崔林慧

【摘要】? 目的? ? 探討絨毛膜下血腫患者應(yīng)用免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素的臨床效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法? ? 選取2019年1月—2021年4月在贛州市婦幼保健院接受治療的64例絨毛膜下血腫患者作為研究對(duì)象，按治療方式的不同分為研究組與常規(guī)組，各32例。其中常規(guī)組采用常規(guī)治療方式，研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素治療方式。比較分析2組患者臨床療效、治療前后孕激素水平、輔助性T細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）細(xì)胞因子變化和妊娠結(jié)局。結(jié)果? ? 研究組總有效率較常規(guī)組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平較治療前高，且研究組較常規(guī)組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）水平較治療前均有明顯變化，且研究組TNF-α水平較常規(guī)組低，IL-4水平較常規(guī)組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組正常分娩率較常規(guī)組高，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較常規(guī)組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在絨毛膜下血腫患者治療中采用免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素治療效果確切，不僅可以改善孕激素水平與調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，還能預(yù)防或減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 絨毛膜下血腫； 免疫球蛋白； 低分子肝素； 妊娠結(jié)局； Th1/Th2細(xì)胞因子

中圖分類號(hào)：R714.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.019

絨毛膜下血腫是孕婦妊娠早期出血的誘因之一，也是先兆早產(chǎn)的一種表現(xiàn)，多因外力撞擊腹部、絨毛膜炎癥或子宮灌注異常等因素引起，可對(duì)孕婦妊娠和胎兒發(fā)育產(chǎn)生極為嚴(yán)重的影響[1]。目前，絨毛膜下血腫患者的治療以藥物為主，黃體酮與地屈孕酮均為常規(guī)治療所用的藥物。雖然常規(guī)治療具有改善病情的作用，但部分患者僅接受常規(guī)治療在促進(jìn)血腫吸收上效果欠佳。經(jīng)長(zhǎng)期的研究與實(shí)踐，有學(xué)者提出可采用免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素治療的方式為絨毛膜下血腫患者進(jìn)行治療，通過免疫球蛋白發(fā)揮的獨(dú)特性抗體作用減輕患者免疫紊亂程度，再借助低分子肝素改善患者子宮內(nèi)膜的容受性與子宮內(nèi)環(huán)境，以此維持妊娠的正常進(jìn)行[2]。基于此，本研究就絨毛膜下血腫患者應(yīng)用免疫球蛋白聯(lián)合低分子肝素的臨床效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年4月進(jìn)入贛州市婦幼保健院診治的64例絨毛膜下血腫患者作為研究對(duì)象，按照治療方式的不同分組。常規(guī)組32例，年齡21～45歲，平均年齡（28.45±3.61）歲；孕周6～12周，平均（7.29±1.60）周；病程2～30 d，平均（18.67±3.50） d；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。研究組32例，年齡21～45歲，平均年齡（28.63±3.42）歲；孕周6～12周，平均（7.49±1.43）周；病程2～30 d，平均（18.93±3.72） d；其中，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。2組患者各項(xiàng)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比價(jià)值。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]制定的絨毛膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）單胎妊娠者；（3）患者與其家屬同意本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究中的治療藥物過敏者；（2）伴嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）伴風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）伴嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病者；（5）伴惡性腫瘤、凝血與免疫功能異常者；（6）夫妻任意一方有異常染色體者；（7）伴雙角子宮、子宮縱隔及子宮畸形者。

1.2? ? 方法? ? 常規(guī)組接受常規(guī)治療?；颊呒∪庾⑸潼S體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828，規(guī)格20 mg/支，10支/盒），1次/d，20 mg/次；地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)H20130110，規(guī)格20片）10 mg/次，間隔8 h口服1次；安絡(luò)血（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023286，規(guī)格5 mg×100 s）3次/d，5 mg/次；維生素C（天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020171，規(guī)格0.1 g×60 s）3次/d，每次0.2 g/次。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，加用免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970081，規(guī)格300 mg）聯(lián)合低分子肝素（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格0.4 mL）治療。免疫球蛋白每周靜脈點(diǎn)滴，1次/d，10 g/次，連續(xù)應(yīng)用3 d；低分子肝素皮下注射1次/d，0.4 mL/次。

2組患者均連續(xù)治療2周。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）評(píng)價(jià)2組患者臨床療效。顯效為患者治療后絨毛下血腫完全消退，下腹脹痛及陰道出血癥狀消失，超聲檢查結(jié)果顯示胎兒正常發(fā)育；有效為患者治療后絨毛膜下血腫縮小，下腹脹痛、陰道出血癥狀顯著緩解，超聲檢查結(jié)果顯示胎兒存活；無效為患者治療后絨毛膜下血腫未縮小或出現(xiàn)增大現(xiàn)象，下腹脹痛、陰道出血癥狀無改善或更為嚴(yán)重，病情發(fā)展為稽留流產(chǎn)或難免流產(chǎn)?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）檢測(cè)2組患者治療前1天與治療結(jié)束后的孕激素水平，包括血清雌二醇（blood serum estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-hCG）。取患者空腹靜脈血，用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定。（3）檢測(cè)2組患者治療前1 d與治療結(jié)束后的Th1/Th2細(xì)胞因子變化。輔助性T細(xì)胞1（Th1）為腫瘤壞死因子-α（TNF-alpha，TNF-α），輔助性T細(xì)胞2（Th2）為白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4），取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定。（4）隨訪2組患者至妊娠結(jié)束，記錄妊娠結(jié)局，包括正常分娩和不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)、胎兒異常、流產(chǎn)）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者臨床療效比較? ? 研究組相比常規(guī)組治療總有效率顯著更高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者孕激素水平比較? ? 治療前2組患者各項(xiàng)孕激素指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于治療前，且研究組相比常規(guī)組顯著更高（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者Th1/Th2細(xì)胞因子變化比較? ? 治療前2組患者TNF-α、IL-4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均有明顯變化，且研究組較常規(guī)組TNF-α水平顯著更低，IL-4水平顯著更高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者妊娠結(jié)局比較? ? 研究組較常規(guī)組正常分娩率顯著更高，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著更低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

絨毛膜下血腫是孕婦妊娠期子宮、胎盤之間有血液凝聚而引起的妊娠期特有疾病，在超聲檢查下可見患者子宮腔中胎膜、包蛻膜之間形成高灰度區(qū)，形狀為半圓形、三角形或圓形，無回聲或伴低回聲，說明患者該區(qū)域絨毛膜、子宮肌層之間已發(fā)生部分剝離[4]。相關(guān)研究表明，絨毛膜下血腫發(fā)生于妊娠早期，會(huì)促使自然流產(chǎn)率的提高；發(fā)生于妊娠中晚期，則會(huì)增加早產(chǎn)及胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，并且不利于胎兒發(fā)育[5]。在絨毛膜下血腫患者病情確診后，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行保胎治療，以減輕患者妊娠與胎兒發(fā)育受到的影響。

在絨毛膜下血腫患者的常規(guī)治療中，臨床醫(yī)護(hù)人員使用的藥物主要為黃體酮與地屈孕酮，而這類藥物適用于治療孕酮低而引起的先兆流產(chǎn)，在促進(jìn)絨毛膜下血腫消退上效果相對(duì)欠佳。免疫球蛋白屬于治療安全性較高的免疫制品，而低分子肝素具有半衰期長(zhǎng)與生物利用度高等特點(diǎn)，由普通肝素降解或分離得到，低分子肝素與免疫球蛋白聯(lián)合應(yīng)用于絨毛膜下血腫患者的治療中能夠增強(qiáng)臨床效果，促進(jìn)與維持患者的良好妊娠[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率較常規(guī)組高，表明免疫球蛋白與低分子肝素聯(lián)合治療絨毛膜下血腫效果較為理想。究其原因，絨毛膜下血腫患者病理特征表現(xiàn)為免疫紊亂，在治療過程中應(yīng)用免疫球蛋白可為患者補(bǔ)充保護(hù)性細(xì)胞與因子，恢復(fù)已紊亂的免疫機(jī)制，將其維持于正常狀態(tài)[7]。同時(shí)，低分子肝素的穩(wěn)定性高于普通肝素，與免疫球蛋白聯(lián)合應(yīng)用能夠降低子宮動(dòng)脈血流阻力，重建胎盤絨毛血管束，促進(jìn)血腫的吸收與消退。

在孕婦妊娠過程中，E2、P、β-HCG水平發(fā)揮著重要的作用，其中E2屬于卵巢分泌的一種激素，能夠增加子宮肌層血運(yùn)，為子宮發(fā)育創(chuàng)造有利條件[8]。β-HCG可促進(jìn)雌激素的分泌，使早期妊娠中黃體的生長(zhǎng)維持于正常狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后E2、P、β-HCG水平高于常規(guī)組。由此可見，低分子肝素與免疫球蛋白聯(lián)合治療絨毛膜下血腫更有利于改善患者的孕激素水平。相對(duì)于常規(guī)治療而言，低分子肝素及免疫球蛋白聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，尤其是免疫球蛋白作為特殊類型的免疫補(bǔ)充含有胎盤滋養(yǎng)層抗原抗體。2種藥物聯(lián)合治療一方面可避免血腫增大，減輕血腫對(duì)胎兒發(fā)育造成的影響，另一方面則是具有改善母胎界面血流灌注的效果，能夠破壞子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓的形成環(huán)境，促使患者體內(nèi)黃體酮的分泌量上升，維持孕激素的正常分泌[10]。

已有研究指出[11]，Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡對(duì)妊娠結(jié)局有較大影響。TNF-α作為Th1型細(xì)胞，可促進(jìn)細(xì)胞免疫，具有一定的胚胎毒作用；IL-4作為Th2型細(xì)胞，可介導(dǎo)體液免疫，且維持妊娠及胎兒正常發(fā)育。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)組，研究組治療后TNF-α水平、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低，IL-4水平、正常分娩率更高。這說明低分子肝素與免疫球蛋白聯(lián)合治療絨毛膜下血腫能夠調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，促進(jìn)患者妊娠的順利進(jìn)行，保障母嬰健康。主要是因?yàn)樵撝委煼桨缚苫謴?fù)Th1/Th2的平衡機(jī)制，維持子宮與胚胎內(nèi)分泌環(huán)境的穩(wěn)定，為胎兒的正常生長(zhǎng)與發(fā)育提供保障。免疫球蛋白可改善患者體內(nèi)抗免疫紊亂的現(xiàn)象，有效維持免疫耐受，從而降低流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而低分子肝素能夠發(fā)揮強(qiáng)效的抗血栓作用，加快絨毛下血腫的消退速度，達(dá)到保胎的治療目的，有效改善胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限的狀況，避免絨毛膜下血腫導(dǎo)致患者發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[12]。

綜上所述，應(yīng)用免疫球蛋白與低分子肝素聯(lián)合治療絨毛膜下血腫患者，不僅保胎效果理想，還能夠促進(jìn)患者孕激素水平的改善，使不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著降低。

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