洪顏 葉泉忠 陸牡丹 翁佳佳

據報道，我國每年新患結直腸癌人數(shù)超過55萬人，占全國新確診癌癥人數(shù)的12.2%［1］。手術是治療結直腸癌的主要手段之一［2］。對低位保肛、營養(yǎng)不良或術前行輔助化療患者，臨床上通常會行回腸雙腔造口［3］，即將近端和遠端腸管分別開口至腹壁上形成兩個造瘺口，便于大便和胃腸粘液等腸內容物排出，通常術后3～6個月?lián)衿谛性炜谶€納術。造口還納術前或鋇劑灌腸造影、結腸纖維內鏡檢查前，需要對遠端腸造口進行清潔灌腸。傳統(tǒng)的方法是從患者肛門插入肛管逆行灌腸，但肛門括約肌松弛的患者會出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，污染床單和衣物，且清潔效果不佳，需要反復灌腸，增加了腸黏膜損傷的風險和患者的身心不適感［4］，給臨床護理工作造成較大困擾。葉丹媚［5］和黃彬彬等［6］自制奶嘴式灌腸器順行灌腸，減少了對肛門的刺激和灌腸液外漏的風險，但奶嘴質地軟、外形粗短，固定時較易滑脫，且奶嘴不屬于醫(yī)用耗材，取材上不方便。黃金等［7］采用一次性鼻腔洗球器灌腸，患者可自主控制壓力，但擠壓球囊時若力度不當會將排泄物反吸入球內，造成球囊堵塞，增加了灌腸時間。本研究嘗試采用16Fr雙腔氣囊導尿管為雙腔腸造口患者遠端腸道清潔灌腸，取到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法，選取2020年1月至2022年12月在本院胃腸病中心住院、雙腸腔造口且需要清潔灌腸的78例患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組39例和對照組39例。納入標準：（1）年齡＞18周歲者；（2）雙腔腸造口患者；（3）回納術前或纖維結腸鏡或鋇劑X線檢查前等需要腸道準備的患者。排除標準：（1）急腹癥、消化道出血、妊娠、合并嚴重心腦血管疾病等灌腸禁忌證者［8］；（2）腸道合并炎癥水腫或粘連梗阻，或吻合口瘺者；（3）造口旁疝者；（4）凝血功能異常者；（5）認知、溝通障礙或中途退出者。本研究已通過本院倫理委員會批準（審批號：2020067），知情同意書均已簽署。

1.2 干預方法 對照組采用傳統(tǒng)灌腸法［9］，具體步驟參照人民衛(wèi)生出版社第六版《基礎護理學》第十二章排泄章節(jié)里面的清潔灌腸操作流程和標準。觀察組采用氣囊導尿管灌腸法，具體步驟如下：灌腸液準備同對照組。協(xié)助患者取低半側臥位，使造口所在側處于高位。排放和清潔造口袋，造口袋貼在造口周圍，用剪刀剪一個直徑約0.5 cm的小孔，操作者戴上一次性橡膠手套，用食指蘸取石蠟油后從小孔進入造口遠端開口的位置探查，明確腸造口走向，然后將16Fr雙腔氣囊導尿管（直徑6.3 mm，乳膠材質）自小孔插入至造口內，緩慢順行插入10～15 cm，氣囊內注入10～15 mL 0.9%氯化鈉溶液，如此導尿管前端會形成一個圓形球囊，左手捏緊固定導尿管和造口連接的部位，灌腸袋排氣后連接導尿管，打開調節(jié)器，速度控制在100 mL/min左右，直至滴注結束。灌腸途中觀察要點和應急處理同對照組。灌畢，囑患者盡量保留3～5 min再排便。第一次灌腸結束后無需拔除導尿管，第二次灌腸直接將準備好的灌腸液加入原灌腸袋內重復灌腸，直至排出清水或無渣糞水，末次改用0.9%氯化鈉溶液灌腸，將腸腔內的肥皂泡沖洗干凈。操作結束后用注射器將球囊里的水抽出，拔除導尿管。揭開造口袋，清洗造口周圍皮膚后更換干凈造口袋。

1.3 評價指標及判斷方法 （1）腸道清潔合格率：采用盲法評估，即由消化內鏡中心的醫(yī)生在檢查過程中通過鏡下觀察來判斷腸道的清潔度。評定標準［10］：Ⅰ級：全結腸清潔，視野清晰，解剖結構清楚，僅有少量清水；Ⅱ級：全結腸較清潔，腸內見間斷的少量或中等量糞水，經負壓吸引或體位變換后仍可順利觀察結腸各段，不影響結果；Ⅲ級：腸道不清潔，有大量較污濁糞水或稀便，不能順利進鏡觀察。Ⅰ級和Ⅱ級判為合格。（2）操作時間和灌腸次數(shù)：操作時間從導管第一次插入肛門或造口開始計時，到最后一袋灌腸液灌注完畢；灌腸次數(shù)指灌洗至無渣糞水狀態(tài)的累計灌腸次數(shù)。（3）灌腸舒適度：采用自制的舒適評價量表，對灌腸過程中可能出現(xiàn)的腹脹、疼痛、肛門不適、頭暈、惡心、乏力等自覺癥狀進行總體舒適度評分［11］。將不適程度用0～10個數(shù)字依次表示，0表示無不適，10表示極度不適。按照不適對應的數(shù)字，將不適程度分為：輕度不適（1～3），中度不適（4～6），重度不適（7～10）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組腸道清潔合格率比較 見表2。

2.3 兩組總操作時間和灌腸次數(shù)比較 觀察組灌腸平均總操作時間（34.74±3.58）min，對照組灌腸平均總操作時間（44.79±5.11）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=10.05，P=0.0001）。觀察組灌腸次數(shù)［3（3，3）］和對照組灌腸次數(shù)［4（3，4）］比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0001）。

2.4 兩組灌腸舒適度比較 見表3。

表3 兩組灌腸舒適度比較［n（%）］

3 討論

3.1 氣囊導尿管順行灌腸效果好，腸道清潔合格率較高 直腸癌術后患者常伴有肛門括約肌松弛，灌腸時易出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，導致最終進入腸道內的灌腸液量不足及保留時間短，而影響灌腸效果［6］。觀察組采用氣囊導尿管經造口灌腸，導尿管前端的氣囊注水膨脹后，可以封堵造口近端腸道，灌腸時捏緊導尿管和造口連接處，有效減少了腸液反流。同時，沿造口順行灌腸是順著腸蠕動的方向灌入腸液，符合腸道解剖特點，可刺激腸蠕動，促使糞便排出，達到清潔腸道的目的，從而提高灌腸效果［12］。本研究結果顯示，觀察組腸道清潔合格率89.74%，高于對照組64.10%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 氣囊導尿管順行灌腸可縮短清潔灌腸操作時間，減少灌腸次數(shù) 本資料中觀察組灌腸總操作時間、灌腸次數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明使用氣囊導尿管沿造口順行灌腸，可以有效縮短清潔灌腸的總操作時間，減少總灌腸次數(shù)。這與陳玲等［13］的研究結果一致。傳統(tǒng)的經肛門灌腸，從生理解剖上來看，是逆行灌腸，插入深度較淺僅7～10 cm，灌腸液難以到達遠端結腸位置，需要反復多次灌腸，才能達到清潔效果。氣囊導尿管灌腸是沿著造口順行而下，深度10～15 cm，灌腸液到達腸道的位置相對更深一些，而且前端氣囊注水膨脹后，可以在腸道內起到封堵作用，操作時灌腸液不易反流，反而隨著腸蠕動的節(jié)律，不斷下行，延長了灌腸液在腸道內的保留時間，充分軟化和水化大便，利于糞便的排出，從而減少了總的灌腸次數(shù)，縮短了整個操作時間，提高了灌腸效率。再者，經造口順行灌腸，僅需插一次導尿管即可，因導尿管氣囊有固定作用，中途重復灌腸時只需在灌腸袋中添加灌腸液即可，也節(jié)約了護士的操作時間［6］。

3.3 氣囊導尿管順行灌腸整體舒適度較高 傳統(tǒng)灌腸使用的是一次性透明軟塑料肛管，材質較硬（尤其是冬天），管徑粗短，且傳統(tǒng)清潔灌腸需反復多次進出肛門，增加了對肛門和腸道黏膜的刺激強度和刺激頻率，增加了患者不適感。而氣囊導尿管為乳膠所制，材質柔軟，管徑細小，石蠟油潤滑后前端軟滑，觸感好，插管或拔管時對腸道黏膜剌激性小，且是沿著造口順行而下，易于改變走向，患者異物感和不適感相對少。為進一步減少插管過程中遇到阻力而反復進退調整位置的情況，本研究操作者在插管前會先進行造口指診，即戴上一次性手套，用食指蘸取石蠟油后從造口入口的位置伸進去兩個指節(jié)左右的深度進行探查，觸及類似腸壁肌筋膜的位置即為狹窄部位。造口指診讓操作者明確了腸道內部直徑、狹窄部位和腸道走向，提高了插管順利度，減少了對腸腔黏膜的物理刺激和不適感，尤其對造口較小或造口狹窄的患者來說，此方法較為推薦。再者，為減少導尿管氣囊長時間充盈停留在腸道內而增加患者不適的可能，操作者插管前會根據造口指診的腸徑大小判斷，對導尿管氣囊進行預充體積比較，插管到位后邊打氣囊邊詢問患者主觀感受，以綜合判斷最終注入氣囊的量。本資料結果表明，觀察組灌腸舒適度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，采用氣囊導尿管經造口順行灌腸，操作簡易，材料可及，能有效提高腸道清潔合格率，縮短操作時間，減少操作次數(shù)，降低腸黏膜刺激等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量小，為單中心研究，可能存在偏倚。后期可擴大樣本量，開展多地區(qū)或多中心隨機對照研究，進一步改進雙腔腸造口患者的灌腸方法，盡可能地提高腸道清潔合格率，減少并發(fā)癥發(fā)生。