張磊

【摘要】? 目的? ? 觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石（CCAC）患者肝功能指標(biāo)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法? ? 將2019年1月—2021年12月期間就診于奉新縣人民醫(yī)院的60例CCAC患者按手術(shù)方式的不同分為2組，每組30例。對照組實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，觀察組實(shí)施LC，觀察至患者出院。比較2組臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥情況。結(jié)果? ? 相比于對照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少（P<0.05）；術(shù)后3 d，2組丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P<0.05）；術(shù)后1 d，對照組超氧化物岐化酶（SOD）低于術(shù)前，丙二醛（MDA）高于術(shù)前，且觀察組SOD高于對照組，MDA低于對照組（P<0.05）；與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05）。結(jié)論? ? LC可減少CCAC患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)造成肝功能損傷及氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 慢性膽囊炎； 膽囊結(jié)石； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 肝功能； 氧化應(yīng)激反應(yīng)

Effects of laparoscopic cholecystectomy on liver function indexes and oxidative stress in patients with chronic cholecystitis and cholecystolithiasis

Zhang Lei. The Fengxin County People's Hospital，F(xiàn)engxin，Jiangxi? ?330705

【Abstract】? Objective? ? To observe the effect of laparoscopic cholecystectomy（LC） on liver function indexes and oxidative?stress in patients with chronic cholecystitis complicated with cholecystolithiasis （CCAC）. Methods? ? Sixty patients with CCAC who were treated in our hospital from January 2019 to December 2021 were randomly divided into two groups according to different surgical methods， 30 cases in each group. The control group underwent small incision cholecystectomy， and the observation group underwent LC until the patients were discharged. The clinical operation-related indicators， liver function indicators， oxidative stress response and complications were compared between the two groups. Results? ? Compared with the control group， the observation group had shorter operation time， postoperative first exhaust time and hospital stay， and lower intraoperative blood loss（P<0.05）. It was higher than before operation， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）. 1 day after operation， the SOD of the control group was lower than that of the control group， and the MDA of the control group was higher than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， the incidence of complications was lower in the observation group（P<0.05）. Conclusion? ? LC can reduce the intraoperative blood loss， shorten the operation time， reduce the liver function damage and oxidative stress caused by the operation， reduce the incidence of postoperative complications， and facilitate postoperative recovery in CCAC patients.

【Key Words】? Chronic cholecystitis； Gallstones； Laparoscopic cholecystectomy； Liver function； Oxidative stress

中圖分類號：R657.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）29-0012-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.004

慢性膽囊炎是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，多因急性膽囊炎治療不徹底反復(fù)發(fā)作所致，常伴有膽囊結(jié)石[1]。手術(shù)是治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石（chronic cholecystitis complicated with cholecystolithiasis，CCAC）的有效手段。開腹是最傳統(tǒng)的術(shù)式，雖有較好的治療效果，但創(chuàng)傷大，且術(shù)中視野不清晰，易損傷膽囊，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（cyzaroscopic chelecystectomy，LC）逐漸被廣泛應(yīng)用于CCAC治療中，通過幾個(gè)小切口即可完成手術(shù)操作，且手術(shù)視野好，可減少術(shù)中對膽囊及周圍臟器造成的損傷，更利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。外科手術(shù)作為一種侵入性較強(qiáng)的應(yīng)激源，可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)較強(qiáng)的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，造成應(yīng)激損傷，影響機(jī)體功能恢復(fù)[5]。目前臨床針對LC對CCAC患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及肝功能損傷尚無統(tǒng)一定論，還有待進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析了LC對CCAC肝功能指標(biāo)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 納入對象? ? 將2019年1月—2021年12月期間就診于奉新縣人民醫(yī)院的60例CCAC患者按手術(shù)方式的不同分為2組，各30例。對照組男性13例，女性17例；年齡25～68歲，平均年齡（44.25±5.32）歲；病程2～9年，平均（5.08±1.28）年；多發(fā)結(jié)石14例，單發(fā)結(jié)石26例。觀察組男性11例，女性19例；年齡23～69歲，平均年齡（45.13±5.42）歲；病程2～10年，平均（5.12±1.34）年。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CCAC[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或B超檢查確診；符合小切口膽囊切除術(shù)或LC適應(yīng)證；意識清晰，具有認(rèn)知能力；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；合并急性膽源性胰腺疾病者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者入室后及時(shí)建立靜脈通道，指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，實(shí)施氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。對照組實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，于右肋緣下部做縱行5 cm切口，鈍性分離腹壁至腹腔，并分離組織擴(kuò)大手術(shù)視野，充分暴露膽囊管及膽囊，逐一離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并采用順逆結(jié)合方法切除膽囊，使用電凝刀止血，常規(guī)留置腹壁引流管，沖洗腹腔且在觀察無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。觀察組實(shí)施LC，于臍孔下緣處做一切口，置入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧筟維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]后，于臍下方做一長1 cm弧形切口，緩慢置入套管及腹腔鏡探查腹腔膽囊周圍情況，并于劍突下4 cm處做一長1 cm切口將其作為主操作孔，置入套管，并于腋前線右肋下方2 cm及右鎖骨中線肋下方2 cm處置入套管，將其作為腹操作孔，術(shù)中充分暴露膽囊三角、膽囊總管，解剖Calot三角區(qū)，使用電凝鉤將膽囊管與血管分離，切除膽囊，并對膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行處理，于主穿刺孔將切除膽囊取出，手術(shù)完成后釋放氣腹，電凝止血膽囊創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，沖洗腹腔后，無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。2組術(shù)后均實(shí)施常規(guī)的抗感染、胃腸道減壓處理。

1.3? ? 評價(jià)指標(biāo)? ? （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）肝功能指標(biāo)。抽取患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，離心取血清，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測ALT、AST、GGT及TBIL水平。（3）氧化應(yīng)激反應(yīng)。抽取術(shù)前及術(shù)后1 d靜脈血3 mL，離心后取血清保存待檢，采用羚胺法檢測SOD水平，硫代巴比妥酸法檢測MDA水平。（4）并發(fā)癥。記錄2組患者術(shù)后切口感染、腹腔感染、膽囊出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間對比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較? ? 相比于對照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少（P<0.05），見表1。

2.2? ? 肝功能指標(biāo)比較? ? 術(shù)前，2組ALT、AST、GCT、TBIL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，2組ALT、AST、GCT、TBIL均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 氧化應(yīng)激反應(yīng)比較? ? 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)前及術(shù)后SOD、MDA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d對照組SOD低于術(shù)前，MDA高于術(shù)前，且與對照組相比，觀察組SOD水平較高，MDA水平較低（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥比較? ? 與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

膽囊切除是目前臨床治愈CCAC的最有效方法，而手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)的開腹及腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種。開腹手術(shù)切口較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床逐漸在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，由最初的10～15 cm切口縮短至5 cm左右，可在一定程度上縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)中視野較差，且在過于肥胖患者中應(yīng)用受限[7]。

LC具有切口小、易恢復(fù)、封閉性好等特點(diǎn)，與開腹手術(shù)相比視野更為清晰，更利于術(shù)者快速探查到腹腔內(nèi)膽囊情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者出血量[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較對照組短，出血量較對照組少，說明LC可減少CCAC患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減小術(shù)中對胃腸道功能的損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后排氣及住院時(shí)間。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可刺激機(jī)體釋放大量的活性氧，使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，增加手術(shù)對機(jī)體細(xì)胞造成的損傷，影響術(shù)后恢復(fù)。MDA是反映脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，能夠反饋細(xì)胞組織中自由基水平及脂質(zhì)過氧化損傷程度；SOD主要存在于氧代謝細(xì)胞中，是一種抗氧化酶，在氧自由基損傷及破壞中發(fā)揮重要作用，是反映氧化應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d對照組SOD低于術(shù)前，MDA高于術(shù)前，且觀察組SOD高于對照組，MDA低于對照組，提示LC對CCAC患者造成的氧化應(yīng)激損傷較小。究其原因，LC切口小，對機(jī)體造成的應(yīng)激刺激較小，可減少機(jī)體細(xì)胞組織釋放的活性氧，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究指出，LC開展時(shí)建立的二氧化碳?xì)飧箍赡軐Ω闻K功能造成負(fù)面影響，且腹壓過高則對肝臟血液循環(huán)影響更大，肝損傷越嚴(yán)重[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，2組ALT、AST、GGT、TBIL均高于術(shù)前，且觀察組低于對照組，說明手術(shù)會對CCAC患者肝功能造成一定的損傷，但LC對肝功能損傷較小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明LC可降低CCAC患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，LC屬于微創(chuàng)術(shù)式，切口小，術(shù)中在腹腔鏡輔助下可改善手術(shù)視野，更加精準(zhǔn)切除膽囊組織，減小術(shù)中損傷膽囊及周圍組織的可能，進(jìn)而利于減小并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LC具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可減輕CCAC患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及對肝功能造成的負(fù)面影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后盡早恢復(fù)。

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