胡鑫才，王茂泓，許 嵩，張政杰

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 江西 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江西 南昌 330006）

考核的目的是促進學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)的達成。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)除了識記相關(guān)知識點外，更注重中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，從而為學(xué)習(xí)其他臨床各科打好基礎(chǔ)。有效的過程性考核評價教學(xué)方式是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。過去注重將考核作為一個獨立于學(xué)習(xí)的步驟，僅有終結(jié)性考核已不適應(yīng)教育發(fā)展的需要。因此，需要將考核融入學(xué)習(xí)過程。以回歸臨床、培養(yǎng)中醫(yī)臨床能力為目標(biāo)，以全程型過程性考核評價為抓手，探索有效的實施方案勢在必行。對分課堂[1]把教學(xué)劃分為時間上清晰分離的三個過程，分別為講授（presentation）、內(nèi)化吸收（assimilation）和討論（discussion）。前期研究表明[2-3]，對分課堂式教學(xué)能夠明顯提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及知識掌握程度，且教師操作方便、學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)適中。本研究按照對分課堂形式分3 個大的步驟進行課程總的教學(xué)組織，以過程性考核評價為抓手，以項目驅(qū)動為內(nèi)容來設(shè)計教學(xué)。在教學(xué)全程均采用學(xué)習(xí)互動平臺進行學(xué)習(xí)留痕并評分，實時進行過程性評價，取得了教學(xué)效果的進步，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象與方法

1.1 教學(xué)對象與內(nèi)容

選取本校中醫(yī)學(xué)專業(yè)2020 級兩個班級，共119 人，整群分組為試驗班59 人、對照班60 人。試驗班女生33 人，男生26 人；對照班女生42 人，男生18 人。經(jīng)卡方檢驗，兩組學(xué)生性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

教材選取國家衛(wèi)生健康委員會“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]。整個中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)分為4 個模塊，研究選取的教學(xué)內(nèi)容——脾胃肝膽系病證中不包括癭病、瘧疾的其他13 種疾病。對照班采用常規(guī)教學(xué)法，試驗班采用全程型過程性考核評價教學(xué)方式，稱之為試驗教學(xué)方式。授課內(nèi)容皆遵循教學(xué)大綱要求，本模塊占24 課時（占總課時的1/4），每課時40 分鐘。

1.2 研究方法

1.2.1 準備階段

認真分析教學(xué)大綱，明確授課的重難點，根據(jù)病證的內(nèi)在聯(lián)系，重新整合教學(xué)內(nèi)容。設(shè)計課堂活動，包括但不限于隨機選人回答問題、搶答問題、主題討論、投票、課堂測驗等。建設(shè)題庫、資料庫，圍繞課程知識及臨床應(yīng)用設(shè)計作業(yè)項目，含個人作業(yè)和小組活動。作業(yè)有課后自測、章節(jié)測驗等，還包括學(xué)習(xí)內(nèi)容總結(jié)（如思維導(dǎo)圖、關(guān)鍵詞等）、亮點提煉、提出疑問及自我命題并給出答案來挑戰(zhàn)同伴，以及真實臨床案例題。

1.2.2 教學(xué)過程

①講授階段。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)每一病種包括概述（疾病概念與歷史沿革）、病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證論治（含辨證要點、治則治法、分證論治）、其他項目（含預(yù)防與調(diào)護、臨證要點、相關(guān)文獻）等內(nèi)容。不同項目內(nèi)容，教學(xué)主要采用的方法有所區(qū)別，例如概述項目主要采用傳統(tǒng)講授方法作為關(guān)鍵點提示，病因病機項目主要采用傳統(tǒng)講授方法、案例引導(dǎo)式教學(xué)與互動式教學(xué)等。不同的教學(xué)方法，相關(guān)聯(lián)的課堂活動有所區(qū)別，例如傳統(tǒng)講授法以隨機選人、搶答為主，案例引導(dǎo)以選人、主題討論為主等。第一次課時提前告知評分規(guī)則。

②內(nèi)化吸收。通過完成作業(yè)來實現(xiàn)內(nèi)化吸收。內(nèi)化吸收分兩步進行。第一步：獨立完成個人作業(yè)，按時提交。第二步：在個人成果的基礎(chǔ)上，小組內(nèi)部進行交流，相互答疑解決低層次問題，并提煉高層次問題，對布置的案例進行深入分析，給出解決方案，制作成課件提交到互動平臺，每周1 次，過程性全批全改并評分。

③討論階段。此階段開展講評詢辯，展示學(xué)習(xí)成果，及時查錯、糾偏，強化學(xué)習(xí)責(zé)任感。分為師生互動與生生互動，主要采用引導(dǎo)式、互動式教學(xué)、傳統(tǒng)講授法。課堂活動有隨機選人上臺展示、展示后全班評分、展示后搶答發(fā)言進行質(zhì)詢、答辯、討論等。結(jié)束后學(xué)生進行組內(nèi)互評、組間互評、自我評價等。

以上三個步驟是圍繞某一章節(jié)內(nèi)容的教學(xué)，三個步驟結(jié)束即開始新的章節(jié)內(nèi)容，依此循環(huán)直至完成脾胃肝膽系病證的全部內(nèi)容。

2 效果評價

2.1 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后，進行不記名調(diào)查，試驗組填寫“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課后反饋問卷”（問卷基于徐愿論文[5]的問卷修改而來）。問卷分2 個部分，一是對試驗教學(xué)方式的整體作用評價，內(nèi)容包括提高發(fā)現(xiàn)問題的能力、提高自學(xué)能力等共4 個條目，對各條目的評價采取Likert 5 分量表計分。二是學(xué)生對試驗教學(xué)方式進行自我評價，包括以下內(nèi)容：①知識掌握維度；②創(chuàng)新中醫(yī)思維維度；③中醫(yī)興趣愛好維度。各維度3 個條目，各條目采用10 分制法，0 分為最差，10 分為最好。

2.2 測評考試

以臨床實際病案題進行考核測驗。課程結(jié)束后，用兩個病案進行測試。每個病案要求寫出疾病診斷（2 分）、辨證診斷（4 分）、診斷思路分析（8 分）、治法（2 分）、具體方藥（4 分）共5 個分項；每題20 分，兩題共40 分。測驗結(jié)束后，盲法批改，比較兩班得分情況。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 問卷評價

“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課后反饋問卷”發(fā)放59 份，有效問卷57份，回收率96.6%。結(jié)果顯示，試驗教學(xué)方式的整體作用評價均為100%積極評價，除提高團隊合作能力外，其余條目均在91%以上的滿意反饋，詳見表1。

表1 試驗教學(xué)方式的整體作用評價（%）

學(xué)生對試驗教學(xué)方式的自評，各條目均在8 分以上，維度得分均在8.4 分以上，從高到底分別為中醫(yī)興趣愛好維度、創(chuàng)新中醫(yī)思維維度、知識掌握維度，詳見表2。

表2 學(xué)生對試驗教學(xué)方式的自評結(jié)果（均值±標(biāo)準差）

3.2 病案測試成績比較

試驗班54 人參加測試，對照班60 人參加測試，參加率95.8%。兩組病案測試結(jié)果顯示，試驗班在兩題總分、第一題總分、第二題總分上均高于對照班，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進一步細分項目比較，差異主要來源于辨證診斷與診斷思路分析（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組病案測試結(jié)果（均值±標(biāo)準差）

4 討論

4.1 過程性考核評價提高學(xué)習(xí)興趣

孔子曾說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”教師不僅要傳授知識，還要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)產(chǎn)生濃厚的興趣和自主學(xué)習(xí)意識。因此，教師首先要充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性。本門課程結(jié)束后，匿名調(diào)查結(jié)果顯示，知識掌握維度、創(chuàng)新中醫(yī)思維維度、中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣愛好維度得分均較高，尤其是中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣愛好維度得分在3 個維度中是最高的，達8.76 分，且3 個條目最低的極小值為5 分，高于其他兩個維度條目的極小值。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識點較多，課堂的純理論學(xué)習(xí)又比較枯燥，如果繼續(xù)采用傳統(tǒng)的教學(xué)及考核方式——平時集中學(xué)習(xí)、期末集中考核，不僅不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，甚至?xí)种茖W(xué)習(xí)興趣。改變這一現(xiàn)狀，采取全程型過程性考核評價方式，以課堂活動、課后作業(yè)項目為抓手，以學(xué)習(xí)互動平臺全程留痕并評分，實時反饋學(xué)習(xí)成效，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有明顯提高。全程型過程性考核評價方式很重要的一個特點是對學(xué)生的學(xué)習(xí)成效作出即時反饋，利于激發(fā)學(xué)生進行后續(xù)的學(xué)習(xí)，與很多人打游戲會上癮具有相同的心理機制?？梢姡囼灲虒W(xué)方式不僅對知識掌握有促進作用，對提高學(xué)習(xí)興趣和中醫(yī)思維具有更明顯的引導(dǎo)作用。

4.2 過程性考核評價對知識能力的影響

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)除了知識的識記外，對實踐能力也有一定的要求。通過課后問卷調(diào)查，試驗教學(xué)方式對學(xué)生掌握課程知識、提高發(fā)現(xiàn)問題的能力、提高獨立思考的能力、提高分析問題的能力、促進創(chuàng)新思維具有明顯的作用?？赡軐嵤r間偏短，該教學(xué)方式對合作能力的影響還不夠充分。通過病案測試，評價本研究對學(xué)生實踐能力的作用。此次測試一共兩題，第一題為難度相對較高的案例，第二題為難度一般的較典型案例。結(jié)果顯示，試驗班的病案測試成績明顯高于對照班的。同時，雖然兩題的難度不一樣，但試驗班得分均高于對照班。每一題包括疾病診斷、辨證診斷、診斷思路分析、治法、具體方藥五項內(nèi)容，試驗班實踐能力的優(yōu)勢主要集中體現(xiàn)在中醫(yī)證型診斷與分析思考能力方面。對于疾病的病名診斷相對不難，所以試驗班雖高于對照班，但未顯示出明顯差異。由于本次研究僅限于脾胃肝膽系病證，時間僅4 周，對于治法和方藥的訓(xùn)練還不夠充分，尤其是方藥部分需要強化記憶比較多，因此短時間內(nèi)還未顯示出兩個班的顯著性差異。設(shè)想下一步，如果增加研究時間，將研究方案拓展到整個中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容，將在多方面促進學(xué)生的實踐能力提升。

4.3 過程性考核評價以學(xué)為中心設(shè)計教學(xué)活動

實施過程性考核評價，不僅僅是要求學(xué)生完成幾次課后作業(yè)、課后測驗、考勤等，其主要環(huán)節(jié)有學(xué)習(xí)留痕、以學(xué)生學(xué)習(xí)活動設(shè)計課堂活動及課后作業(yè)、即時反饋。因此，以臨床能力為落腳點、中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)為中心，就需要按照便于學(xué)習(xí)、利于能力提高來設(shè)計教學(xué)活動。例如，疼痛類疾病——胃痛、腹痛、脅痛，其總的機理是“不通則痛、不榮則痛”，胃痛腹痛的辨證分型近似，重點講授不同點；痞滿與胃痛、腹痛等證型有相同之處，可以減少重復(fù)內(nèi)容的講授。并且，不同學(xué)習(xí)階段，不同疾病的相同項目（指疾病概念、歷史沿革等），教學(xué)活動也會不一樣。病因病機項目內(nèi)容有比較多的重復(fù)之處，所以只在前兩個病種講授中以聯(lián)系基礎(chǔ)知識進行提問等來進行互動式教學(xué)、重點講授，后期則以自學(xué)為主；診斷與鑒別診斷項目主要采用傳統(tǒng)講授方法、互動式教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生形成臨床思路，后期其他病種則更多采用案例引導(dǎo)式教學(xué)；分證論治內(nèi)容中，前期主要采用五步分析證型教學(xué)法，幫助學(xué)生建立中醫(yī)臨床辨證思維，梳理出證型中的病因、病位、病性病機等要素，以應(yīng)對臨床實際的復(fù)雜病證；在后期教學(xué)中，因?qū)W生已逐步掌握了如何分析證型，則逐步增加案例引導(dǎo)式教學(xué)的比重，減少五步分析證型教學(xué)法的比重。課后作業(yè)的目的也是引導(dǎo)強化知識鞏固、提高臨床能力。最后的討論，則為了將學(xué)習(xí)活動設(shè)計成一個閉環(huán)，除了展示學(xué)習(xí)成果，還必須接受老師、同學(xué)的質(zhì)詢并答辯，確保真正理解與掌握重點內(nèi)容。在不斷地實時進行過程性考核評價中，學(xué)生的能力與思維得到鍛煉與提高。

總之，通過研究，全程型過程性考核評價教學(xué)方式有助于提高教學(xué)水平，促進學(xué)生的發(fā)展，值得進一步推廣。本研究的不足之處有研究對象偏少、覆蓋班級不多、授課內(nèi)容偏少，今后應(yīng)當(dāng)推廣到更多班級、更多授課內(nèi)容，完善過程性考核評價設(shè)計，促成有效教學(xué)，提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)水平。