面干燥。

2.3 功效與用途 具有散風(fēng)清熱、解毒斂瘡功效,適用于帶狀皰疹、水痘發(fā)疹期、壓瘡早期皮膚紅腫、小兒紅臀、尿失禁相關(guān)性皮炎等病。凡軀體皮膚潮濕、丘皰疹,色紅,滲液,局部紅腫脹,均可應(yīng)用。

2.4 體會(huì) 芷柏?fù)浞塾晌搴谏?經(jīng)驗(yàn)方)加滑石粉組成,五黑散即荊芥炭、白芷炭、蒼術(shù)炭、黃柏炭、五倍子炭組成。方中荊芥疏風(fēng)解表,透疹消瘡,《本草綱目》謂“荊芥入足厥陰經(jīng)氣分,其功長(zhǎng)于祛風(fēng)邪,散瘀血,破結(jié)氣,消瘡毒……故風(fēng)病血病瘡病為要藥”。白芷辛溫,解表祛風(fēng)燥濕,消腫排膿止痛,《本草匯言》謂“白芷,上行頭目,下抵腸胃,中達(dá)肢體,遍通肌膚以至毛竅,而利泄邪氣”。蒼術(shù)祛風(fēng)濕,長(zhǎng)于燥濕,《玉楸藥解》謂“而瀉水開(kāi)郁,則蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)”。黃柏苦寒,瀉火清熱燥濕。五倍子酸澀,外用解毒收濕,止血斂瘡?；弁庥们鍩崾諠瓟刊?。諸藥合用,有解表散熱、解毒收濕、止血斂瘡功效?，F(xiàn)代藥理研究表明[15-20],荊芥、白芷、蒼術(shù)、黃柏、五倍子化學(xué)提取物有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用;荊芥、蒼術(shù)、五倍子抗病毒;荊芥、黃柏調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,減輕炎癥傷害;白芷、荊芥、五倍子改善局部微循環(huán),促進(jìn)丘皰疹結(jié)痂愈合?；劭捎糜谑称诽砑觿⒐I(yè)用品、中藥及藥用輔料等,在食品添加劑標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中均記載[21],外用有抑菌作用,可保護(hù)皮膚黏膜,在創(chuàng)面形成被膜,吸附大量化學(xué)刺激物或毒物,促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂愈合[22]。加之諸藥“炒炭存性”,因炭劑含有大量具有吸附作用的碳素,藥材因干燥缺水,疏松多孔的內(nèi)部組織可加強(qiáng)收濕斂瘡功能[23],較原生藥物的收濕潤(rùn)膚作用更佳,更能避免因濕熱之邪繼發(fā)的其他病變發(fā)生。

3 白玉膏

3.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:制爐甘石粉15 g,熟石膏135 g,凡士林350 g,麻油少許。制備工藝:①粉碎機(jī)先將熟石膏打成細(xì)粉,過(guò)60目篩,與已過(guò)60目篩的制爐甘石粉混合、拌勻;②徐徐加入少量麻油調(diào)和,攪拌成稠厚糊狀;③凡士林加熱溶解成液態(tài);④將已溶解的凡士林倒入稠膏中,快速攪拌均勻,做到兩者充分溶合,不留結(jié)塊;⑤冷卻成膏,裝盒包裝,放于陰涼干燥處備用。

3.2 用法與用量 將軟膏平攤于棉紙或紗布上,前者厚約1 mm,后者厚約2 mm備用,必需做到所攤藥膏厚薄均勻。用0.9%氯化鈉注射液清潔瘡面,將攤好的藥膏緊貼于瘡面上,使創(chuàng)面充分接觸藥膏,再外覆無(wú)菌紗布包扎固定,每日1次。若瘡面分泌物多,滲透紗布,可增加換藥次數(shù)。

3.3 功效與用途 有清熱祛腐、生肌斂瘡功效,適用于帶狀皰疹繼發(fā)皮膚潰爛感染、皮膚潰瘍、壓瘡等病。凡皮膚潰爛、滲液、創(chuàng)面色淡紅或鮮紅,有白色腐肉較淺者也可用。

3.4 體會(huì) 白玉膏出自《中醫(yī)外科學(xué)》[4],又名生肌白玉膏,主治皮膚潰爛,腐肉盡而瘡久不收口。因成品淡白透明,溫潤(rùn)如玉而得名。方中熟石膏外敷,有生肌斂瘡、收濕止血功效,臨床多用于創(chuàng)傷性出血、濕疹、皮膚瘙癢及燒傷等[24]。李心亮等[25]用煅石膏組、生石膏組與陽(yáng)性藥組(雙氯酚酸)、空白對(duì)照組、模型組治療大鼠急性軟組織損傷,探討石膏消腫作用是否與調(diào)節(jié)水通道蛋白1(AQP1)/AQP3 的表達(dá)相關(guān)。檢測(cè)結(jié)果顯示各組大鼠損傷組織中AQP1/AQP3變化,以煅石膏組增加明顯,說(shuō)明煅石膏消腫作用較生石膏組好,其消腫機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)軟組織細(xì)胞中的AQP1和AQP3的表達(dá)來(lái)發(fā)揮作用。制爐甘石清熱收濕斂瘡。麻油、凡士林潤(rùn)膚收瘡,諸藥配合,可達(dá)清熱收濕、止血潤(rùn)膚、生肌斂瘡功效。用麻油、凡士林可防石膏、爐甘石燥濕之過(guò)致皮膚干燥脫屑發(fā)生。薛淑英等[26]預(yù)防性外涂白玉膏于放療皮膚損害處,2周后發(fā)現(xiàn)對(duì)照組放射性皮炎發(fā)生率(88.6%)高于白玉膏組(58.8%)。盛平衛(wèi)等[27]用白玉膏治療小兒尿布皮炎皮膚潰爛,潰瘍愈合時(shí)間短于莫匹羅星軟膏組。綜上可見(jiàn),白玉膏不僅能緩解各種皮膚炎癥,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,還對(duì)皮膚無(wú)刺激,有護(hù)膚作用。

4 潤(rùn)膚膏

4.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:當(dāng)歸12 g,紫草6 g,橄欖油200 mL,食用油400 mL,蜂蠟60 g。制備工藝:①將當(dāng)歸、紫草放入橄欖油和食用油中浸泡,至少72 h;②煎煮上述中藥浸劑,直至當(dāng)歸表面呈黃褐色,油劑初看呈黑紅色,挑取少許則見(jiàn)深玫紅色;③用40目篩過(guò)濾當(dāng)歸、紫草;④蜂蠟加熱溶解后,用過(guò)濾網(wǎng)去除雜質(zhì)后,加入已煎好的油劑中;⑤攪拌均勻,使兩者溶合充分;⑥待冷卻成膏,裝盒包裝,放置陰涼干燥處備用。注意事項(xiàng):①當(dāng)歸、紫草需充分浸沒(méi)于油劑中,浸泡期間不定時(shí)攪拌;②浸泡時(shí)間需72 h以上,才能使當(dāng)歸、紫草的有效成分充分析出到油中,但不宜超過(guò)7天;③煎藥時(shí)注意油溫變化,當(dāng)歸不可煎成黑焦色,以免影響感官及療效;④此藥為油煎劑,溫度較高,制作過(guò)程中小心燙傷;⑤本藥膏為油膏劑,高溫下易溶解,故不宜暴曬,宜放置在陰涼處或冰箱冷藏。

4.2 用法與用量 均勻涂抹于皮損處,以皮膚充分吸收為度,多余油膩部分需擦干凈,不能影響毛竅正常開(kāi)合。每日2次,根據(jù)病情需要酌加次數(shù)。

4.3 功效與用途 有養(yǎng)血活血、化瘀止痛、生肌潤(rùn)膚功效,適用于帶狀皰疹后期皮損色素沉著、慢性唇炎、銀屑病等。凡皮炎早期輕度紅腫緊繃,皮膚色素沉著、干燥、脫屑、開(kāi)裂者均可用。

4.4 體會(huì) 潤(rùn)膚膏為經(jīng)驗(yàn)方,方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血,消腫止痛,既是補(bǔ)血要藥,又為血中氣藥。現(xiàn)代藥理研究表明,當(dāng)歸有抗菌消炎作用,當(dāng)歸多糖能促進(jìn)骨髓中的單核細(xì)胞和外周血的造血功能[28],能通過(guò)調(diào)節(jié)人表皮角質(zhì)形成細(xì)胞,促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖,從而促進(jìn)皮損修復(fù)[29]。紫草涼血解毒,活血,透疹,《本草綱目》謂“其功長(zhǎng)于涼血活血,利大小腸”,同時(shí)紫草的藥理成分有抗菌消炎、抗病毒作用,尤其對(duì)皰疹病毒、人類乳頭瘤病毒復(fù)制有顯著抑制能力,從而減輕炎性反應(yīng)[30]。蜂蠟、橄欖油及食用油作為油膏劑基質(zhì),其中蜂蠟解毒止痛,生肌斂瘡,橄欖油活血化瘀,食用油經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,三者合用能更好地潤(rùn)膚止痛,均為飲食用品,安全,無(wú)毒副作用。

5 結(jié)語(yǔ)

外治法在皮膚病的診治中有重要地位,且歷史悠久,《禮記》云“頭有瘡則沐,身有瘍則浴”,《理瀹駢文》謂“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。我們認(rèn)為,外治法與內(nèi)治法除給藥途徑不同外,治療法則的確定也需辨證施治。帶狀皰疹以軀體一側(cè)皮膚出現(xiàn)丘皰疹伴皮膚疼痛為主要癥狀,因此中藥外治法是不可或缺的治療手段。早期以丘皰疹為主,色紅,皮膚腫脹、陣發(fā)性瘙癢或疼痛,根據(jù)皮損體征及臨床癥狀辨證,與感染“風(fēng)、濕、熱”邪有關(guān),故選鋅爐洗劑、芷柏?fù)浞壑委?2種外用中藥均有疏風(fēng)散熱、解毒收濕、涼血斂瘡作用。若皰疹感染,癥見(jiàn)糜爛、變黑、腐肉、膚燙、腫痛難忍,辨證濕熱毒邪入里,熱盛肉腐;治宜清熱斂濕,托毒生肌,選用白玉膏。后期原皮損處色素沉著明顯,稍有腫脹,夜間刺痛明顯,或皮膚緊繃瘙癢,辨證余邪未清,氣血運(yùn)行不暢,瘀阻經(jīng)脈;治宜涼血活血,通絡(luò)止痛,兼清余邪,選用潤(rùn)膚膏治療。《理瀹駢文》云“膏中用藥味,必得通經(jīng)走絡(luò),開(kāi)竅透骨,拔病外出之品為引”。趙前思等[31]指出,中藥外治法是通過(guò)中藥的消炎抗菌、清除凋亡細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫、改善局部微循環(huán)、影響生長(zhǎng)因子分泌、加速肉芽組織生長(zhǎng)等作用發(fā)揮療效。因此,楓涇中醫(yī)外科外治法辨證治療帶狀皰疹是治療皮膚病特色之一,值得臨床推廣應(yīng)用。