鐘升兵 陳坤支 田洪星

貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴州 貴陽(yáng) 550001

抽動(dòng)障礙是一類(lèi)起病于青少年時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙，其主要臨床特征為不隨意的突發(fā)、快速、刻板、重復(fù)、非節(jié)律的單一或多部位肌肉的抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)[1]。根據(jù)其臨床特征及病程長(zhǎng)短，抽動(dòng)障礙可分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)(或發(fā)聲)抽動(dòng)障礙以及圖雷特綜合征。流行病學(xué)研究[1-3]顯示，短暫性抽動(dòng)障礙患病率為5%～20%，慢性抽動(dòng)障礙患病率為1%～2%，圖雷特綜合征患病率為0.5%～1%，且發(fā)病率具有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患兒的身心健康和學(xué)習(xí)生活，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前公認(rèn)的機(jī)制是遺傳因素(基因)與環(huán)境因素共同作用引起發(fā)病。西醫(yī)治療本病多以心理治療及行為干預(yù)為主，缺乏療效滿(mǎn)意的方法，運(yùn)用氟哌啶醇、硫必利等藥物治療，又存在頭昏、嗜睡、乏力、錐體外系綜合征等不良反應(yīng)，抽動(dòng)癥狀易反復(fù)發(fā)作[1，4-5]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“抽動(dòng)障礙”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“抽搐”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇。臨床研究[6]顯示，中醫(yī)治療本病具有療效確切、安全經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，正逐漸被患兒家長(zhǎng)肯定。因此，本文將以肝、心、脾、肺、腎五臟論治為切入點(diǎn)，對(duì)近年文獻(xiàn)進(jìn)行分析、綜述，以期為中醫(yī)診療和研究本病提供參考。

1 從肝論治

抽動(dòng)障礙臨床常表現(xiàn)為搖頭、眨眼、撅嘴、肢體肌肉的抽動(dòng)，或腹部抽動(dòng)，或喉中發(fā)聲，其反復(fù)發(fā)作與癥狀多變的特點(diǎn)與“風(fēng)”性相應(yīng)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)善行而數(shù)變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)?！盵7]10《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！盵7]188大多數(shù)與“風(fēng)”相關(guān)的疾病，如肢體震搖、搖頭、抽動(dòng)、眩暈等皆由肝所主?！缎核幾C直訣》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，上下左右如風(fēng) 吹……兒不能任，故目連扎也。”[8]82故眾多醫(yī)家皆從肝論治抽動(dòng)障礙[9]。封玉琳教授認(rèn)為，抽動(dòng)障礙主要病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，其中肝郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，自擬疏肝解郁瀉火熄風(fēng)方治療；心肺陰虛、肝風(fēng)上擾者，百合地黃湯加味治療；肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，天麻鉤藤飲加減治療[10]。胡天成教授認(rèn)為，本病核心病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼夾痰、熱、郁、虛，強(qiáng)調(diào)病因辨證與臟腑辨證相結(jié)合，著眼于風(fēng)與痰，兼顧熱、郁、虛[11]。肖靜等[12]認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙因“風(fēng)” 而起，病位關(guān)鍵在“肝”，治療上著眼于調(diào)肝、并重視風(fēng)藥的應(yīng)用。張葆青教授認(rèn)為，本病病位主要在肝，病因主要為“風(fēng)”，其發(fā)病與五運(yùn)六氣相關(guān)[13]。項(xiàng)金等[14]從陰虛火旺、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)角度論治小兒抽動(dòng)障礙，運(yùn)用文靜湯治療抽動(dòng)障礙患兒30例，總有效率為90.0%，明顯高于鹽酸硫必利片對(duì)照組，且服用文靜湯具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。

2 從心論治

《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》云：“目連扎不搐，得心熱則搐……治心，導(dǎo)赤散主之?！盵8]6《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“若得心熱則搐，以其子母具有實(shí)熱，風(fēng)火相搏故也。”[8]7可見(jiàn)，肝心為母子，心火偏熾可致抽動(dòng)障礙。薛宇航等[15]對(duì)北京地區(qū)127例診斷抽動(dòng)障礙的患兒出生時(shí)五運(yùn)六氣資料進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)本病與“少陰君火”關(guān)系密切，建議在臨證中采用清熱涼營(yíng)、滋陰養(yǎng)心、調(diào)和陰陽(yáng)的思路治療。劉玥等[16]從心論治抽動(dòng)障礙，認(rèn)為本病病位在心，心火旺盛者，治以清心瀉火，方用導(dǎo)赤散加減；心肝火旺、肝亢風(fēng)動(dòng)者，以清心疏肝之法治之，方選清心平肝湯加減；心火上炎、心腎不交者，常以交泰丸加減治療。白雪等[17]認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙與心、肝關(guān)系密切，主張心肝同治，形神同調(diào)，以養(yǎng)心安神、治肝調(diào)形為其治則。韓斐教授認(rèn)為，抽動(dòng)障礙的患兒往往具有急躁易怒、膽怯、敏感、容易緊張等心理行為問(wèn)題，基于中醫(yī)“心身一體”原理，提出了從心論治為主、肝肺同調(diào)的理論[18]。王怡等[19]認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙常伴見(jiàn)易激動(dòng)、多動(dòng)煩躁、注意力不集中等癥狀，是由于小兒心常有余，心火偏熾，痰火擾動(dòng)心神所致。夏雨等[20]認(rèn)為本病主要由心肝火旺所致，運(yùn)用清心平肝法針刺治療31例抽動(dòng)障礙患兒，總有效率達(dá)93.55%。

3 從脾論治

脾胃為中土，為后天之本，氣血生化之源，脾胃病則百病叢生，正如《脾胃論》所言：“發(fā)明脾胃之病……欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”[21]《幼科發(fā)揮·原病論》亦云：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也?！逼⒅魉闹?，又主肌肉，故抽動(dòng)障礙中四肢、肌肉的抽動(dòng)等癥狀與脾相關(guān)。唐香倩等[22]認(rèn)為，脾胃虛弱是兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病的內(nèi)在原因，治療上強(qiáng)調(diào)“扶土補(bǔ)脾”，重視調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡。王春榮[23]亦認(rèn)為，本病與脾胃密切相關(guān)，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，脾虛則肝旺，脾虛生風(fēng)，風(fēng)痰互結(jié)，流竄而為病，治療上重視健脾助運(yùn)化痰、清熱平肝息風(fēng)。陳丁丁等[24]認(rèn)為，小兒難治性抽動(dòng)障礙與五臟虛損相關(guān)，脾虛是其病機(jī)本質(zhì)，病理關(guān)鍵在“風(fēng)”與“痰”，治以健脾和胃、益氣助運(yùn)、化痰息風(fēng)，運(yùn)用健脾益氣膏合撳針治療，臨床療效較好。沈海霞等[25]主張從脾論治抽動(dòng)障礙，運(yùn)用點(diǎn)刺四縫穴聯(lián)合耳穴埋豆治療32例抽動(dòng)障礙(脾虛肝亢證)患兒，總有效率達(dá)90.63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(氟哌啶醇口服治療，有效率75.00%)。《難經(jīng)·七十七難》言：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪。”[26]基于此，在本病的治療中，治脾之法當(dāng)貫穿始終，既能治其本臟病，亦可防他臟病邪相傳。

4 從肺論治

楊映柳等[27]認(rèn)為，金囚木旺(肺金閉郁，肝木亢旺)是導(dǎo)致小兒抽動(dòng)障礙的原因，小兒肺常不足，而肝常有余，感受外邪易致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)金囚木旺，而與金囚木旺病因密切關(guān)聯(lián)的兩大病理因素是“風(fēng)”和“痰”，二者常常又是導(dǎo)致抽動(dòng)障礙發(fā)病的原因，故主張從肺論治，以宣肺滌痰、平肝息風(fēng)為其治則，重在治肺與肝，同時(shí)兼顧健脾化痰、滋水涵木。胡天成教授認(rèn)為，發(fā)聲性抽動(dòng)以鼻、咽部發(fā)異聲為臨床表現(xiàn)，肺開(kāi)竅于鼻，喉為肺之門(mén)戶(hù)，風(fēng)熱外犯，兼夾痰濕，邪犯于肺，肺氣不宣，濕熱蘊(yùn)結(jié)，閉阻咽喉，遂發(fā)本病，治宜宣肺化濕，清利咽喉，方用銀翹馬勃散加減，常用藥為銀花、連翹、牛蒡子、馬勃、桔梗、枳殼、滑石、黃芩、僵蠶、蟬蛻等，療效頗佳[28]。

5 從腎論治

《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！盵7]72若腎陰虧虛，水不涵木，必致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)頭頸搖動(dòng)、肢體肌肉抽搐；肝腎虧虛，陰虛火旺，木火刑金，金鳴異常，可見(jiàn)喉中異聲。故亦可從腎論治抽動(dòng)障礙。郭妹冉等[29]認(rèn)為，腎常不足是小兒抽動(dòng)障礙發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，腎藏精，腎虛則封藏失司，精氣不能內(nèi)守，腎藏志，精虧則志意不充，導(dǎo)致神機(jī)不安、精神不專(zhuān)，精神、運(yùn)動(dòng)等調(diào)控不及，故可見(jiàn)行為、語(yǔ)言、動(dòng)作的異常，臨證運(yùn)用補(bǔ)腎填精、強(qiáng)志御神、交通心腎、滋陰潛陽(yáng)等法治療，頗有效驗(yàn)。李亞群等[30]總結(jié)閻兆君教授經(jīng)驗(yàn)，主張從“腎志不足”治療，以益腎強(qiáng)志為其治法，自擬強(qiáng)志組方治療本病，療效較好。宋瑤[31]從腎辨治本病，運(yùn)用電針治療小兒抽動(dòng)障礙41例(腎陰虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型)，總有效率為95.12%，且可降低耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)評(píng)分，不良反應(yīng)少。

6 五臟合治

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，形神一體觀和五臟一體觀是其主要內(nèi)容，疾病的發(fā)生往往與多臟相關(guān)[32]。常克教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”的理論，提出“五臟六腑皆令兒抽動(dòng)”，采用“五臟靜法”治療中后期抽動(dòng)障礙患兒，療效頗佳[33]。馬融教授治療小兒抽動(dòng)障礙重視五臟辨證體系，認(rèn)為本病病位在肝，與其他四臟密切相關(guān)，并以五臟為切入點(diǎn)提煉出核心病機(jī)，在肝為肝氣郁滯、在心為心血不足、在脾為脾虛生痰、在肺為感受外風(fēng)、在腎為腎精虧虛，從肝論治用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，從心論治用酸棗仁湯，從脾論治用滌痰湯，從肺論治用銀翹散，從腎論治用六味地黃丸[34]。國(guó)醫(yī)大師王烈教授認(rèn)為，本病病位在心、肝、腎三臟，采取分期治療，發(fā)作期心肝同調(diào)以止動(dòng)，緩解期滋腎養(yǎng)腦以治本[35]。舒蘭教授認(rèn)為，五臟均能致抽，病位主要在肝，與心、脾、胃、肺、腎等臟腑皆相關(guān)，關(guān)鍵病機(jī)為風(fēng)痰膠結(jié)、肝亢風(fēng)動(dòng)[36]。陳黎認(rèn)為，小兒抽動(dòng)障礙病位主要在肝、心、腦，涉及五臟，病機(jī)主要為心肝火旺、腦竅失養(yǎng)，辨證運(yùn)用耳穴撳針治療，療效滿(mǎn)意[37]。史文麗等[38]認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙與五臟相關(guān)，與肝、脾最為密切，運(yùn)用疏肝理脾方(柴胡、枳殼、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽、大棗、甘草等)治療抽動(dòng)障礙(脾虛肝亢證)患兒59例，中醫(yī)臨床療效為88.1%，該方抗抽動(dòng)的作用機(jī)制可能與降低血清中抗核抗體、白介素-6、白介素-12、及腫瘤壞死因子α的含量相關(guān)。

7 小結(jié)與展望

兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率正逐年攀升，嚴(yán)重威脅著患兒的身心健康，中醫(yī)治療本病具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙屬虛實(shí)錯(cuò)雜之癥，其關(guān)鍵病位在肝，與脾、心、肺、腎四臟均相關(guān)，五臟之間相互影響，多臟合病較為常見(jiàn)，但辨證時(shí)需分清主次。關(guān)鍵病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，關(guān)鍵病理因素為“風(fēng)”與“痰”，重視“風(fēng)藥” 運(yùn)用，重視健脾化痰。中醫(yī)治療本病方法多樣，中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法均有相關(guān)臨床報(bào)道和研究，但由于中醫(yī)辨證論治個(gè)體化差異較大，多數(shù)研究及報(bào)道的都是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)或是個(gè)案報(bào)道。部分研究雖設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但由于樣本量小，說(shuō)服力不足，其治法方藥很難推廣運(yùn)用[39]。未來(lái)需更多的開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究，更好的完善實(shí)驗(yàn)科研設(shè)計(jì)，為臨床診療兒童抽動(dòng)障礙提供更廣闊的思路。