葉俏慧 黃麗華 許燕飛 潘菁菁 裘露丹 陳忠美 陳志芬 周文姬 余丹妮

近年來(lái)腦卒中發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球90.7%的腦卒中發(fā)病與高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、吸煙、飲酒、不健康飲食、體力活動(dòng)不足等10項(xiàng)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素有關(guān)［2］。據(jù)了解，日本腦卒中疾病負(fù)擔(dān)成功降低的原因主要在于重要危險(xiǎn)因素的控制［3］。Stroke Coach方案［4-7］通過(guò)生活方式教練一對(duì)一的遠(yuǎn)程授課，提供自我管理手冊(cè)、自我監(jiān)控工具包并指導(dǎo)患者進(jìn)行多方面的自我監(jiān)測(cè)，可有效提高參與者知識(shí)水平、藥物依從性和生活質(zhì)量。由于我國(guó)中青年腦卒中患者出院后多選擇居家照護(hù)，疾病的康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，需要患者正視并認(rèn)同長(zhǎng)期帶病生存的狀態(tài)，進(jìn)行積極的自我管理。本研究首次將Stroke Coach方案運(yùn)用于我國(guó)中青年腦卒中患者，通過(guò)生活方式指導(dǎo)、自我管理手冊(cè)及自我監(jiān)測(cè)工具包的干預(yù)，不斷提升此類患者疾病知識(shí)水平，強(qiáng)化行為改變，提高自我管理能力，進(jìn)而控制疾病危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年12月至2021年6月在杭州市中醫(yī)院住院治療且符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者70例。分兩組實(shí)施研究，實(shí)施時(shí)間為4周，A病區(qū)設(shè)為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)；B病區(qū)設(shè)為觀察組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加Stroke Coach方案進(jìn)行干預(yù)。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020KY102），所有患者均知情同意并自愿加入本研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》并結(jié)合CT或MRI檢查，確診為腦卒中；②18歲＜年齡＜60歲；③生命體征平穩(wěn)；④病程＞15 d；⑤神志清楚，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＞26分，ADL＞40分；⑥文化程度在小學(xué)以上，會(huì)使用微信。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤，心、腎、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾?。虎诰窦膊≌?；③失語(yǔ)或聽(tīng)力障礙者。（3）脫落標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者死亡，予脫落；②研究過(guò)程中患者自行退出，予脫落；③研究過(guò)程中患者發(fā)生心梗、再發(fā)卒中、骨折等嚴(yán)重不良事件，予脫落；④由于各種主客觀原因中途退出者，予剔除。兩組患者在年齡、ADL、性別等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：參照中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——腦血管病高危人群管理［8］落實(shí)住院常規(guī)護(hù)理措施和健康指導(dǎo)，院外階段按常規(guī)提供電話隨訪。觀察組：（1）組建Stroke Coach團(tuán)隊(duì)：該團(tuán)隊(duì)包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)制定治療方案和患者疾病指導(dǎo)；康復(fù)治療師1名，負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉和體力活動(dòng)指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)；教育護(hù)士1名，負(fù)責(zé)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，知識(shí)、態(tài)度水平及自我管理行為，負(fù)責(zé)課程培訓(xùn)，監(jiān)督打卡。專科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)一般資料收集，自我管理手冊(cè)和健康教育視頻的制作、拍攝等，其中1名參與課程培訓(xùn)。（2）干預(yù)方案的具體內(nèi)容：研究小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧，以國(guó)外Stroke Coach方案為依據(jù)，通過(guò)專家咨詢，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)，制訂符合我國(guó)國(guó)情的Stroke Coach方案。①生活方式指導(dǎo)：方案參考美國(guó)學(xué)者VALERIE等［9］設(shè)計(jì)的“卒中后健康飲食和生活方式”HEALS課程。目的是促使腦卒中患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提升患者自我管理飲食、體育鍛煉、藥物方面的知識(shí)、技能和行為，增強(qiáng)其自我效能感，從而強(qiáng)化卒中后的自我管理。②自我管理手冊(cè)：Stroke Coach小組將血壓、血糖、體質(zhì)量管理及并發(fā)癥預(yù)防等有關(guān)卒中危險(xiǎn)因素管理相關(guān)知識(shí)制作成二維碼視頻。在患者入組時(shí)完成腦卒中風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的收集，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果，個(gè)性化地選擇、推送二維碼給患者。③自我監(jiān)測(cè)工具包：指導(dǎo)患者正確使用自我監(jiān)測(cè)工具包，采用健康報(bào)告卡打卡記錄每日血壓、飲食及體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）采用腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷（SKAQ）評(píng)估干預(yù)前后患者知識(shí)和態(tài)度水平。該問(wèn)卷知識(shí)部分包括腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉相關(guān)知識(shí)、復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)；態(tài)度部分包括危險(xiǎn)因素控制態(tài)度、堅(jiān)持鍛煉態(tài)度、健康責(zé)任。得分越高說(shuō)明知識(shí)水平及態(tài)度越好。（2）采用腦卒中患者自我管理行為評(píng)定量表評(píng)估干預(yù)前后患者自我管理行為得分。該量表包括疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、生活起居管理、情緒管理、社會(huì)功能和人際管理、康復(fù)鍛煉管理，得分越高說(shuō)明自我管理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)服從正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)，進(jìn)行Mauchly球形性檢驗(yàn)，符合球形假設(shè)的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不符合球形假設(shè)的數(shù)據(jù)采用Greenhouse-Geisser的校正結(jié)果分析解釋時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及兩者交互效應(yīng)的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SKAQ得分的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SKAQ得分比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預(yù)前后SKAQ得分比較［（±s），分］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目組別干預(yù)前干預(yù)完成時(shí)（第4周）第8周第12周知識(shí)總分觀察組9.06±1.81423.46±1.540*23.29±1.545*22.86±1.240*對(duì)照組9.40±1.43912.71±2.50414.14±2.22514.29±2.108腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)觀察組0.94±0.5394.74±0.505*4.80±0.406*4.80±0.406*對(duì)照組1.09±0.7022.69±0.7582.91±0.7422.91±0.742危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)觀察組1.51±0.6587.97±0.453*7.71±0.667*7.57±0.778*對(duì)照組1.66±0.8383.43±1.5583.03±1.0143.17±1.014功能鍛煉相關(guān)知識(shí)觀察組4.03±1.4856.57±0.979*6.51±1.095*6.23±0.877*對(duì)照組4.23±1.1903.66±1.2595.09±0.9515.00±0.840復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)觀察組2.57±0.7394.17±0.453*4.26±0.505*4.26±0.505*對(duì)照組2.43±0.6982.94±0.7253.11±0.7963.20±0.797態(tài)度總分觀察組35.03±4.25343.51±2.161*43.34±1.814*42.91±1.721*對(duì)照組36.06±3.95537.23±1.64637.31±1.43037.14±1.630危險(xiǎn)因素控制態(tài)度觀察組17.69±2.44722.49±1.522*22.29±1.363*22.23±1.395*對(duì)照組18.09±2.09219.46±1.26819.94±1.18719.97±1.248健康責(zé)任觀察組11.26±1.77113.89±1.301*14.03±1.098*13.77±1.239*對(duì)照組11.77±1.76711.89±0.83211.97±1.07111.86±1.478堅(jiān)持鍛煉態(tài)度觀察組6.09±1.3377.14±0.974*7.03±0.985*6.91±0.951*對(duì)照組6.20±1.5305.89±1.3455.40±0.7365.31±0.676

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SKAQ得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SKAQ得分比較［（±s），分］

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SKAQ得分比較［（±s），分］

組別基線干預(yù)完成時(shí)（第4周）第8周第12周F組間F組內(nèi)F交互觀察組44.09±4.55366.97±2.93566.63±2.91165.77±2.26334382.385618.395230.936對(duì)照組45.46±3.91349.94±3.16251.46±2.67251.43±2.693 t值1.351-23.351-22.715-24.121 P值0.181＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后腦卒中自我管理行為評(píng)定量表得分的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腦卒中自我管理行為得分的比較［（±s），分］

表4 兩組患者腦卒中自我管理行為得分的比較［（±s），分］

干預(yù)后干預(yù)完成時(shí)（第4周）第8周第12周自我管理總分觀察組142.34±9.273182.49±9.820*180.94±7.818*177.49±7.098*對(duì)照組143.31±9.920153.77±6.146154.63±5.673155.37±5.791疾病管理觀察組17.69±3.42837.43±4.948*36.74±4.133*35.09±2.790*對(duì)照組18.77±3.07826.91±3.01326.69±2.50626.91±2.661安全用藥管理觀察組11.77±3.03017.06±2.100*17.77±1.555*17.71±1.447*對(duì)照組11.94±3.15212.29±2.53912.37±2.41412.83±2.162飲食管理觀察組26.54±4.03929.46±2.994*29.63±2.891*29.57±2.903*對(duì)照組26.63±3.81226.20±3.61225.91±2.93425.91±2.934生活起居管理觀察組25.69±3.37628.11±3.529*28.11±3.234*27.83±2.965*對(duì)照組25.34±3.14325.94±2.52025.86±2.26426.09±2.215項(xiàng)目組別干預(yù)前

表4 （續(xù)）

表4 兩組患者腦卒中自我管理行為得分的比較［（±s），分］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

干預(yù)后干預(yù)完成時(shí)（第4周）第8周第12周情緒管理觀察組16.34±1.90916.51±1.17316.31±1.20716.34±1.211對(duì)照組16.40±1.95816.40±1.71816.54±1.54016.54±1.540社交管理觀察組19.46±3.51820.69±2.50620.00±2.77619.74±2.974對(duì)照組19.49±3.60919.37±3.10720.31±2.22020.29±2.244康復(fù)鍛煉管理觀察組24.86±5.29233.23±3.246*32.37±2.702*31.20±2.386*對(duì)照組24.74±3.51826.66±4.29726.94±3.55626.80±3.261項(xiàng)目組別干預(yù)前

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)腦卒中自我管理行為量表得分的比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦卒中自我管理行為量表得分比較［（±s），分］

組別基線干預(yù)完成時(shí)（第4周）第8周第12周F組間F組內(nèi)F交互觀察組142.34±9.273182.49±9.820180.94±7.818177.49±7.09844735.998375.364114.458對(duì)照組143.31±9.920153.77±6.146154.63±5.673155.37±5.791 t值0.432-14.664-16.117-14.282 P值0.673＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 Stroke Coach方案可提高中青年腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度水平 本研究結(jié)果顯示Stroke Coach方案可提高中青年腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度水平。首先，Stroke Coach團(tuán)隊(duì)起到卒中教練的作用，卒中教練與患者建立合作式伙伴關(guān)系，彼此相互信任，正向影響患者的認(rèn)知改變；其次，生活方式指導(dǎo)視頻所呈現(xiàn)內(nèi)容的簡(jiǎn)單易懂、形象生動(dòng)，便于患者理解和接受。再次，通過(guò)開(kāi)設(shè)HEALS課程，以PPT講解、案例分享、討論結(jié)合演示等形式，講解認(rèn)識(shí)腦卒中及常見(jiàn)并發(fā)癥、腦卒中危險(xiǎn)因素及預(yù)防、自我管理血壓、飲食方面的技能等，使患者感知疾病的嚴(yán)重程度，真正理解和掌握腦卒中相關(guān)知識(shí)和防治方法。最后，患者通過(guò)打卡的方式記錄血壓、飲食和活動(dòng)日記，搜尋腦卒中相關(guān)知識(shí)，又進(jìn)一步正向改變患者認(rèn)知。因此，Stroke Coach方案從多方面提升患者認(rèn)知，與BRODIE等［7］研究結(jié)果一致。

3.2 Stroke Coach方案可提高中青年腦卒中患者自我管理行為 本研究結(jié)果顯示Stroke Coach方案可提高中青年腦卒中患者自我管理行為。Stroke Coach方案的生活方式指導(dǎo)視頻作為一種新的信息載體，圖文聲影并茂，增加了患者視聽(tīng)效果和興趣；通過(guò)打卡機(jī)制督促患者進(jìn)行血壓、飲食和體力活動(dòng)的自我監(jiān)測(cè)，通過(guò)演示與患者進(jìn)行互動(dòng)，通過(guò)張貼進(jìn)步標(biāo)志、分享成功經(jīng)驗(yàn)放大患者成功管理目標(biāo)的積極感受，幫助患者實(shí)現(xiàn)并維持良好的自我管理。本研究對(duì)社交管理和情緒管理的作用不明顯，分析原因可能與Stroke Coach方案主要針對(duì)疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)社交管理和情緒管理的內(nèi)容涉及較少有關(guān)。

綜上所述，Stroke Coach方案可提高中青年腦卒中患者知識(shí)、態(tài)度水平和自我管理行為。由于研究對(duì)象僅限于本院，在病例的選擇上存在局限性，后期可進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本研究。受時(shí)間、人力、物力等方面的限制，本研究的干預(yù)時(shí)間為4周，隨訪時(shí)間為12周，后期可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間及隨訪時(shí)間，以探討該方案的遠(yuǎn)期效果。同時(shí)可增加對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力、心理等方面的評(píng)估，以全面、深入地探討該方案的效果。