康林威,李健康綜述,楊季紅審校

0 引 言

膽總管結(jié)石 (common bile duct stones,CBDS) 是肝膽胰外科中最常見的膽道疾病之一,目前膽囊結(jié)石的患病率為20%,膽囊結(jié)石患者中合并CBDS為 10%～20%[1]。膽總管結(jié)石可以由感染和膽汁淤滯在原位形成,也可以繼發(fā)于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石[2]。當結(jié)石嵌頓于膽總管時,可誘發(fā)一系列并發(fā)癥,如膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等[3-4]。取石手術(shù)治療是臨床治療CBDS的主要手段,如今隨著彩色多普勒和術(shù)中超聲(intraoperative ultrasonography,IOUS)技術(shù)的發(fā)展,IOUS輔助取石成為一種新趨勢。IOUS的高頻超聲探頭不僅可以探查膽管結(jié)石,還可以辨別復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),是一種精確、高效的檢查方法。IOUS將成為肝膽胰外科醫(yī)師十分重要的輔助診治手段之一。本文將簡要介紹近年來IOUS在CBDS治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀,以期為解決如何在術(shù)中更精確診治CBDS問題提供新的思路與方法。

1 術(shù)中超聲的發(fā)展現(xiàn)況及儀器技術(shù)介紹

IOUS指在術(shù)中用高頻超聲探頭直接在器官表面探查的一種檢查方法,在肝膽外科手術(shù)中可以給術(shù)者提供病變肝周圍的血管圖像,精確且實時的定位病變的大小、分布范圍,膽管的走行情況及膽管狹窄部位,是外科醫(yī)師手術(shù)中常用的輔助工具之一[5]。根據(jù)聲學(xué)理論,超聲探頭頻率越高,對組織的穿透力越低,而相應(yīng)的影像分辨率越高。傳統(tǒng)的超聲探頭雖然可以達到穿透深度要求,但對于器官表面的小病灶(直徑<1～2 cm)容易漏診,而IOUS使用高頻探頭(5～10 MHz) 既提高了分辨率又縮短了超聲探頭與病變間的距離,還可避免腸內(nèi)氣體和腹壁等對超聲波的干擾,從而獲得比傳統(tǒng)低頻超聲更清晰準確的圖像結(jié)果。目前術(shù)中超聲以其高敏感性和高特異性的特點,已經(jīng)成為繼傳統(tǒng)腹部超聲、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、磁共振膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)后在膽總管結(jié)石疾病的診斷與治療中又一個不可或缺的重要檢查手段。

2 術(shù)中超聲在膽總管中的應(yīng)用

2.1 術(shù)中超聲用于膽總管結(jié)石的探查IOUS最早的應(yīng)用地方之一就是對肝外部分膽道的檢查和篩選。雖然現(xiàn)在大多數(shù)的膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡下進行的,但也有部分需要中轉(zhuǎn)開腹操作,此時的IOUS主要用于膽囊結(jié)石的診斷、膽總管結(jié)石的篩查、膽管遮擋或異常部位的定位、膽道腫瘤的評估和膽道手術(shù)的指導(dǎo)。應(yīng)用IOUS的首要原因是IOUS對膽道結(jié)石的診斷準確率高,可檢測出小至1 mm的小結(jié)石,其敏感性和特異性分別為0.90 (95% CI: 0.87-0.92)和0.99 (95% CI: 0.99 - 0.99)[6]。所以當術(shù)前膽囊結(jié)石沒有檢查或者術(shù)前影像資料不確定時,可以使用IOUS快速診斷或排除膽囊結(jié)石。其次,IOUS可以動態(tài)監(jiān)控手術(shù)過程,指導(dǎo)手術(shù),檢查手術(shù)結(jié)果,從而有效提高手術(shù)質(zhì)量。術(shù)者為了及時獲取最新的術(shù)中信息,經(jīng)常在手術(shù)的早期應(yīng)用IOUS,使術(shù)者可以在早期準確定位結(jié)石,直接定位取石器械接近結(jié)石,顯示關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系,從而選擇取石的最佳路徑,并且在術(shù)中也可以根據(jù)需要重復(fù)應(yīng)用IOUS來指導(dǎo)手術(shù)的進行,這些對于術(shù)者確定手術(shù)切除的范圍和手術(shù)方式的選擇非常重要。同時,在取石術(shù)結(jié)束之前,常規(guī)應(yīng)用IOUS進行復(fù)查也能起到預(yù)防殘余結(jié)石的作用。最后,IOUS的檢查效果遠優(yōu)于傳統(tǒng)檢查方式。在20世紀80年代,開放膽囊切除術(shù)中,膽道部位的金標準檢查是術(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiography,IOC),但2020年Lehrskov等[7]進行的隨機對照試驗比較了IOUS與IOC,發(fā)現(xiàn)IOUS解決了IOC的許多缺點,不需要像IOC注射造影劑,一樣可以識別膽總管結(jié)石、膽道解剖和血管結(jié)構(gòu),降低了膽管損傷(bile duct injury,BDI)的風(fēng)險,并且證實IOUS對膽總管結(jié)石診斷的準確性高于IOC,此外IOUS還有助于糾正術(shù)前影像學(xué)中膽總管結(jié)石的漏診和誤診。并且IOUS可以在任何時候重復(fù)進行,也不會對患者或醫(yī)務(wù)人員造成輻射[8]。所以可以看出IOUS比IOC更簡單、更快、更安全?？偨Y(jié)來說IOUS在膽總管結(jié)石中主要有4個優(yōu)勢: ①更精確的獲取病灶信息,②指導(dǎo)手術(shù)步驟,③確認手術(shù)完成,④作為IOC的補充或替代。

2.2 術(shù)中超聲用于膽總管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的檢查膽道解剖結(jié)構(gòu)的精確辨別對于膽總管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)和BDI的預(yù)防至關(guān)重要。雖然IOC是現(xiàn)在最常用的確定膽管解剖和診斷CBDS的工具,但研究發(fā)現(xiàn)IOC在預(yù)防BDI 或早期發(fā)現(xiàn)BDI方面存在不足[9-10]。而IOUS不僅可以識別CBDS,還能檢查和分析膽道及血管的解剖。一項單中心回顧性病例對照研究證實術(shù)中超聲可準確識別安全解剖平面,能確保將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低[11]?？梢奍OUS的應(yīng)用或?qū)⒋蟠鬁p少膽總管處的損傷。另外, Buddingh等[12]建議常規(guī)進行術(shù)中超聲檢查,以便盡可能避免BDI。當膽囊切除術(shù)中解剖膽囊三角的過程中遇到可疑變異的右肝動脈時,就可以利用IOUS非常清晰地從導(dǎo)管結(jié)構(gòu)中辨認血管,確認變異的解剖結(jié)構(gòu),保障手術(shù)的安全。

3 術(shù)中腹腔鏡超聲

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,IOUS與腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合,形成了腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound,LUS)技術(shù)。LUS是將超聲裝置安裝在了腹腔鏡探頭上,解決了腹腔鏡不能探查深部組織和無法觸摸器官的兩大缺點。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的廣泛開展和腹腔鏡肝部分切除術(shù)的逐步推廣,LUS也逐漸被應(yīng)用于膽總管的檢查,受到了肝膽外科醫(yī)師的更多關(guān)注。

3.1 腹腔鏡超聲在LC術(shù)中的使用方法許多研究者報道了他們在 LC術(shù)中使用 LUS的經(jīng)驗。研究發(fā)現(xiàn)自劍突下經(jīng)十二指腸第一段后方掃查肝外膽管,可完全顯示膽總管末端,這種操作方法對于膽總管結(jié)石顯示率和MRCP的顯示率一樣,并且優(yōu)于腹部CT、經(jīng)腹超聲對膽總管結(jié)石的顯示率。其中有學(xué)者認為經(jīng)十二指腸第一段后方時應(yīng)將LUS探頭于劍突下Trocar進入腹腔來進行肝外膽管掃查[13]。對于LUS的掌握情況, Shaaban等[14]發(fā)現(xiàn),經(jīng)過練習(xí),LUS的學(xué)習(xí)曲線呈現(xiàn)一個陡峭形態(tài),醫(yī)師操作約10例病例就能掌握這項技術(shù)的基本操作。所以筆者建議外科醫(yī)師應(yīng)該在有足夠經(jīng)驗的醫(yī)師監(jiān)督下,多練習(xí)LUS操作,以熟練掌握LUS技術(shù)。

3.2 腹腔鏡超聲探測膽總管結(jié)石目前對于膽總管結(jié)石的探測主要有MRCP或IOC等方法[15]。對于MRCP,雖然是術(shù)前膽結(jié)石病患者的常用診斷方式,但是術(shù)前 MRCP 與術(shù)中發(fā)現(xiàn)之間的不一致性高達 15%～20%,并且 MRCP 可能會漏診< 5 mm的結(jié)石。此外,MRCP 在緊急入院患者中的應(yīng)用也有其局限性。為對比LUS和MRCP檢測出膽總管結(jié)石的效果,Atstupens等[16]研究人員對所有疑似膽總管結(jié)石的患者進行一項對照實驗,得出LUS的結(jié)石檢出率遠大于MRCP結(jié)論。解放軍總醫(yī)院肝膽外科對200例膽石癥患者和疑似膽總管結(jié)石的患者進行的一項前瞻性研究認為LUS可減少MRCP檢查,可成為術(shù)中評價膽總管結(jié)石的主要影像學(xué)方法[17]。英國學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn),LC中使用LUS安全、準確、成本低,可大大減少患者的住院時間[18]。由于IOC會將CBD中的氣泡誤解為結(jié)石,所以導(dǎo)致其特異性較低。一項meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)IOC 在檢測CBDS中的敏感性和特異性均遠低LUS[19]。LUS 的主要優(yōu)點還有它不涉及電離輻射[20],執(zhí)行速度更快,故障率更低,并且可以根據(jù)需要在手術(shù)過程中重復(fù)。Sakata等[21]研究出了術(shù)中實時虛擬超聲導(dǎo)航系統(tǒng),使手術(shù)操作更精確和可靠。因此,LUS是一種安全、快速、無輻射、靈活的技術(shù),有望逐步替代MRCP和IOC,成為的成像工具。

在2019年肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南指出在肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)中要盡量使用腹腔鏡超聲檢查來配合探查定位[22]。目前大量文獻均認為當術(shù)前患者有膽石性胰腺炎病史、膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶水平升高、脂肪酶水平升高、黃疸、經(jīng)腹超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或膽總管結(jié)石時,使用LUS更方便準確。另外如果在術(shù)中觀察到擴張的膽囊管或膽總管時,外科醫(yī)師也可以在LUS的指導(dǎo)下對膽總管進行探查。總之,今后隨著LUS的不斷發(fā)展,筆者認為LUS會逐步成為膽總管結(jié)石檢查的首選手段。

3.3 腹腔鏡超聲在腹腔鏡手術(shù)中的輔助作用對于膽總管結(jié)石的患者,目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)是膽總管取石的常用方法之一[23-24]。而在進行LC時,由于對膽道的解剖結(jié)構(gòu)不能清晰的判斷,使得LC很容易造成膽管損傷。在LC過程中,要想對結(jié)構(gòu)精細的切開,防止膽管和血管損傷,就必須要清楚膽管和血管的解剖結(jié)構(gòu)。但當解剖結(jié)構(gòu)被遮蔽或存在解剖變異時,損傷幾率就會大大增加[25]。其中膽總管和排出肝后外側(cè)部分的異常右肝管是最常被誤診為膽囊管的兩個結(jié)構(gòu)。在LC 中,LUS 的主要應(yīng)用是對存在嚴重局部炎癥的部位時進行解剖識別[14],所以LUS 成像可以協(xié)助術(shù)者,使其在LC術(shù)中對膽囊周圍結(jié)構(gòu)能夠更好地定位以協(xié)助 LC 安全進行或幫助醫(yī)師設(shè)計備用手術(shù)方案[26]。眾所周知,明確膽囊管與膽總管的交界處可極大減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽管的損傷。早在2010年,Hashimoto等[27]就發(fā)現(xiàn)了LUS在識別膽囊-膽總管連接處的有效性。另外Sebastian等[28]在對126例患者LC術(shù)中應(yīng)用LUS,發(fā)現(xiàn)沒有一例發(fā)生到膽道或血管的術(shù)后并發(fā)癥,且只有 6 名患者 (4.8%) 需要轉(zhuǎn)為開放式手術(shù),可以看出LUS可以更準確的識別解剖結(jié)構(gòu),確保手術(shù)安全。還有2018年的東京指南中指出術(shù)中腹腔鏡超聲可預(yù)防膽道損傷,減少并發(fā)癥和減少中轉(zhuǎn)開腹的次數(shù)[29]。可以看出在LC中,LUS通過對各部位之間的距離進行十分精確的測量,使得兩個部位之間的間隔、結(jié)石大小和導(dǎo)管直徑等解剖結(jié)構(gòu)更加清晰,大大減少了膽總管意外損傷情況的發(fā)生。

4 術(shù)中超聲與其他工具的聯(lián)合

術(shù)中超聲與其他工具的聯(lián)合應(yīng)用可以提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥、方便術(shù)中操作,目前已有如下5種被應(yīng)用:①術(shù)中超聲聯(lián)合纖維膽道鏡,陳榮軍等[30]對多例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石臨床病例資料進行回顧性分析,應(yīng)用術(shù)中超聲明確膽管、血管情況,聯(lián)合膽道鏡取結(jié)石,證明了腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用術(shù)中超聲聯(lián)合膽道鏡除了效果安全可靠,還能有效避免放T管引流而引發(fā)的并發(fā)癥。另外王正軍等[31]設(shè)計的一項對照實驗,發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲聯(lián)合膽道鏡的取石效率遠大于僅用膽道鏡的術(shù)后效果。當狹窄的膽管難以進入膽道鏡時,應(yīng)用IOUS不僅可以對結(jié)石精確定位,還可以判斷出膽管的狹窄程度,為解除狹窄及定制手術(shù)方案提供準確的影像學(xué)證據(jù)。所以,術(shù)中超聲聯(lián)合膽道鏡可以為膽總管結(jié)石手術(shù)提供更加可靠的病灶信息,從而使得膽總管取石手術(shù)更加精準進行,顯著降低膽總管殘余結(jié)石率,提高取石治療效果。②術(shù)中超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽穿刺,術(shù)中可幫助精確定位和引導(dǎo),實時監(jiān)測手術(shù)過程,使可視化更安全,微創(chuàng)性更強。林文杰等[32]就在術(shù)中超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)皮肝膽管造口術(shù)來治療膽總管結(jié)石,發(fā)現(xiàn)與腹腔鏡手術(shù)相比,術(shù)中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡的膽總管結(jié)石清除術(shù)安全可靠,患者恢復(fù)快,在術(shù)中IOUS可同時顯示膽管及取石器械的位置、區(qū)別氣體與結(jié)石,從而指導(dǎo)外科醫(yī)師的手術(shù)進行方向,降低漏診率,提高手術(shù)效果。③近紅外熒光(near-infrared fluorescence,NIRF)成像是一種相對較新的體內(nèi)實時成像技術(shù)。它具有靈敏度高、特異性強、背景噪聲低、穿透深度大等優(yōu)點。何昆山等[33]研究發(fā)現(xiàn), NIRF成像可與術(shù)中超聲相互印證,進而確定更合理的切除平面及范圍。④術(shù)中多影像融合介入導(dǎo)航系統(tǒng)(real-time virtual sonography,RVS)是將術(shù)中超聲與術(shù)前CT、MRI檢查圖像融合,并將融合結(jié)果動態(tài)聯(lián)動呈現(xiàn)[34]。RVS的作用有解除膽管狹窄、實時定位膽管壁血管,避免損傷、輔助1-3級膽管切開等。而RVS中的術(shù)中超聲經(jīng)過融合,可在取石前和取石中明確結(jié)石與狹窄的關(guān)系、對膽管壁切開前進行血管定位、對結(jié)石定位和對增厚膽管壁及占位性病變進行再判斷[35]。⑤與三維可視化技術(shù)聯(lián)合[36]。對結(jié)石,肝內(nèi)膽管、靜脈和動脈進行三維重建,建立靶病變和膽道系統(tǒng)的3D模型,與術(shù)中超聲聯(lián)合進行可視化處理,指導(dǎo)術(shù)前評估及術(shù)中處理。三維可視化技術(shù)與術(shù)中超聲的結(jié)合,可實現(xiàn)術(shù)前規(guī)劃在術(shù)中的順利和精準實施。

5 總結(jié)與展望

綜上所述,應(yīng)用IOUS技術(shù)治療膽總管結(jié)石具有安全、快速、準確等優(yōu)點。但是,IOUS檢查高度依賴于操作者,很大程度上依賴外科醫(yī)師的實踐經(jīng)驗,使得采集、敏感性、特異性和總體診斷準確性會因操作者不同而出現(xiàn)差異。此外術(shù)中超聲與IOC相比,外科醫(yī)師可以應(yīng)用IOC看到完整的膽道,從而可以確認出膽總管與膽囊管和肝部位的關(guān)系, 而IOUS一次只能看到一個橫截面圖像,所以當存在解剖結(jié)構(gòu)異常或遇到嚴重的炎癥情況時,經(jīng)驗欠缺的醫(yī)師很難通過這些橫截面圖像在腦中構(gòu)建起整個膽道。并且,IOUS技術(shù)的掌握還需要一段較長學(xué)習(xí)時間,這就需要操作者長期不斷練習(xí),積累經(jīng)驗。 以上局限性仍需要肝膽外科醫(yī)師逐步克服。

相信隨著未來不斷研發(fā)出現(xiàn)的新型探頭,也將進一步提高IOUS的分辨率和更深的穿透性。而伴隨器械的革新,加之外科醫(yī)師不斷豐富的術(shù)中操作經(jīng)驗,術(shù)中超聲將會與外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石更加完美地結(jié)合,使膽總管取石更加合理,治療更加徹底,減少患者的治療痛苦,從根本上促進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。