黃珊 盛麗蘭 周琴梅

中醫(yī)將糖尿病稱為“消竭”，根據(jù)其證型將其分為氣陰兩虛、燥熱熾盛、氣虛血疲與陰陽兩虛4種類型，其中氣陰兩虛型在糖尿病中占比最高，因此，對氣陰兩虛型糖尿病患者的治療與護理一直是臨床研究熱點［1-2］。中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理指將三種已被證實有效的內(nèi)科、外科護理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于疾病護理過程，耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療三聯(lián)護理兼具外部干預與內(nèi)部調(diào)養(yǎng)，是公認效果明顯的糖尿病護理手段，對改善患者心理狀態(tài)療效顯著［3-4］。賦能教育是指通過干預使患者自身作出切實可行的自我護理決定，改變其消極護理行為的護理方式，有學者認為，賦能教育在改善患者心理功能與代謝情況方面有一定效果［5］?；诖?，作者結(jié)合自身經(jīng)驗，納入126例患者行對比試驗，評估賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理在氣陰兩虛型糖尿病患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方式，以簡單隨機抽樣法選取本院2019年1月至2022年1月收治的氣陰兩虛型糖尿病患者126例為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各63例。其中，觀察組男33例，女30例；年齡33～71歲；平均（52.19±8.78）歲；病程1～11年，平均（6.14±3.02）年；文化水平在中學及以下37例，中學以上26例。對照組男34例，女29例；年齡32～73歲；平均（52.48±8.59）歲；病程1～13年，平均（6.76±3.15）年；文化水平在中學及以下36例，中學以上27例。兩組患者性別、年齡、病程、文化水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。（1）診斷標準：西醫(yī)符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］診斷標準，滿足下述條件之一：①存在典型糖尿病癥狀，空腹狀態(tài)血糖在7.0 mmol/L以上或任意時間段血糖＞11.1 mmol/L；②存在相關(guān)糖尿病癥狀，葡萄糖負荷后2 h監(jiān)測血糖＞11.1 mmol/L；③無糖尿病相關(guān)癥狀，存在某次葡萄糖負荷后2 h監(jiān)測血糖＞11.1 mmol/L或空腹狀態(tài)血糖＞7.0 mmol/L。中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中關(guān)于消渴病的診斷標準：有口渴欲飲、食量增加、尿多且甜、消瘦等癥候。（2）納入標準：①符合上述中、西醫(yī)關(guān)于糖尿病的診斷標準者；②年齡＞18歲者；③屬氣陰兩虛型2型糖尿病者；④小學以上文化水平，可完成相應(yīng)問卷調(diào)查者；⑤入組前未接受其他類型中醫(yī)護理方案者；⑥用藥穩(wěn)定，近1個月未更換藥物者；⑦了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書者。（3）排除標準：①合并惡性腫瘤，合并嚴重心、肝、肺等組織損傷或嚴重疾病者；②合并酮癥酸中毒等糖尿病重危急癥者；③合并血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；④進行胰島素注射治療者；⑤對研究藥物存在過敏史，不接受隨訪者。（4）脫落標準：①因自身原因選擇出院或轉(zhuǎn)院治療者；②試驗結(jié)束前選擇撤銷知情同意書者。

1.2 方法 對照組行中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理，具體包括耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療三聯(lián)護理，具體操作方式如下：（1）耳穴貼壓，采用探棒于耳廓處選取穴位，主穴選皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、糖尿病點、胰、肺相應(yīng)穴位，輔穴選三焦區(qū)、腎上腺及脾胃相應(yīng)穴位。清潔耳廓皮膚，將六神丸（上海雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20020069，規(guī)格：50丸）貼壓穴位，適當按壓至貼合，有酸、脹感最佳。單耳貼壓，雙耳廓輪流進行，自行按壓5 min/次，3次/d，保持貼2 d休息2 d，雙耳交替的使用頻率，持續(xù)12周。②穴位貼敷，協(xié)助患者取恰當體位，參照劉宇等［8］研究，取胃經(jīng)、督脈、脾經(jīng)穴位：脾腧、腎腧、胰腧、三陰交、足三里、曲池穴位，改善腎上腺及脾胃及氣血功能。先清潔穴位皮膚，用穴位敷貼和治療貼貼于上述相應(yīng)穴位，敷貼6 h，2次/周，持續(xù)12周。③中醫(yī)食療，根據(jù)患者經(jīng)濟能力與飲食習慣，指導患者按照下述食材進行相應(yīng)餐食搭配（保證三餐中必須有下述食材中的三種）。主食：蕎麥、玉米、糯米；蔬菜：番茄、苦瓜、茭白、菠菜、韭菜、蘑菇；水果：梨、蘋果、番石榴；肉類：兔肉、牛肉、鯉魚、雞肉、豬肉、甲魚等；藥材：地黃、百合、蓮子、太子參；豆類：大豆、黑豆、扁豆，持續(xù)12周。觀察組在此基礎(chǔ)上實施賦能教育，具體操作方式如下：①組建賦能教育小組，護士長為小組長（負責統(tǒng)籌工作），小組成員包括專業(yè)護理人員2名（負責開展具體護理、管理工作），心理咨詢醫(yī)師1名（負責評估患者心理狀況，引導患者表達情緒），營養(yǎng)學醫(yī)師1名（負責解答患者飲食、營養(yǎng)相關(guān)問題），責任醫(yī)師1名（負責提供疾病相關(guān)管理指導）。②實施賦能教育，賦能教育以確立問題、表達情緒、設(shè)定目標、制定計劃、評估效果5個步驟構(gòu)成。小組成員在患者入組時與其進行1次深入溝通，以開放式提問方式進行互動交談，針對性提問（如知道患糖尿病后你是什么感覺？有沒有定期血糖檢測？現(xiàn)階段面臨的最大困難是什么？），了解其目前生活狀況、對疾病認知程度、自我護理情況。針對患者糖尿病管理中的不足之處進行健康知識教育，適當列舉過往病例，提高患者血糖管理信心；于1周后進行2次訪談，以心理咨詢師引導患者表達情緒為主，鼓勵其宣泄情感，如詢問患者現(xiàn)在是否有新的想法，為什么情緒不佳等，疏導其負性情緒，提高醫(yī)患配合度；第2次談話5 d后開展第3次談話，以設(shè)立目標、制定計劃為核心與患者溝通（如詢問患者，你認為現(xiàn)在該如何處理你的問題？）讓患者主動提出計劃與實施步驟，注意引導患者設(shè)立切實可行的計劃，以短期為主，如改變運動方式，定時監(jiān)測血糖等；于4周后進行第4次訪談，同樣以詢問方式進行，對患者計劃執(zhí)行情況進行評價，盡量放大已實現(xiàn)部分，提高其管理積極性，對未完成或存在的問題進行分析，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗。兩組患者均實施12周護理干預。

1.3 觀察指標 （1）自我效能量表（GSES）評分：于干預前、干預后6周采用GSES量表對患者自我效能進行評估，量表含10條目，每條目1～5分，總分50分，分數(shù)越高，自我效能水平越高；（2）糖尿病特異性生存質(zhì)量評定量表（SDQL）評分：于干預前、干預后6周用SDQL量表對患者生存質(zhì)量進行評估，量表含4個維度，共計27個條目，每條目1～5分，總分135分，分數(shù)越高生存質(zhì)量越好；（3）血清生化指標：于干預前、干預后6周后取患者血液標本，采用羅氏血糖儀測空腹血糖、餐后2 h血糖，用糖化血紅蛋白試劑盒測患者糖化血紅蛋白水平，試劑盒選自上海信則生物科技有限公司；（4）中醫(yī)癥候積分評價：于干預前、干預后6周對患者癥候進行評估。主癥包括乏力、氣短、多食、煩熱、自汗、盜汗、口干、大便干結(jié)，次癥包括腰酸、心悸、失眠、尿多。主癥從無至重評分分別為0、2、4、6分，次癥從無至重評分分別為0、1、2、3分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GSES評分比較 干預前，觀察組GSES評分為（30.11±5.68）分，對照組為（30.10±5.79）分，兩組GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組GSES評分（41.17±5.08）高于對照組（36.11±5.02），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組SDQL評分比較 見表1。

表1 兩組SDQL評分比較［（±s），分］

注：與本組干預前比較，*P＜0.01；與對照組干預后比較，#P＜0.01

組別時間治療生理功能心理功能社會關(guān)系觀察組（n=63）干預前8.40±2.4941.95±4.1121.52±3.2711.17±2.05干預后15.60±2.39*#50.59±5.01*#28.38±3.71*#17.56±2.09*#對照組（n=63）干預前8.43±2.5042.00±4.2321.44±3.2111.17±2.10干預后12.65±2.09*45.44±5.05*25.44±3.05*14.32±1.68*

2.3 兩組血清生化指標比較 見表2。

表2 兩組血清生化指標比較［（±s），分］

表2 兩組血清生化指標比較［（±s），分］

注：與本組干預前比較，*P＜0.01；與對照組干預后比較，#P＜0.01

組別時間空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）餐后2 h血糖（mmol/L）觀察組（n=63）干預前10.41±1.109.92±2.017.76±0.54干預后6.45±1.12*#6.51±0.92*#6.31±0.32*#對照組（n=63）干預前10.40±1.079.89±2.007.78±0.50干預后7.98±1.03*7.94±0.86*7.01±0.30*

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分評價比較 干預前，觀察組中醫(yī)癥候積分為（24.02±6.34）分，對照組為（25.06±6.04）分；干預后觀察組中醫(yī)癥候積分（16.67±9.63）低于對照組（21.87±7.04），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組中醫(yī)癥候積分評價比較（注：與同組干預前相比，*P＜0.05）

3 討論

中醫(yī)護理技術(shù)在慢性疾病中具有應(yīng)用頻率高、療效顯著、安全簡便等優(yōu)勢，可以通過內(nèi)外干預，疏通機體經(jīng)脈、調(diào)和陰陽，達到防病治病目的。耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療是中醫(yī)護理技術(shù)中常見護理手段，多數(shù)研究已證實其單獨應(yīng)用于糖尿病護理時已能發(fā)揮較好調(diào)理效果，但關(guān)于三者聯(lián)合作用的研究較少［9］。在本研究中，對照組患者自我效能、生存質(zhì)量、血糖、病癥較干預前均有明顯改善，說明中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理確實能夠改善氣陰兩虛型糖尿病患者病癥，在某種程度上提高其康復信念。這與林琳等［10］研究所得結(jié)論類似，推測其原因在于耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療兼顧了內(nèi)外調(diào)理，三項護理措施均以標本兼治為原則，不論是穴位選取或是飲食調(diào)理，均能夠?qū)崿F(xiàn)補中氣、舉陽氣，發(fā)揮益衛(wèi)固表的作用［11］。

雖然中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理在改善患者體征方面有較好效果，但其關(guān)于患者主觀能動性與心理護理方面涉及不足。賦能教育是一種使患者在接受教育過程中化被動為主動的教育方式，該教育模式強調(diào)從患者內(nèi)心激發(fā)開始，實現(xiàn)其行為的改變［12］。整個教育包含確立問題、宣泄情緒、設(shè)定目標、制定計劃與評估效果五個方面，均以對話模式展開，通過不斷詢問，挖掘患者核心問題點，引導患者主動解決問題，提升其自我管理能力［13］。在本研究中，觀察組GSES、SDQL評分高于對照組，血糖及病癥改善情況更好，提示賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理更能提高氣陰兩虛型糖尿病患者治療效果，促進其康復。這主要是因為賦能教育主張以患者為核心，通過為患者提供改變自身狀態(tài)的工具，激發(fā)其改變處境的內(nèi)在動力。當患者通過自身努力改善病癥時，更能感受到成就感與自信心，更愿意參與糖尿病管理［14］。

此外，本研究所用內(nèi)外三聯(lián)護理均為糖尿病中醫(yī)常用護理方案，適用范圍廣且操作難度低，而賦能教育對操作人員專業(yè)要求也不高，因此，即便是在基層醫(yī)院也可順利開展上述護理管理。同時，本研究中充分考慮了相關(guān)護理管理對患者群體的適用性，經(jīng)過納入、排除標準選入的所有患者在接受相關(guān)護理管理后均表現(xiàn)出病癥好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，說明賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理安全性與有效性有所保障，可用于臨床推廣。

綜上所述，賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護理可提高氣陰兩虛型糖尿病患者治療效果和生活質(zhì)量，改善其血清生化指標與中醫(yī)癥候情況。