楊 納 楊富金 邱治錦 李祿怡 鄭文豪 宋 琪 劉 毅

1.重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400011；2.中西醫(yī)結(jié)合診治皮膚病重慶市重點實驗室，重慶 400011；3.重慶市皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400011；4.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400000

玫瑰痤瘡在全球發(fā)病率高達5.5%，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為面中部(面頰、鼻部、下頜、額部)持續(xù)性紅斑、炎性的丘疹膿皰、毛細血管擴張，后期可能出現(xiàn)贅生物，患者可有干燥、灼熱、瘙癢、刺痛等感受。玫瑰痤瘡的發(fā)生沒有性別傾向，但鼻贅期多見于男性。玫瑰痤瘡發(fā)病機制目前主要認為是蠕形螨、細菌等釋放的炎性物質(zhì)刺激上調(diào)PAR2、TLR2受體，進一步促進抗菌肽的釋放，放大炎癥反應(yīng)，促進紅斑的形成、血管擴張[1]。玫瑰痤瘡的中醫(yī)病名為酒渣鼻，《醫(yī)宗金鑒》中全面闡述了酒渣鼻的病因病機，是由于胃火旺盛，上熏顏面，感受風寒后，血脈凝結(jié)導(dǎo)致，顏色先紅后紫，久變?yōu)楹凇，F(xiàn)代醫(yī)家多認為酒渣鼻為素體脾胃熱盛或肝郁化熱，外合風熱之邪，內(nèi)外熱邪相合，鼻及面部發(fā)為紅斑、丘疹，治療的重點在于清熱瀉火、健脾疏肝[2]。而劉毅主任中醫(yī)師在多年臨床實踐中總結(jié)玫瑰痤瘡患者的病機特點，從三焦論治，取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 三焦理論起源

三焦理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，六腑之一，其中寫道“三焦者，決瀆之官，水道出焉”闡述了三焦的職責，三焦主司諸氣、運行津液，為一身之氣上下運行，升降出入的通路，全身津液上下輸布運行的通道?！峨y經(jīng)》提出三焦應(yīng)按部位劃分，稱其為“有名而無形”。清代吳鞠通創(chuàng)立“三焦辨證”用于溫病的診治，這里的三焦是指溫病發(fā)生由淺及深的三個過程。上焦病初起，病淺，歸屬肺經(jīng)、心包經(jīng)；中焦病為大腸、脾胃經(jīng)，屬溫病中極期，燥熱、濕熱。下焦病為肝腎經(jīng)，溫病末期，病深重?！吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也。”分別揭示了上中下三焦的生理特點，上焦心肺輸布水谷精微、營養(yǎng)物質(zhì)，如霧露灌溉全身，治療上宜用輕清宣發(fā)之藥，輕揚透達心肺。中焦脾胃腐熟水谷，化生水谷精微，如發(fā)酵釀造，治療上宜采用平衡之法，脾胃為氣機升降之樞紐，非平衡不能調(diào)。下焦腎、大腸、膀胱排泄二便，如溝渠之通導(dǎo)，治療上宜選用重劑，下焦非重劑不能抵達。三焦理論不止適用于溫病，臨床上許多皮膚病多初起從肌表發(fā)生，隨著疾病進展，進一步向內(nèi)里臟腑進展?；蛘哂膳K腑病變表現(xiàn)于肌表。眾多醫(yī)家從三焦方面論治各類皮膚病[3-4]，有肖和印教授從三焦論治濕疹[5]，郭靜教授從“衛(wèi)出三焦”理論論治痤瘡等[6]。劉毅主任中醫(yī)師從三焦理論論治玫瑰痤瘡有獨特見解。

2 從三焦理論探討玫瑰痤瘡的治療

西醫(yī)將玫瑰痤瘡根據(jù)其臨床特點分為四型，初期以面中部暫時性紅斑或持久性毛細血管擴張為主要癥狀的歸為紅斑毛細血管擴張型；中期病情進展在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖至綠豆大小的丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)者歸為丘疹膿皰型；末期病情經(jīng)久反復(fù)，鼻部皮脂腺、結(jié)締組織反復(fù)增生使鼻部肥大，形成大小不等的紫紅色結(jié)節(jié)狀隆起，歸為鼻贅型。還有一種眼型常在以上三型中出現(xiàn)，主要癥狀為眼睛干燥、異物感、流淚、畏光、視力模糊等[7]。中醫(yī)酒渣鼻的辨證常分為肺胃熱盛、熱毒蘊膚、氣滯血瘀三型，相關(guān)學(xué)者[8]研究皮膚鏡與分型關(guān)系，肺胃熱盛型線狀、球狀血管明顯增多，而氣滯血瘀型多角形血管及血管網(wǎng)狀分布多見。

2.1 從上焦論治玫瑰痤瘡 玫瑰痤瘡早期以紅斑毛細血管擴張為主，面中部潮紅、紅斑、灼熱，遇熱環(huán)境或情緒激動加重，問診大多不易汗出，甚至少汗，口渴或不渴，苔薄白，脈診右寸浮滑。劉毅主任中醫(yī)師認為此為上焦肺熱閉阻，熱邪上炎，上攻頭面，發(fā)為顏面部潮紅、紅斑，遇外熱引動內(nèi)熱，故潮紅、紅斑加重。上焦候肺衛(wèi)皮毛，肺衛(wèi)司毛竅開合，上焦閉阻，毛竅開合失司，故患者少汗或無汗。右寸侯肺脈，右寸浮滑，肺熱表閉，痰熱壅盛，表邪郁閉，寒熱均可，內(nèi)有上焦痰熱蘊肺。劉毅主任中醫(yī)師選方厚樸麻黃湯加減，厚樸麻黃湯在《金匱要略》中原文為“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，主治痰飲犯肺，肺失宣降，胸悶喘咳。此方不拘泥于肺寒肺熱，達散邪化飲開郁[9]。厚樸麻黃湯中麻黃、杏仁解表宣肺降氣，一升一降，暢通上焦，厚樸行氣寬胸，小麥安中，石膏大寒清內(nèi)里之肺熱，加法半夏燥濕化痰、降逆，細辛、生姜疏散表邪，五味子過于收斂故去除。

病案：患者女，37歲，2021年11月24日就診。主訴：顏面部陣發(fā)性潮紅、粉刺、丘疹反復(fù)4月?，F(xiàn)病史：患者4月前顏面部遇熱后，情緒激動后出現(xiàn)潮紅、灼熱感，脫離熱環(huán)境后持續(xù)數(shù)小時可恢復(fù)，顏面部出現(xiàn)粉刺、丘疹，稍有壓痛?；颊叨啻斡谖铱崎T診就診，口服米諾環(huán)素、多西環(huán)素，外用夫西地酸、吡美莫司等軟膏，顏面部潮紅、丘疹用藥期間有所好轉(zhuǎn)，停藥后反復(fù)發(fā)作。患者畏熱，穿衣較常人薄，口干渴不欲飲水，大小便正常。查體：顏面部潮紅，額部密集針尖大小白頭粉刺，全臉散在數(shù)個綠豆大小炎性丘疹。舌淡紅，苔薄白，左寸浮滑，右脈弦。中醫(yī)診斷：酒糟鼻-上焦肺熱證。選方：厚樸麻黃湯加減。具體組方如下：蜜麻黃6 g，厚樸15 g，石膏20 g，苦杏仁12 g，法半夏12 g，生姜5 g，細辛3 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診：患者顏面部原有丘疹消退，無新發(fā)丘疹，顏面部潮紅較前頻次減少。予一診方繼服14劑。后隨診得知藥后患者粉刺、丘疹消退，潮紅明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者畏熱為肺衛(wèi)熱邪，不欲加衣，口干渴不欲飲水為陰液不虧，脾胃不燥，但上焦燥熱出現(xiàn)口渴，結(jié)合患者舌脈，右寸浮滑，上焦肺熱壅盛，肺脈呈現(xiàn)鼓動有力向上向外的趨勢?？诟煽什挥嬎?，內(nèi)有痰邪，上焦肺熱閉阻、痰熱壅肺，治以宣肺解表，清熱化痰，選方厚樸麻黃湯加減，清瀉上焦實熱，加用柴胡疏肝行氣，白芍斂陰，枳殼寬胸行氣。全方共奏清瀉上焦實熱，內(nèi)清痰熱，暢通氣機，患者服藥后癥狀逐漸緩解，丘疹、粉刺進一步消退，厚樸麻黃湯繼服后好轉(zhuǎn)。上焦如羽，非輕不舉，劉毅主任中醫(yī)師善用柴胡、枳殼等輕宣之藥暢通上焦之氣，使藥性達散肌膚。佐以杏仁等化痰，痰祛而上焦通。暢通上焦如提壺揭蓋，三焦氣機得以運行。

2.2 從中焦論治玫瑰痤瘡 玫瑰痤瘡病屬中焦患者，其癥狀特點為面色偏白，面中部潮紅、紅斑為主，多無丘疹或少丘疹、粉刺，伴有面部干癢、刺痛、脫屑，整體偏瘦，部分腹型肥胖，食少不饑，食后作脹，不欲飲水，睡眠多夢，易困倦，月經(jīng)量少，色淡，白帶量多色清，舌淡，苔水滑，脈沉軟滑。此為中焦水飲停滯，伴有血虛。該類患者整體偏瘦，膚色偏白，月經(jīng)量少呈現(xiàn)營血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚，故外界環(huán)境刺激后，顏面部肌膚缺乏濡養(yǎng)，難以調(diào)控恢復(fù)，出現(xiàn)潮紅，日久可形成持續(xù)性紅斑，伴痛癢、脫屑。水飲停滯中焦故出現(xiàn)腹型肥胖、食少不饑、不欲飲水等癥狀，中焦脾胃運化失施出現(xiàn)食后作脹，水飲上犯清竅出現(xiàn)多夢、困倦，水飲下注出現(xiàn)白帶清晰量多。舌淡，苔水滑，血虛水飲。脈沉軟滑，血虛而無力脈管充盈不足，故沉而軟，而水飲停滯故脈滑。中焦脾胃運化無力，水谷精微化生受阻，故營血缺乏，肌膚不榮。而營血虧虛進一步導(dǎo)致脾血虛，脾胃中焦運化無力，水飲停滯，水飲和血虛互為因果。劉毅主任中醫(yī)師選用連珠飲治療，連珠飲為苓桂術(shù)甘湯合四物湯加減，主治血虛水飲停滯，苓桂術(shù)甘湯健脾滲濕，四物湯養(yǎng)血補血。

病案：患者女，49歲，2021年12月12日就診，主訴：顏面部潮紅、紅斑反復(fù)2年?，F(xiàn)病史：患者近兩年反復(fù)因陽光照射或進入溫暖環(huán)境出現(xiàn)全臉潮紅、紅斑，伴由干癢、刺痛、脫屑，多次外院就診診斷為玫瑰痤瘡、敏感肌膚，予以米諾環(huán)素、吡美莫司等藥物治療未見明顯療效?；颊哒詹挥嬎?，飲食偏少，睡眠淺，易困倦，月經(jīng)量少，經(jīng)期每次延后1周左右，大便干燥。查體：患者形體偏瘦，腹部肥胖，雙顴及下頜部可見持續(xù)性鮮紅斑，全臉皮膚干燥，部分脫屑。舌淡紅，苔白水滑，脈沉軟滑。中醫(yī)診斷：酒糟鼻-中焦水飲停滯證。選方：連珠飲加減。具體組方如下：桂枝5 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，當歸 10 g，生地10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，茯神15 g，白芍10 g，山藥10 g，琥珀10 g，柏子仁10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診：患者訴顏面部干燥、刺痛、脫屑好轉(zhuǎn)，雙顴及下頜部紅斑明顯消退，潮紅頻次較前減少，飲水較前增加，飲食仍偏少，睡眠、大便正常。予一診方去琥珀、柏子仁，改茯神為茯苓，加雞內(nèi)金、炒麥芽各5 g，7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。三診：患者飲食增加，潮紅較前明顯好轉(zhuǎn)，刺痛、干燥未再反復(fù)。予二診方14劑，服法同前?；卦L患者顏面部潮紅明顯好轉(zhuǎn)，偶有潮紅，后可慢慢自行恢復(fù)。

按語：患者顏面部潮紅、紅斑，形體偏瘦伴有一系列血虛不榮的干癢、脫屑等癥狀，不欲飲水、飲食較少，苔水滑、脈沉軟滑，腹部肥胖中焦脾胃虛弱水飲停滯、血虛不榮，治以健脾滲濕，養(yǎng)血補血，選方連珠飲加減。選方連珠飲，睡眠淺，多夢，將茯苓改為茯神，加用琥珀重鎮(zhèn)安神。水飲停滯中焦加用澤瀉、豬苓淡滲利濕，飲食欠佳加用山藥健脾，大便干燥加用柏子仁潤腸通便。服7劑后患者癥狀明顯緩解，飲食仍偏少，加用雞內(nèi)金、炒麥芽健胃消食，繼服7劑后癥狀進一步緩解，繼服14劑鞏固療效，回訪患者癥狀明顯緩解。中焦脾胃嬌嫩，劉毅主任中醫(yī)師善用健脾益胃之藥味，固護中焦，中焦運化如常，則水谷精微可轉(zhuǎn)化精血。從根源上健脾助運化，則水濕自除，補血養(yǎng)血。治中焦如衡，非平不安，治療中焦要善用平和之藥，避免滋膩礙胃，苦寒敗胃。

2.3 從下焦論治玫瑰痤瘡 《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于肝歸屬于中焦還是下焦的爭議，按部位劃分肝所在心下及肚臍以上，故應(yīng)該肝歸屬于中焦。而按辨證來分，《溫病條辨》將溫病后期下焦病證歸為肝腎，故肝歸屬于下焦。劉毅主任中醫(yī)師偏向于辨證三焦，將肝歸屬于下焦。玫瑰痤瘡后期不僅有持續(xù)性紅斑伴陣發(fā)性潮紅，丘疹、膿皰，還會有增生肥大多發(fā)生在鼻部。臨床上增生肥大較為少見，因為患者多會在丘疹膿皰期就診。從下焦肝論治的玫瑰痤瘡多以持續(xù)性紅斑為基礎(chǔ)，較多炎性丘疹及膿皰，多四肢畏冷，情志多焦慮抑郁，夜間入睡困難，情緒易激動。肝郁乘脾，脾虛痰阻，陽氣郁閉，不能到達四末，出現(xiàn)四肢冰冷，陽氣郁而不發(fā)，痰濕凝聚，故出現(xiàn)較多丘疹及膿皰，頭面為諸陽之會，陽氣郁于頭面，則發(fā)為顏面部潮紅、紅斑。劉毅主任中醫(yī)師多用四逆散加減治療。四逆散主治肝脾不和，陽郁厥逆證。四逆散善治氣郁不舒皮膚病[10]。劉毅主任中醫(yī)師組方四逆散加郁金、香附助柴胡疏肝行氣，萊菔子、紫蘇子助枳實降氣化痰，調(diào)暢氣機，墨旱蓮滋補肝腎、北沙參養(yǎng)陰益胃，肉蓯蓉、紫石英、鹿角霜滋補腎陽，助陽氣條達，玄參、牡蠣軟堅散結(jié)。

病案：患者女，39歲，2022年1月6日就診，主訴：顏面部紅斑、丘疹、粉刺伴灼熱反復(fù)4年?，F(xiàn)病史：患者顏面部反復(fù)紅斑、丘疹、粉刺、灼熱4年，常情緒激動發(fā)作，多不易自行消退，4年來患者于多家醫(yī)院就診，診斷為“玫瑰痤瘡”。自訴口服外用藥物均未見明顯療效。既往高血壓、焦慮癥病史，先口服苯磺酸左氨氯地平2.5 mg，每日一次降壓?，F(xiàn)顏面部紅斑持久不退，脾氣易怒，口苦粘膩，手腳冰涼，夜間睡眠淺，大小便正常。舌淡苔薄，脈弦滑。中醫(yī)診斷：酒糟鼻-下焦肝氣郁閉證。選方：四逆散加減。具體處方如下：柴胡6 g，白芍8 g，枳實10 g，炙甘草6 g，郁金10 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g，瓜蔞皮10 g，玄參15 g，牡蠣30 g，墨旱蓮10 g，鹿角霜10 g，北沙參10 g，紫石英10 g，肉蓯蓉10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。二診：患者近幾日顏面部無新發(fā)丘疹，原有粉刺、丘疹逐漸消退，潮紅、紅斑、灼熱稍有緩解，手腳溫度較前增加，口苦消失，情緒同前，睡眠同前。予一診方加茯神、琥珀各10 g 繼服7劑。三診：患者原有粉刺、丘疹消退，潮紅、紅斑明顯好轉(zhuǎn)，一周發(fā)作1～2次，手腳冰涼好轉(zhuǎn)，可以控制發(fā)脾氣，睡眠好轉(zhuǎn)。予二診方繼服14劑。電話隨訪患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者病程日久，易怒、手腳冰涼、口苦粘膩，故肝郁脾虛，肝氣不舒，陽氣郁閉，肝郁乘脾，脾虛生濕，下焦肝氣郁閉，痰濕內(nèi)停，治以疏肝健脾，劉毅主任中醫(yī)師選用四逆散加減?；颊呤帜_冰涼，眠差，腎陽不足，不能溫煦四末，夜間陽不入陰，故眠差易醒，加用鹿角霜、肉蓯蓉、紫石英等重鎮(zhèn)之品，補腎陽，佐以墨旱蓮、北沙參，滋腎陰，防溫燥太過。萊菔子、郁金、紫蘇子疏肝行氣。二診患者顏面部逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠、情緒同前，加茯神、琥珀重鎮(zhèn)安神助眠。三診患者癥狀明顯緩解，繼服14劑后隨訪癥狀消失。治下焦如權(quán)，非重不沉，劉毅主任中醫(yī)師善用重鎮(zhèn)滋膩藥味，重達下焦，補益肝腎。

3 結(jié)語

隨著生活水平的日益提高，護膚品、化妝品使用率的增加，激光等醫(yī)美技術(shù)接受度提高，面部的刺激增加，玫瑰痤瘡的發(fā)病率也逐漸增高。西醫(yī)對于玫瑰痤瘡的治療目前主要為米諾環(huán)素、多西環(huán)素等抗生素、異維A酸、羥氯喹、卡維地絡(luò)等系統(tǒng)用藥，外用抗微生物制劑、縮血管等藥物[11]。大部分玫瑰痤瘡患者常經(jīng)過西醫(yī)系統(tǒng)性治療后潮紅、紅斑仍反復(fù)發(fā)作、持久不退、影響生活。中醫(yī)辨證治療玫瑰痤瘡常取得良好療效，除了中醫(yī)辨證口服外，還有針灸、中藥涂擦、中藥外敷、放血療法等其他中醫(yī)外治療法[12]。

劉毅主任中醫(yī)師以整體觀念、知外揣內(nèi)為原則，結(jié)合患者形體、面色等多個因素，從整體探究病因、病機。從三焦理論出發(fā)論治玫瑰痤瘡，辨證三焦，潛方用藥，隨證加減。舌脈與癥狀并重，舌脈是疾病的本質(zhì)體現(xiàn)，不能置之腦后。