柴振杰 黃雅慧

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,陜西 咸陽 712000;2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科,陜西 西安 710021)

功能性腹痛(functional abdominal pain,FAP)這一病名在中醫(yī)古籍中并未記載,根據(jù)其臨床癥狀應(yīng)歸為腹痛范疇?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出腹痛,《素問·氣交變大論》指出“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛”。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中有較多關(guān)于腹痛的論述,《傷寒論》中論及腹痛的條文有近30余條,遍及六經(jīng),其中抵當(dāng)湯、大承氣湯、通脈四逆湯、桃花湯、烏梅丸等名方皆可治療不同證型腹痛;《金匱要略》中對(duì)于虛寒腹痛敘述較多,如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰“寒疝,腹中痛及脅痛里急者,當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”,論述了血虛內(nèi)寒之腹痛的證治。在腹痛治則治法上,高世栻在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费浴巴▌t不痛,理也,但通之之法,各有不同……若必以下泄為通,則妄矣”。由此可見,腹痛病因、病機(jī)繁多,在治療過程中,四診合參,明確病因病機(jī),確立治法治則,由此譴方用藥,方可藥到病除。

黃雅慧,陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授,陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,陜西省名中醫(yī),陜西省三秦人才,西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科學(xué)科帶頭人,從事脾胃病臨床、科研及教學(xué)30余載,擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及靈活的用藥思維,中醫(yī)理論淵博。我們跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,茲將黃教授治療FAP的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 黃教授對(duì)FAP病名、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中記載了許多與腹痛相關(guān)的名稱,如腸鳴腹痛、環(huán)臍而痛、腹?jié)M痛、腹中雷鳴切痛等。根據(jù)腹痛部位可判斷所屬臟腑及經(jīng)脈:腹痛發(fā)生在臍以上為大腹痛,屬脾胃,為足太陰、足陽明經(jīng)所主;臍下正中痛為小腹痛,屬腎、膀胱、大小腸、胞宮,為足少陰、手足太陽、手陽明經(jīng)及沖、任、帶脈所主;小腹兩側(cè)痛為少腹痛,屬肝膽,為足厥陰、足少陽經(jīng)所主,腹痛涉及的臟腑及經(jīng)脈較多。腹痛的病因?yàn)轱嬍乘鶄?感受外邪,情志失調(diào),蟲積,素體陰、陽虛等。病理因素主要有食積、濕熱、寒凝、火郁、氣滯、血瘀。黃教授認(rèn)為,FAP是由多種病因引起,且相互兼雜,互為因果,共同致病。以寒熱虛實(shí)、在氣在血為辨證綱領(lǐng),以臟腑氣機(jī)不利、經(jīng)脈氣血阻滯,“不通則痛”;臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),“不榮則痛”為基本病機(jī)。腹痛的治療以“通”為法則,實(shí)者瀉之,虛者補(bǔ)之,寒者熱之,熱者寒之,滯者通之,瘀者散之。此“通”為廣義的通達(dá),不要狹義的理解為單純的瀉下法為通。黃教授指出,小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能較弱,易受飲食及外邪所傷,更易患FAP,脾虛、積食、寒凝、氣滯是兒童FAP主要病機(jī)。

2 黃教授對(duì)FAP與他病的鑒別

黃教授認(rèn)為,腹痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病所表現(xiàn)的一個(gè)相同癥狀,是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)病,黃教授強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)治療前,必須明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷,防止貽誤病情。

對(duì)于FAP,黃教授強(qiáng)調(diào)首先要與胃痛、心源性腹痛、外科腹痛及婦科腹痛等鑒別清楚。與胃痛的鑒別:從位置上看,胃痛多在上腹偏左,在心下,位置相對(duì)較高;腹痛位置相對(duì)偏低,多位于臍周至恥骨毛際部位。胃痛常伴胃脘痞悶、噯氣、呃逆、反酸、燒心等胃失和降、胃氣上逆之癥;腹痛則伴有腹脹、矢氣頻、大便性狀改變等表現(xiàn)。與心源性腹痛鑒別:心源性腹痛主要為心前區(qū)或上腹部疼痛,疼痛多為絞痛或壓榨樣疼痛,較劇烈,多伴呼吸困難、煩躁不安、冷汗、瀕死感等癥狀[1]。與外科腹痛鑒別:外科腹痛多在疼痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱,為先腹痛后發(fā)熱,且多為高熱,痛勢(shì)劇烈,呈進(jìn)行性加重,疼痛部位固定,有明顯的壓痛和反跳痛,伴腹肌緊張等。與婦科腹痛鑒別:婦科腹痛疼痛多在小腹,與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān),多為痛經(jīng)、異位妊娠、黃體破裂、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等,常伴有陰道的不規(guī)律出血。對(duì)于適齡女性患者,尤其要關(guān)注這類問題,做到詳細(xì)詢問病史,及時(shí)行婦科檢查及超聲以明確診斷[2]。疼痛相關(guān)部位可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法,如X線、心電圖、超聲、CT檢查等,可協(xié)助鑒別診斷[3],黃教授強(qiáng)調(diào)FAP多病程較長,這是最主要的鑒別要點(diǎn)。

3 黃教授臨床對(duì)FAP辨證治療要點(diǎn)

黃教授認(rèn)為,FAP的病因繁多,患者除腹痛癥狀外,還常伴有其他癥狀,在辨證時(shí)要抓住主癥為要點(diǎn),同時(shí)也要兼顧次癥,具體辨證分型如下。

3.1 寒凝型 辨證要點(diǎn)為腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,舌淡,苔白膩,脈沉緊。寒屬于陰邪,易傷陽氣,寒性凝滯,寒主收引,故疼痛以拘急疼痛為主。寒凝可導(dǎo)致氣滯,氣滯可導(dǎo)致血瘀,故黃教授認(rèn)為,治療應(yīng)以溫中散寒為主,輔以行氣活血。方用良附丸即高良姜、香附,還可加陳皮、烏藥、延胡索等。也可用二姜丸治療,由干姜、高良姜組成,二藥為辛熱之品,辛可破滯,熱可散寒,不滯不寒故能止痛。還可用丁香止痛散,由丁香、小茴香、高良姜、炙甘草組成,丁香、小茴香、高良姜辛熱散寒,佐以甘草調(diào)和中氣?！端貑枴づe痛論》曰“寒氣客于脈外則脈寒……故卒然而痛,得炅則痛立止”。炅,即熱也,大辛大熱之品可急破寒凝之勢(shì),直搗病所。

3.2 虛寒型 辨證要點(diǎn)為空腹及夜間疼痛明顯,喜溫喜按,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。陽虛則寒,故此類患者皆中陽不足,病程較長。氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之極,故陽虛者必有氣虛。黃教授根據(jù)疼痛部位的不同,疾病歸經(jīng)及臟腑不同,譴方用藥亦不同。在臍以上的虛寒性腹痛,歸屬脾胃,為足陽明、太陰經(jīng)脈所主,黃教授一般用黃芪建中湯為主,其中桂枝、白芍調(diào)和脾胃陰陽,白芍、甘草緩急止痛,黃芪補(bǔ)脾胃之氣虛。臍以下疼痛,歸屬肝、腎經(jīng),為足少陰、足厥陰經(jīng)所主,用理中湯合少腹逐瘀湯加減,理中湯之干姜可溫腎陽,少腹逐瘀湯可溫經(jīng)活血,組方以脾胃為主,兼顧肝腎,溫中補(bǔ)虛,行氣止痛,活血化瘀,標(biāo)本同治,從而達(dá)到較好的治療效果。如兼有嘔吐、胃脹者,加木香、砂仁、甘松;兼口干、口苦,加小柴胡湯。對(duì)于虛寒性腹痛,配合艾灸、穴位貼敷、隔物灸治療,療效更佳。

3.3 實(shí)熱型 辨證要點(diǎn)為腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結(jié)或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)。治宜清熱通腑,方用大承氣湯以蕩滌腸胃中實(shí)熱、燥屎。對(duì)于中焦?jié)駸巅諟透雇?黃教授常用三仁湯加減治療,三仁湯具有宣上、暢中、利下作用,可使?jié)駸岬们迩也粋龤狻Ｋ幬锝M成:生薏苡仁30 g,白豆蔻10 g,杏仁10 g,厚樸12 g,姜半夏12 g,淡竹葉12 g,車前草15 g。如濕熱明顯、大便不通者,將車前草改為滑石25～30 g、杏仁改桃仁15 g,加生大黃6～9 g(如大便干結(jié),數(shù)日不行者,生大黃后下;如大便黏滯不爽、不成形者,生大黃不后下)。疼痛明顯者加大血藤15 g、延胡索15 g、蒲黃15 g活血行氣止痛。如大便稀溏且不暢,加葛根15 g、木香6 g、秦皮10 g清利濕熱,升陽止瀉?；伦饔酶鼜?qiáng),也可蕩滌腸胃,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“滑石,味甘,寒,利小便,蕩胃中積聚”,也加入了血分之藥桃仁、大血藤、蒲黃,濕熱日久,氣機(jī)壅滯不暢,致氣滯血瘀,故加入活血藥物會(huì)取得事半功倍的效果。對(duì)于大黃的先下后下等,黃教授把握的非常精準(zhǔn),教導(dǎo)學(xué)生們對(duì)于一些先煎后下之藥要知然,更知其所以然。黃教授對(duì)于藥物的靈活運(yùn)用體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之理。

3.4 氣滯血瘀型 辨證要點(diǎn)疼痛在少腹兼兩脅,且疼痛與情志變化有關(guān),病位在肝膽,多見于女性患者。氣滯日久常兼有血瘀,治療上以疏肝理氣、活血止痛為主,方用柴胡疏肝散加減,如兼有脾胃虛弱,可合用香砂六君子湯;如伴有腹痛即瀉、瀉后痛減,可合用參苓白術(shù)散或痛瀉藥方。理氣藥多香燥,具有耗氣傷津之弊,故臨床上不可久服,這類藥物亦不可久煎,防止藥味揮發(fā),影響療效。郭宇等[4]認(rèn)為,FAP為典型的情志致病,主張配伍運(yùn)用芳香輕清解郁藥,如玫瑰花、綠萼梅等之品;養(yǎng)血柔肝安神藥,如酸棗仁、首烏藤,以達(dá)調(diào)肝行氣解郁之功,從而達(dá)到身心兼治目的。

黃教授認(rèn)為,瘀血腹痛單獨(dú)出現(xiàn)較少,多兼見于其他證型,因?yàn)閷?dǎo)致瘀血產(chǎn)生的因素很多,如氣虛、氣滯、寒凝、津虧、熱結(jié)、血虛等。故氣虛者與補(bǔ)氣藥同用,氣滯者與理氣藥同用,余同理。瘀血也分偏寒偏熱,偏寒者可加溫?zé)嵝曰钛幬?如蒲黃、五靈脂、桂枝、川芎等溫經(jīng)活血;偏熱者與涼性活血藥合用,如郁金、牡丹皮、赤芍、大黃等涼血活血。瘀血癥狀明顯者,如腹痛為刺痛,位置固定,夜間痛甚,舌有瘀斑瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈迂曲,可根據(jù)疼痛部位的不同靈活選擇合用幾個(gè)逐瘀湯。如腹痛明顯位于少腹者,可用少腹逐瘀湯;腹痛位置較高,可用膈下逐瘀湯;其余可用血府逐瘀湯等。

3.5 食積型 辨證要點(diǎn)為脘腹脹滿疼痛,伴噯腐吞酸,厭食嘔惡,舌苔厚膩,脈滑。此病多見于小兒,小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能較差,易饑易飽,易寒易熱,在喂養(yǎng)不當(dāng)或感受外邪時(shí),易導(dǎo)致食積。黃教授以舌苔的白厚或黃厚來鑒別寒性食積與熱性食積。對(duì)于寒性的食積,主要以溫中理氣、消食導(dǎo)滯為主,方用保和丸加減;熱性食積主要以消食導(dǎo)滯、理氣止痛為主,方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。治療小兒食積,黃教授善用焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等消食化積類藥物,強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格控制藥物劑量,尤其是寒涼性藥物,防止傷及小兒純陽之體。兒童FAP,可聯(lián)合使用小兒推拿及拔罐治療,神闕閃罐,脾俞(雙側(cè))、胃俞(雙側(cè))、氣海、中脘留罐,可顯著緩解腹痛癥狀,且副作用小,安全性高[5]。段宇航等[6]認(rèn)為,治療兒童FAP的藥物應(yīng)以理氣止痛、健脾和胃為主,兼溫中散寒。

4 黃教授臨床運(yùn)用白芍心得

白芍是治療腹痛最常用的藥物[7],可見于多個(gè)方劑中,如小建中湯、芍藥甘草湯、當(dāng)歸芍藥散、痛瀉藥方、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等。《湯液本草》謂“《象》云:補(bǔ)中焦之藥,得炙甘草為佐,治腹中痛”,《醫(yī)學(xué)心悟》云“芍藥甘草湯,止腹痛如神”。芍藥甘草湯治療小兒FAP的臨床療效顯著, 可有效緩解腹痛程度, 復(fù)發(fā)率較低, 且用藥安全可靠[8]。白芍配合甘草為治療腹痛的基本組合,此方適用于偏熱性腹痛與虛性腹痛。對(duì)于實(shí)寒性腹痛,需加肉桂同用,以溫中祛寒;夏月時(shí)節(jié)腹痛,可與黃芩同用,以治夏月暑熱之氣,此謂東垣四時(shí)用藥加減。黃教授認(rèn)為,白芍用于治療腹痛,根據(jù)疼痛不同部位、性質(zhì)不同,應(yīng)采取不同的炮制方法。金代醫(yī)家張潔古謂白芍“白補(bǔ)赤散,瀉肝、補(bǔ)脾胃。酒浸行經(jīng),止中部腹痛”。酒浸后白芍活血行經(jīng)力量加強(qiáng),止大腹痛。將白芍加以炮制,與他藥合用可增強(qiáng)療效?！兜は姆āな斑z雜論九十九》云“白芍藥酒浸炒,與白術(shù)同用則補(bǔ)脾,與川芎同用則瀉肝,與參術(shù)同用則補(bǔ)氣”,也可與生姜同用溫經(jīng)散寒祛濕通塞,利腹中痛。白芍的正確運(yùn)用很關(guān)鍵,黃教授對(duì)白芍的用法用量有自己的理解,大便偏干的用生白芍,量偏大;大便偏稀用炒白芍,量偏小;疼痛明顯時(shí)量大,疼痛輕微時(shí)量少[9]。

5 典型病例

李某,男,34歲。2022年2月10日初診。主訴:臍下脹痛7個(gè)月?，F(xiàn)病史:7個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)臍下脹痛不適,伴大便不成形,每日2～3次,肛門有下墜感。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予地衣芽孢桿菌活菌顆粒、谷氨酰胺膠囊、馬來酸曲美布汀片、枸櫞酸阿爾維林膠囊治療,療效不佳。既往史:1個(gè)月前行膽囊切除術(shù)。否認(rèn)藥物食物過敏。腸鏡示:所見大腸黏膜未見異常。超聲:膽囊結(jié)石,膽囊息肉,右腎囊腫,前列腺未見異常。自訴2020年檢查幽門螺桿菌(Hp)(+)?？淘\:臍下脹痛,便前明顯,便后減輕,腸鳴,大便不成形,每日2～3次,無黏液、膿血,伴肛門下墜感,矢氣頻,呃逆多,口干、口苦,偶餐后胃脹,偶反酸,食納一般,小便調(diào),夜寐可,右側(cè)臥位時(shí)覺右上腹疼痛。舌淡,苔白,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:FAP。中醫(yī)診斷:腹痛。證屬肝郁脾虛。治宜健脾滲濕,舒肝理氣止痛。予參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。藥物組成:太子參15 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)15 g,炒白扁豆15 g,蓮子15 g,麩炒山藥30 g,陳皮12 g,砂仁(后下)6 g,麩炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,炒白芍15 g,醋柴胡10 g,木香(后下)6 g,秦皮10 g,芡實(shí)30 g,大腹皮15 g,旋覆花(包煎)15 g,防風(fēng)10 g,姜半夏12 g,鹽黃柏10 g,生甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用7劑。同時(shí)輔以隔物灸,貼神闕穴。2022年3月17日二診,訴服藥后癥狀明顯減輕,上方服完后按原方繼服14劑,臍下疼痛,胃脹、反酸,口干、口苦等癥狀消失?？淘\:呃逆頻,食多及進(jìn)食油膩后覺惡心。右側(cè)臥位休息時(shí),覺右側(cè)肋緣有抽搐感和下墜感,食納一般,大便時(shí)成形時(shí)不成形,每日2次,無下墜感,舌淡,苔白,脈沉細(xì)。胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎。Hp:陰性。初診方去木香、秦皮、大腹皮,加枳殼15 g、紫蘇梗15 g。服用10劑。藥后隨診,患者上癥消失,囑其清淡飲食,調(diào)暢情志。

按:參苓白術(shù)散出自宋代《太平惠民和劑局方》,功效益氣健脾,滲濕止瀉,主治脾虛濕盛證。痛瀉藥方出自《丹溪心法》,功效補(bǔ)土瀉木理肝脾,主治脾虛肝旺之泄瀉。本例患者臍下脹痛,大便不成形,呃逆、矢氣頻,腸鳴音亢進(jìn),為脾虛氣滯、濕濁內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn);伴有肛門下墜感,乃濕郁化熱,濕熱下注之象;口干口苦,為脾虛日久,土壅木郁,少陽樞機(jī)不利之象。黃教授用參苓白術(shù)散加醋柴胡、姜半夏、黃柏,有小柴胡湯之意,和解少陽,其中用黃柏代替小柴胡湯中的黃芩,旨在清利下焦?jié)駸?秦皮清熱解毒,可用于熱毒泄痢、里急后重之癥,黃元御在《長沙藥解》中謂秦皮“味苦,性寒,入足厥陰肝經(jīng)。清厥陰郁熱,止風(fēng)木之疏泄”。黃元御認(rèn)為,秦皮治療肝木郁熱乘脾之泄痢,在本例中加入秦皮可治濕郁化熱之泄利,還有疏肝之意;本例患者泄瀉日久,加之脾虛濕郁化熱,耗津傷液,故用太子參代替黨參,氣陰雙補(bǔ),體現(xiàn)出了黃教授用藥的靈活變通。加炒白芍,配合甘草為芍藥甘草湯,柔肝緩急止痛,治療臍下疼痛。加木香、大腹皮理氣消脹,更有香砂六君子湯之意。大腹皮又名檳榔皮,除脹滿,化濕濁;加芡實(shí)增強(qiáng)補(bǔ)脾滲濕止瀉之力;加旋覆花降逆止呃,疏肝行氣;加防風(fēng)升陽止瀉,可用于脾虛濕盛、清陽不升之泄瀉,肝胃不和之痛瀉,又將“痛瀉要方”合于其中?！堕L沙藥解》謂防風(fēng)“味甘、辛,入足厥陰肝經(jīng)。燥己土而瀉濕,達(dá)乙木而息風(fēng)”。配合中藥穴位貼敷以溫中健脾,增強(qiáng)療效。二診時(shí)患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),仍有呃逆頻,食多及進(jìn)食油膩后覺惡心,右側(cè)臥位時(shí)右側(cè)肋緣有抽搐感和下墜感,考慮與膽囊切除術(shù)后相關(guān)。乃肝膽之氣郁滯不暢,橫逆犯胃,胃失和降所致。在初診方基礎(chǔ)上去木香、秦皮、大腹皮,加枳殼、紫蘇梗,以加強(qiáng)疏肝理氣、和胃降逆之功。

6 結(jié)語

FAP在羅馬Ⅳ更名為中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征[10],是指與胃腸道功能無關(guān)或關(guān)系不大、病程超過6個(gè)月、持續(xù)的或頻繁發(fā)作的腹部疼痛,又稱為慢性特發(fā)性腹痛或慢性FAP[11]。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前普遍認(rèn)為內(nèi)臟超敏反應(yīng)、腦-腸軸異常互動(dòng)、心理因素、腸道微生態(tài)失調(diào)等是FAP發(fā)病的主要機(jī)制[12-13]。有國外學(xué)者認(rèn)為,FAP源于中樞致敏伴疼痛信號(hào)解除抑制,而非外周傳入興奮性增加,且認(rèn)為 FAP與精神疾病相關(guān)[14]。國外研究顯示,根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn),約25%未成年人符合功能性胃腸病的癥狀標(biāo)準(zhǔn)[15],此病在兒科為常見疾病。FAP缺乏特異性診療方法,由于診斷的不明確,重復(fù)的醫(yī)學(xué)檢查對(duì)于稀缺的醫(yī)療資源以及患者本身都是很大的負(fù)擔(dān),反復(fù)出現(xiàn)的癥狀給患者機(jī)體及心理上造成雙重打擊。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病無特異性的藥物治療,目前主要為對(duì)癥治療,包括中樞性抗焦慮抑郁、調(diào)節(jié)腸道功能等治療并結(jié)合心理干預(yù)。對(duì)于中、重度FAP患者,應(yīng)用抗抑郁藥與非藥物治療措施聯(lián)合可起到重要作用[16]。但大多數(shù)患者因社會(huì)因素否認(rèn)自身存在精神心理問題從而拒絕服用精神類藥物,加之西藥維持時(shí)間短、副作用較大等使得治療效果并不理想[17]。中醫(yī)藥通過辨證論治該病,療效顯著,且副作用較小,復(fù)發(fā)率低。黃教授對(duì)于FAP治療,具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為抓住發(fā)病主要病機(jī),掌握辨證要點(diǎn),靈活處方用藥,是取得良好效果關(guān)鍵。