李得榕 胡榮魁

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

不孕癥是指女性正常性生活而未避孕，一年以上未有妊娠的生殖障礙性疾病。其發(fā)生率與地域、種族、社會(huì)環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生水平等密切相關(guān)[1]。不孕癥自古以來就被歷代醫(yī)家所研究探討。其發(fā)生的病因病機(jī)、治療的原則以及方藥的應(yīng)用，都在不斷地推陳出新。而歷代醫(yī)家對(duì)于不孕癥的治療原則也因指導(dǎo)學(xué)說的不同而存在各自的特色。

作為中醫(yī)指導(dǎo)學(xué)說之一的五行學(xué)說，是中國古代哲學(xué)思想體系的重要組成部分。中醫(yī)將五種自然元素的相生相克規(guī)律應(yīng)用于人體內(nèi)部，闡明臟腑間的相互作用，形成五行五臟系統(tǒng)。清代醫(yī)學(xué)家傅山尤善婦科，他在治療女性不孕癥時(shí)，從“五行學(xué)說”中獲得靈感，通過“五行生克”角度來認(rèn)識(shí)臟腑相互作用對(duì)妊娠的生理病理影響，并記載于其著作《傅青主女科》當(dāng)中，對(duì)今天治療不孕癥，尤其是排卵障礙型不孕癥，有著重要的借鑒意義。故本文將基于《傅青主女科·種子篇》中的五行生克思路對(duì)不孕癥的病因病機(jī)及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，以期對(duì)臨床工作有所助益。

1 “五行生克”思路的內(nèi)涵

五行學(xué)說的重要之處在于闡明了木火土金水五種元素之間存在著相生相克的運(yùn)動(dòng)關(guān)系[2]。五行相生是指五行之間有序的遞相資生、助長和促進(jìn)的關(guān)系，即：木生火、火生土、土生金、金生水、水生木。在學(xué)術(shù)界，一般認(rèn)為“相生”是母行對(duì)子行的生發(fā)、孕育和促進(jìn)，而也有著作指出子對(duì)母也具積極作用，比如《難經(jīng)》言“子能令母實(shí)”。五行相克是五行之間存在著有序的抑制作用，即：木克土、土克水、水克火、火克金、金克木。而克他的一方若虛弱或受克的一方強(qiáng)盛，也會(huì)出現(xiàn)反作用，正如《淵海子平》：“金能克木，木堅(jiān)金缺；木能克土，土重木折；土能克水，水多土流；水能克火，火多水熱；火能克金，金多火熄?！盵3]五行相生相克的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律常被后世醫(yī)家運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，指導(dǎo)疾病的辨證與治療。

2 “五行生克”思路在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用

作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，自秦漢來歷代中醫(yī)著作和臨床治療都記錄或體現(xiàn)著五行生克思路的指導(dǎo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將藏象法合于五行，創(chuàng)立了五行藏象學(xué)說，將五行與五臟、五時(shí)、五方相配對(duì)，即：春-木-肝、夏-火-心、季夏-土-脾、秋-金-肺、冬-水-腎，根據(jù)生克規(guī)律分析臟腑間的關(guān)系，用于診斷?！峨y經(jīng)》作為四大經(jīng)典之一，提出“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪?！睂⑽逍邢嗫诉\(yùn)用于治未病當(dāng)中?！毒霸廊珪分性疲骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者，……肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”，指出了肝旺乘土，脾虛則泄。而在《本草新編·鉤藤篇》中曰：“風(fēng)火之生，多因于腎水之不足，以致木燥火炎。”認(rèn)為腎水不能涵肝木，則肝火上炎，頭暈?zāi)垦！?/p>

在婦科領(lǐng)域，古今醫(yī)家都在探索如何運(yùn)用五行生克思路治療不孕癥。金元時(shí)期，朱丹溪的《丹溪心法》中認(rèn)為治療肥胖婦人因痰濕壅滯胞宮所致的不孕時(shí)應(yīng)首辨虛實(shí)，若痰濕因脾虛而生，治時(shí)應(yīng)“培土制水”，以健脾祛痰化濕[4]。明代龔?fù)①t《壽世保元·求嗣篇》中認(rèn)為“木旺乘土”可致不孕，因此他在運(yùn)用健脾養(yǎng)血方治療不孕前，先用疏肝解郁法“去其妒忌”。而相較于其他著作，清代傅山的《傅青主女科》，更善于運(yùn)用五行生克思路辨治女性不孕癥。傅氏結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，創(chuàng)作出多種治療原則和經(jīng)典方劑，并記錄在《傅青主女科·種子篇》中，為后世提供借鑒。

3 “五行生克”思路在《傅青主女科·種子篇》中的應(yīng)用

3.1 病機(jī)分析

3.1.1 腎水虧虛，肝木失榮 傅氏重視肝腎對(duì)女性生殖功能的主導(dǎo)作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！倍I主水，肝主木，水可生木，故腎水對(duì)肝木的榮養(yǎng)作用主要體現(xiàn)在腎精對(duì)肝血的生成作用上。肝木的疏泄職能是否正常，依賴于腎水的充盛與否。傅氏治療不孕癥時(shí)，將“身瘦不孕”歸因于“木燥乏水”，即“水虧無以生木”。生理狀態(tài)下，腎陰涵養(yǎng)肝血，肝血下注榮養(yǎng)胞宮，血海定期藏泄，女子可以受孕。而身瘦不孕者，因腎陰虧虛不能化生肝血，以致肝木失于濡潤而化燥生火，肝火亢盛不僅影響疏泄功能引發(fā)氣血失常，更會(huì)進(jìn)一步耗損腎陰，二者惡性循環(huán)，使女性難以受孕。

3.1.2 心腎火衰，脾陽不足 “火生土”的五行相生關(guān)系引用于臟腑后認(rèn)為，土即脾土，而火則有兩種解讀：一為“君火論”，是以《難經(jīng)·六十九難》中“虛則補(bǔ)其母”衍生而來，認(rèn)為心火是全身火之君，心火旺則下助脾陽，幫助脾胃化生氣血；二為“命門火論”，始于唐，認(rèn)為腎陽為全身陽氣的總源，腎陽足則補(bǔ)各臟之陽，腎陽衰則各臟之陽皆衰，故脾土的功能依賴腎火的溫煦。如清代汪紱《醫(yī)林纂要》云：“是故飲食減少，脾不運(yùn)化，實(shí)當(dāng)責(zé)之命火衰微之故?！备瞪街委煵辉袝r(shí)，以補(bǔ)腎為根本大法，因此在辨治脾陽不足型不孕的問題時(shí)，以“命門火論”為主，但同時(shí)兼顧心火?！陡登嘀髋啤しN子篇》載：“婦人有素性恬淡……胸膈脹滿，久不受孕?！泵枋隽艘活惼綍r(shí)飲食量少，稍微多食就會(huì)胸膈脹滿，甚至嘔吐腹瀉的不孕患者。傅氏認(rèn)為這些脾運(yùn)化失常的癥狀是因?yàn)槠㈥柌蛔?、脾胃有寒所致，而脾胃陽虛也是其不孕的根源?！靶哪I之虛寒爾……蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化?！逼㈥栃枰哪I之火的供給，然則心腎陽虛，不能溫養(yǎng)脾土，致使脾胃納運(yùn)失常，氣血不足。胞宮受其影響，一則血虧不能養(yǎng)育胎元，二則寒冷不能不能攝精種子。故“此脾胃虛寒之咎，故無玉麟之毓也”。

3.1.3 肝木過盛，乘克脾土 傅氏認(rèn)為有些脾虛血少，經(jīng)閉不孕的女性，病機(jī)可能與“木旺乘土”有關(guān)。木為肝木，土為脾土，根據(jù)五行相克之中“木克土”的規(guī)律，肝對(duì)脾胃的消化功能具有適度的克制和調(diào)節(jié)的作用。但肝為剛臟，其性生發(fā)條達(dá)，易在飲食、情緒、壓力等影響下過于亢盛而抑制脾胃化生氣血，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在《傅青主女科·種子篇·嫉妒不孕》中論述了經(jīng)常嫉妒狹隘，抑郁易怒的女性不易懷孕，并根據(jù)其“三部脈郁”的脈象得知其平素肝氣郁結(jié)?！捌溆舳荒艹商フ?，以肝木不舒，必下克脾土而致塞。脾土之氣塞……胞胎之門必閉”，善妒之人易氣郁，而肝氣郁結(jié)會(huì)乘克脾土，脾失鍵運(yùn)則腰臍經(jīng)脈不利，沖任帶脈氣血不暢，胞宮內(nèi)氣滯血阻，甚至有癥瘕形成，使精卵不能結(jié)合。此類患者平素常見月經(jīng)失調(diào)，并伴劇烈痛經(jīng)。

3.1.4 脾不健運(yùn)，水無所制 脾屬土，居中焦，對(duì)水液的運(yùn)行具有制約作用?！豆沤衩t(yī)方論》所言：“水之所制者脾，水之所行者腎也。”脾虛易生水濕，郁久可生濕熱，《馮氏錦囊秘錄》云：“濕熱之原，因……以傷脾胃……傷則動(dòng)火，熏蒸水谷而為濕熱?！币虼似⑻撜叨酀駸狍w質(zhì)或肥胖身形，皆是“土不制水”的體現(xiàn)[5]。傅氏治療脾虛濕盛型不孕證時(shí)，從“土不制水”的角度進(jìn)行辨治?！陡登嘀髋啤しN子篇·肥胖不孕》言：“肥胖之濕……乃脾土之內(nèi)病也?！备凳险J(rèn)為肥胖的女性不易受孕主要因水濕過盛，然這種水濕不是外邪，而是脾虛失運(yùn)產(chǎn)生的內(nèi)濕。傅氏言明：“脾不能受，必浸潤胞胎……胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭印诟糇訉m，不能受精。”脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕易到處四溢流注，若下注胞宮，就如同土地農(nóng)田被洪水江河淹沒，不能耕種農(nóng)作物，故難以坐胎受孕。

3.1.5 腎陰虧虛，水火失濟(jì) 傅氏在《傅青主女科·經(jīng)水先期》中說：“倘一見先期之來……泄火而不補(bǔ)水，或水火兩泄之……水既足，而火自消矣，亦既濟(jì)之道也，方用兩地湯?！笨梢姼凳现匾曀鹌胶鈱?duì)女性生理的影響。腎為水臟，腎水即腎陰，而火有兩層含義：一為心火，《周易》中說：“心屬火，居太極之上而屬陽，配離卦；腎屬水，居太極之下而屬陰，配坎卦。”腎水和心火具有上下溝通的關(guān)系：腎水上濟(jì)心火，使心火不亢；心火下濟(jì)腎水，使腎水不寒，此為“水火相濟(jì)”。若腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，以致心火過亢，則為“心腎不交”[6]。二為腎火，即腎陽。腎陰與腎陽存在著溝通制化關(guān)系。若腎水不足，腎火過于亢盛，則機(jī)體陰陽失衡，“陽盛則陰病”。傅氏在論述不同類型的不孕癥機(jī)制時(shí)，對(duì)兩種“水火相克”的解讀皆有涉及：在腎水心火關(guān)系上，《種子門》中有云“胞胎上系于心包，下系于命門，系心包者通于心，心者，陽也，系命門者通于腎者，陰也”，指出胞宮位于心腎之間，胞宮機(jī)能的正常是心腎相交的結(jié)果，心腎不交就會(huì)引起月經(jīng)病或不孕；而在《骨蒸夜熱不孕》中記載“惟存火烈之氣，又何以成胎……必補(bǔ)骨之陰，則骨熱除”，明確了陰虛骨蒸潮熱的女性難以受孕的病機(jī)為腎陰虧虛，水虧火熾，熱伏腎經(jīng)胞宮，血海有熱則不能成孕。

3.2 治則治法

3.2.1 滋水涵木 對(duì)于腎水不足，肝木失榮所致的身瘦不孕，傅氏認(rèn)為治以“滋水涵木”法，即補(bǔ)腎陰而化生肝血以榮肝，以起到“大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消”的治療作用。方用“養(yǎng)精種玉湯”，此方是補(bǔ)血調(diào)血的“四物湯”去川芎加山茱萸而成。重用熟地為君，補(bǔ)腎填精，大補(bǔ)腎陰?！端幤坊x》這樣論述熟地：“更補(bǔ)腎水，凡內(nèi)傷不足，苦志勞神，憂患傷血，縱欲耗精，調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)，皆宜用此?！币陨杰镙菫槌迹匝a(bǔ)肝腎之陰。君臣相合，滋水補(bǔ)腎，還可以養(yǎng)肝。白芍、當(dāng)歸相使補(bǔ)益肝血，又助君臣斂陰補(bǔ)陰。全方貫徹“滋水涵木”之法，無清熱降火之藥，卻有平肝滋陰之效。相較于四物湯，養(yǎng)精種玉湯更注重腎水對(duì)于肝木的涵養(yǎng)作用。

3.2.2 益火補(bǔ)土 對(duì)于心腎陽虛而不能溫煦脾土所致的胸滿食少型不孕的治療，傅氏治以“益火補(bǔ)土”?！坝麥仄⑽福仨氀a(bǔ)二經(jīng)之火”，通過補(bǔ)充心腎之火，溫煦脾胃之氣，以健脾助運(yùn)，養(yǎng)血受胎。方選溫土毓麟湯，“毓麟”兼具“優(yōu)生優(yōu)育”理念，與明代張景岳的“毓麟珠”同中存異。同在于二者皆以補(bǔ)脾腎之陽作為根本原則，通過補(bǔ)腎陽而暖脾陽，從而治療脾腎陽虛有寒所致的不孕。但不同在于：毓麟珠僅對(duì)應(yīng)脾腎陽虛，而溫土毓麟湯則針對(duì)心腎陽虛和脾胃虛弱，兼顧兩種火與脾土的相生關(guān)系，是傅氏在明代醫(yī)家方藥基礎(chǔ)上，融合五行關(guān)系進(jìn)行升華創(chuàng)造的代表方劑[7]。

3.2.3 抑木扶土 “抑木扶土”法是順應(yīng)木土相克規(guī)律而創(chuàng)造的治療原則，即抑制肝木的過分亢盛，恢復(fù)脾胃的正常功能。傅氏以此法治療肝郁脾虛型不孕證。方用“開郁種玉湯”，此方重用酒炒白芍為君，白芍既可以養(yǎng)肝血，又可以順肝性，通過補(bǔ)肝體的方法舒暢肝氣，故作為平肝木的君藥。后世有學(xué)者分析認(rèn)為，白芍酒炒有深意，一來酒炒后制其酸斂之性，以防酸斂加重肝郁，二則運(yùn)用酒之“通”，以開肝郁、通脾氣，通利腰臍經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，更能體現(xiàn)“抑木扶土”的理念[8]。香附疏肝理氣，調(diào)和脾胃，本身就具有“抑木扶土”之性。酒當(dāng)歸養(yǎng)血活血，和白芍相配，補(bǔ)肝血而不助郁，行氣機(jī)而不傷肝，佐以白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣。傅氏言：“此方之妙，解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之具舒?！?“抑木扶土法”可使肝脾氣機(jī)調(diào)暢，進(jìn)而通心腎、利腰臍、調(diào)沖任，提升女性生殖機(jī)能。

3.2.4 培土制水 培土制水是指根據(jù)五行中“土克水”的相克規(guī)律，運(yùn)用溫運(yùn)脾陽或溫腎健脾的藥物治療水濕停聚的治療方法。對(duì)于脾陽虧虛，不能代謝水液而痰濕內(nèi)停之肥胖不孕，傅氏用此法健脾利水，益氣化濕，選用“補(bǔ)中益氣湯”調(diào)理治療。方中白術(shù)、黃芪、人參健脾益氣，《本草匯言》載道：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也?！北痉綖楦凳显诶顤|垣《脾胃論》的補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減所得，保留術(shù)參芪，取“培土益氣”之意，加入茯苓、半夏以“制水消痰”，更能體現(xiàn)以土制水的思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)型不孕癥的臨床特征與“肥胖不孕”相符合。臨床發(fā)現(xiàn)糖脂代謝異常與胰島素抵抗是PCOS的核心機(jī)制，與脾虛不能代謝水濕具有相通性，因此“培土制水”法對(duì)今天治療PCOS型不孕癥具有指導(dǎo)價(jià)值[9]。劉媛[10]等通過臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，傅氏加味補(bǔ)中益氣湯治療脾虛痰濕型PCOS療效顯著，可以明顯改善PCOS患者性激素紊亂狀態(tài)。

3.2.5 滋水制火 對(duì)于腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，熱擾胞宮所致的骨蒸夜熱不孕，傅氏從滋腎水而克制腎火的思路入手，補(bǔ)充胞宮的陰液，降低下元溫度，為種子提供合適的環(huán)境，方選“清骨滋腎湯”。本方為“增液湯”加味而來，在玄參、麥冬、沙參基礎(chǔ)上，加入丹皮、地骨皮清虛熱，除骨蒸，從而體現(xiàn)“滋水制火”的五行相克思想。加入石斛、五味子以補(bǔ)益肝腎，幫助培元助孕。全方注重滋陰清熱與水火關(guān)系的同時(shí)，不忘以腎為本的助孕總則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥患者平素潮熱盜汗，可能是由于卵巢功能不全所致的激素水平紊亂，因此對(duì)于卵巢早衰型不孕的女性，可用滋陰之法來滋養(yǎng)卵巢，穩(wěn)定激素水平，榮活內(nèi)膜，起到調(diào)經(jīng)助孕的作用[11]。

4 典型病例

陸某，女，34歲，2022年3月13日初診。主訴：夫妻未避孕3年未孕。月經(jīng)史：3/(30～37)，量少，色暗紅，質(zhì)稀，有血塊，經(jīng)期伴見小腹空痛，伴腰酸?；橛罚阂鸦?，0-0-0-0。現(xiàn)癥見：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，失眠寐差，入睡后多夢(mèng)易醒，夜間偶有盜汗，陰道干澀，帶下量少色黃，常伴外陰瘙癢，性交痛而困難，口干口苦，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。經(jīng)期第3日早晨空腹測(cè)性激素六項(xiàng)檢查：FSH 13.17 mIU/ML，LH 6.30 IU/ML，PRL 11.52 μg/L，E 165.76 ng/L，P 0.35 μg/L，T 0.52 μg/L。B超連續(xù)3個(gè)周期監(jiān)測(cè)排卵，卵泡直徑均≤16mm即消亡。男方精液檢測(cè)正常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)(腎陰虛證)。治療原則以“五行生克”思路中的“滋水涵木”法和“滋水制火”法為本，治以滋腎養(yǎng)陰，柔肝養(yǎng)血，潛陽清熱，從而恢復(fù)卵巢功能，促進(jìn)內(nèi)膜生長，調(diào)節(jié)激素分泌，幫助卵泡發(fā)育成熟。方選養(yǎng)精種玉湯合滋腎清骨湯加減。具體方藥如下：熟地黃15 g，白芍15 g，山藥10 g，地骨皮8 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，玄參15 g，沙參15 g，麥冬15 g，五味子6 g，醋龜甲10 g，柏子仁15 g，車前子15 g，菟絲子6 g，甘草4 g。自月經(jīng)后第6日起開始服用，每日1劑，早晚分服，連服14劑。治療3個(gè)周期后，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰酸、煩熱、盜汗消失，睡眠質(zhì)量提高，性生活較前和諧。性激素復(fù)查：FSH 8.15 mIU/ML，LH 2.30 IU/ML，PRL 12.91 μg/L，E 65.66 ng/L，P 0.52 μg/L，T 0.42 μg/L。以上方藥加減續(xù)服3個(gè)周期后，超聲自月經(jīng)周期第11天起隔天監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，待卵泡直徑≥18 mm時(shí)，肌注HCG 10000u，并指導(dǎo)排卵期同房。2022年12月24日超聲檢查：宮內(nèi)早孕。

5 小結(jié)

傅山在傳承經(jīng)典五行生克理論的基礎(chǔ)上，對(duì)五行生克理論進(jìn)行發(fā)揮闡述，并運(yùn)用臟腑之間的五行屬性闡述不孕癥的病理機(jī)制，靈活變通地應(yīng)用相應(yīng)的治療原則，如滋水涵木、益火補(bǔ)土、培土制水、抑木扶土等，順應(yīng)臟腑間五行生克規(guī)律，調(diào)養(yǎng)胞宮沖任，以助孕受胎，其治療思路對(duì)后世醫(yī)家具有較高地指導(dǎo)價(jià)值。但臨證之時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持辨證論治原則，不可拘泥于一法一方。