郭 芹 楊 瑾 徐 敏 唐江麗 孫 虹

云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)常纏腰而發(fā)，瘡生累累如貫珠，痛如火燒，故中醫(yī)學(xué)將其稱之為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指神經(jīng)痛在帶狀皰疹皮損痊愈4周后仍持續(xù)存在，其發(fā)病率約占HZ的10%～15%，是帶狀皰疹的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)部分醫(yī)家將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義為“蛇丹痛”[2]，本病頑固或持續(xù)性的疼痛可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采用藥物治療，包括口服三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片肽類及非甾體類抗炎藥，外用利多卡因、辣椒素等，微創(chuàng)介入治療技術(shù)也被用于PHN的治療[3]，其短期內(nèi)療效顯著，但存在停藥易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)明顯等弊端。

張仲景《傷寒雜病論》開(kāi)創(chuàng)了辨證論治的基本原則，提出六經(jīng)辨證的辨證思路，留下諸多經(jīng)典名方，在現(xiàn)今臨床中，若辨證準(zhǔn)確、使用得當(dāng)，往往能取得良好療效。孫虹教授是云南省名中醫(yī)，從醫(yī)近四十載，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，其認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)方不應(yīng)拘泥于條文，甚至局限于方中具體藥物的功用，其關(guān)鍵應(yīng)為方證對(duì)應(yīng)、方機(jī)契合，孫虹教授通過(guò)準(zhǔn)確辨證應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，在臨床上獲得滿意療效，充分驗(yàn)證了這一思想。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》第107條記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵4]柴胡加龍骨牡蠣湯是仲景為治療外感熱病太陽(yáng)之邪未解誤用下法導(dǎo)致變證而設(shè)立，邪在少陽(yáng)者當(dāng)予小柴胡湯，胸滿未解，可知柴胡證仍未罷，若誤用下法使病邪內(nèi)陷，邪熱擾心則可見(jiàn)譫語(yǔ)煩驚，積熱余邪致水液代謝失調(diào)則小便不利，熱壅氣機(jī)、少陽(yáng)氣機(jī)郁滯則一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。本方由小柴胡湯加減而來(lái)，全方由柴胡、黃芩、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、半夏、人參、生姜、大棗12味藥物組成，即是以小柴胡湯為基礎(chǔ)減甘草以防止其滯膩?zhàn)栊办?，加重?zhèn)之龍骨、牡蠣、鉛丹以安神鎮(zhèn)驚止煩，鉛丹有毒，現(xiàn)多以代赭石、磁石、生鐵落等代替[5]；加桂枝、茯苓、大黃以調(diào)達(dá)氣機(jī)、清解郁火、疏利三焦。組方寒溫并用、一鎮(zhèn)一疏、攻補(bǔ)兼施，共奏和解少陽(yáng)、通陽(yáng)瀉熱、重鎮(zhèn)安神、調(diào)達(dá)三焦之效，主治少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝膽郁熱所致病證。

經(jīng)過(guò)數(shù)代醫(yī)家的探索，柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上廣泛用于抑郁癥、失眠、癲癇、圍絕經(jīng)期綜合征、冠心病、眩暈、尿頻、糖尿病、陽(yáng)痿、耳鳴、胃腸道疾病、斑禿等多科疾患的治療，療效顯著[6]。孫虹教授將柴胡加龍骨牡蠣湯用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，在辨治本病時(shí)不拘泥于局部皮損的形態(tài)，重視外在皮損與臟腑功能失調(diào)的緊密關(guān)系，審度疾病的病機(jī)，重視主癥，抓住兼證，即少陽(yáng)樞機(jī)不利的基本病機(jī)及心神不寧、情志不暢的主癥，謹(jǐn)守病機(jī)，效可如桴鼓。

2 病因病機(jī)

眾多醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹的病因病機(jī)進(jìn)行了闡述，如明代醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》載“纏腰火丹，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶”，提出本病的病因病機(jī)為火毒熾盛于內(nèi)，內(nèi)責(zé)之心腎不交、肝火內(nèi)熾。明清時(shí)期部分醫(yī)家把本病歸屬于脾肺濕熱論、心肝火熱論、肝經(jīng)郁火論而分型論治，以三因分治為主[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病病機(jī)屬于肝膽火盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病機(jī)多屬氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰虧虛。孫虹教授認(rèn)為帶狀皰疹初發(fā)時(shí)多因外感濕熱之邪，內(nèi)因情志不暢，致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝膽實(shí)火內(nèi)盛，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，內(nèi)外合邪而生。老年人作為本病的易感人群，機(jī)體抗邪能力不足，雖經(jīng)治療，皮膚表面的瘡疹可去，但疼痛卻不易驅(qū)散，除責(zé)之“瘀、虛”之外，可責(zé)之肝膽火熱內(nèi)盛致少陽(yáng)氣機(jī)不利、肝膽疏泄失常。故臨床上帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛除皮疹后疼痛之外，常因少陽(yáng)疏泄失常、邪熱內(nèi)擾，可見(jiàn)原皮疹部位疼痛伴灼熱感、心煩急躁、口干口苦、夜不能寐、大便不調(diào)等。

孫虹教授認(rèn)為少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞，可通達(dá)表里、暢利氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)，是介于太陽(yáng)與陽(yáng)明之間的半表半里之經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)與少陽(yáng)循行相關(guān)，膽與肝互為表里，故少陽(yáng)調(diào)達(dá)氣機(jī)的功能與肝主疏泄密切相關(guān)，而少陽(yáng)為樞機(jī)主要體現(xiàn)在三焦氣化及主持諸氣的作用，與機(jī)體氣和津液的樞轉(zhuǎn)相關(guān)。若少陽(yáng)氣機(jī)不利必然首先累及肝，肝失疏泄致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)停滯，熱灼肌膚經(jīng)絡(luò)則見(jiàn)皮疹后疼痛，濕邪黏滯則疼痛纏綿難愈，肝氣疏泄失常致肝氣郁滯則可見(jiàn)情志不舒、易怒煩躁，肝氣郁滯化火損傷肝之陰血，肝魂失于滋養(yǎng)、肝魂不安則出現(xiàn)易驚、多夢(mèng)。少陽(yáng)之氣的轉(zhuǎn)運(yùn)也與中焦脾胃運(yùn)化、三焦氣化主持諸氣的功能息息相關(guān)，脾胃運(yùn)化不利致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，痰熱相合擾亂心神故見(jiàn)心煩、眠不得安；三焦氣機(jī)失調(diào)致津液輸布失常則可見(jiàn)口干、小便不利、大便干等。其中情志變化既是少陽(yáng)樞機(jī)不利的癥狀，也是此病機(jī)產(chǎn)生的誘發(fā)因素?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力重，人們更容易產(chǎn)生焦慮情緒，情志刺激可引發(fā)肝脾氣機(jī)不調(diào)而出現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利，發(fā)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛；疼痛日久，煩躁更甚或情緒郁悶，肝氣失于暢達(dá)，又會(huì)加重濕熱等致病因素，使病程更加纏綿。故在本病的辨治過(guò)程中，孫虹教授指出其除疼痛外常伴的心神不寧、情志不暢，可作為少陽(yáng)樞機(jī)不利證的辨證要點(diǎn)。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá)，是肝膽、三焦生理功能正常的綜合體現(xiàn)。少陽(yáng)樞機(jī)不利，則肝膽疏泄失常，脾胃升降失司，三焦氣機(jī)不利，全身表里、上下氣機(jī)升降不利。孫虹教授針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝膽余熱未清的病機(jī)，常采用疏泄肝膽、和解少陽(yáng)、安神鎮(zhèn)驚之法。肝氣得疏則濕熱得祛，情緒得暢，氣機(jī)暢順，脾胃運(yùn)化如常，痰熱得消，在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的調(diào)暢，氣行則濕祛，肌膚得養(yǎng)則痛減。同時(shí)在施治時(shí)強(qiáng)調(diào)分清病情虛實(shí)主次，若以實(shí)證為主者當(dāng)先祛邪，以虛證為主者以扶正為要，虛實(shí)參半者當(dāng)祛邪與扶正并重。臨床運(yùn)用中隨證加減，肝郁較重、情志不暢者，加理氣疏肝之青皮、香附、佛手；夾瘀者，見(jiàn)皮疹區(qū)色暗、陣發(fā)性刺痛者，加延胡索、蒲黃、五靈脂或乳香、沒(méi)藥以活血化瘀止痛；若患者血瘀較重、體質(zhì)壯實(shí)，則予莪術(shù)、三棱逐瘀破血；疼痛劇烈難以忍受者，加蜈蚣、全蝎、地龍以鎮(zhèn)靜解毒、通絡(luò)止痛；濕邪黏滯難去者，常加厚樸、龍膽草以健脾疏肝、行氣利濕；眠差者，加安神助眠之首烏藤、遠(yuǎn)志。也常根據(jù)疼痛部位靈活運(yùn)用引經(jīng)藥，皮疹位于頭部者，常加荷葉頂、川芎引藥力上達(dá)頭部；位于上肢者，加姜黃或桑枝；位于胸脅部則加瓜蔞皮或桔梗；位于下肢者，常加牛膝或路路通。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者張某，女，71歲，因“左側(cè)額部、頭皮皮疹后疼痛2月余”為主訴就診?，F(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因左側(cè)額部、頭皮出現(xiàn)紅斑、水皰，感皮損處疼痛劇烈，經(jīng)治皮損好轉(zhuǎn)，但疼痛無(wú)改善，后持續(xù)口服“普瑞巴林膠囊”、間斷進(jìn)行穴位注射等治療，效不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左側(cè)額部、頭皮片狀暗紅色沉斑，伴劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，遇熱及夜間尤甚，咽干、口苦，煩躁，常感乏力，眠差易驚醒，納食尚可，大便頭干。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡(少陽(yáng)失和、肝郁血瘀證)。治以和解少陽(yáng)，疏肝止痛。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40 g，黃芩15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，黨參30 g，法半夏15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生甘草10 g，大棗10 g，黃芪30 g，川芎30 g，蜈蚣2條，全蝎5 g。3劑，水煎服，2日1劑，飯后溫服。用藥1周后電話隨訪，疼痛明顯減輕，遇熱時(shí)稍感刺痛，咽干、口苦緩解，夜寐得安，便質(zhì)正常。

按：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……上出缺盆，上項(xiàng)，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過(guò)客主人，前交頰，至目銳眥”，與足少陽(yáng)膽經(jīng)相交，本案患者皮疹位于側(cè)頭部，屬少陽(yáng)經(jīng)循行部位，且“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干”，患者兼咽干口苦的癥狀，首辨六經(jīng)可知本病病位在少陽(yáng)；患者疼痛呈陣發(fā)性，具有“休作有時(shí)”的特點(diǎn)，可將其看做是小柴胡湯證中“往來(lái)證”的延伸，選用柴胡類方進(jìn)行治療，結(jié)合患者疼痛遇熱加重、煩躁、眠不佳等癥狀，與肝郁邪熱熏蒸肌膚、擾亂心神相關(guān)，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和解少陽(yáng)、疏肝止痛、寧心安神；加之患者年老，正氣虧虛，邪熱擾亂人體陰陽(yáng)氣血，故常感乏力；氣郁血不行，形成瘀血蘊(yùn)結(jié)肌膚，故疼痛性質(zhì)為刺痛；少陽(yáng)樞機(jī)不利，則脾虛運(yùn)化功能失調(diào)，故可見(jiàn)大便頭干。方中柴胡與黃芩相配，解郁疏肝理氣、清瀉少陽(yáng)積熱，可使氣機(jī)周轉(zhuǎn)；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通調(diào)氣血；茯苓、半夏健脾理氣，兼以安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚寧心安魂；邪在少陽(yáng)為半表半里，故營(yíng)衛(wèi)相爭(zhēng)，以甘草、大棗和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)胃氣；黨參、黃芪補(bǔ)氣益血，增祛邪之力；雖見(jiàn)大便頭干，但患者年老體虛，故去原方中剛悍之大黃；川芎可活血行氣止痛，兼引諸藥之力上達(dá)頭部；蜈蚣、全蝎相互為伍解毒通絡(luò)止痛。辨證準(zhǔn)，藥精力宏，則可收效。

4.2 驗(yàn)案2 患者李某，女，63歲，于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。主訴：右側(cè)胸背部皮疹后疼痛40天?，F(xiàn)病史：患者40天前勞累后于右側(cè)胸背部出現(xiàn)紅斑、水皰，伴灼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，經(jīng)治水皰全部干涸結(jié)痂，但仍感皮疹處疼痛。后間斷服用加巴噴丁膠囊，持續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B12片，并屢次求醫(yī)，鮮效?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)胸背部片狀暗紅斑，伴持續(xù)性灼熱刺痛，遇熱尤甚，心煩急躁，口干、口苦，咽干，納食可，夜不能寐，大便干結(jié)難解。舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡(肝膽郁熱、少陽(yáng)失和證)。治以疏肝瀉熱，和解少陽(yáng)。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40 g，黃芩15 g，茯苓 30 g，桂枝15 g，大黃10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，丹參30 g，北沙參30 g，當(dāng)歸15 g，桔梗30 g，全蝎10 g。3劑，水煎服，2日1劑，溫服。

2022年1月12日復(fù)診，疼痛明顯緩解，呈陣發(fā)性，口干、口苦、咽干改善，感腹部脹滿不舒，夜寐可，大便略干，日行1次，舌脈同前。守原方去桂枝，加肉桂20 g、枳實(shí)30 g、厚樸30 g，7劑。以此方服藥2周后，患者疼痛得祛，腹脹得舒，大便通暢，夜寐香甜。

按：本案中患者平素性情急躁，肝氣易結(jié)，致少陽(yáng)樞機(jī)不利，久則肝膽郁熱化火，邪熱內(nèi)擾，暗耗陰血，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯以疏泄肝膽、鎮(zhèn)靜安神、清熱通腑。方中柴胡、黃芩疏泄肝膽、解少陽(yáng)之邪；茯苓健脾和胃、寧心安神；桂枝通經(jīng)脈、調(diào)氣血；大黃內(nèi)瀉熱結(jié)；龍骨、牡蠣、珍珠母均屬礦物藥、性質(zhì)沉降，可潛鎮(zhèn)安神；丹參、北沙參清熱生津、清心安神；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、通經(jīng)止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂桔?！爸餍孛{痛如刀刺”；全蝎鎮(zhèn)驚解毒、通絡(luò)止痛。二診時(shí)雖患者疼痛已去大半，但大便仍干、腹部脹滿不舒，舌脈同前，考慮熱邪未清、腑氣未通，故易桂枝為肉桂以引熱下行，增枳實(shí)、厚樸以行氣除滿消脹。諸藥相伍，方契病機(jī)，頑疾得愈。

5 小結(jié)

正如章太炎所言“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨(dú)甚”，目前西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛頗為棘手，但仲景經(jīng)方卻出奇制勝，臨床除帶狀皰疹外，諸多疾病均可使用經(jīng)方治療，若契合病機(jī)，往往屢建奇功。