周敏華，劉忠達(dá)，葉益平，季興祖

辨證論治肺癌惡性胸腔積液經(jīng)驗淺析

周敏華，劉忠達(dá)，葉益平，季興祖

麗水市中醫(yī)院腫瘤科，浙江麗水 323000

肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，惡性胸腔積液是肺癌晚期的常見并發(fā)癥之一，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有較大的影響。麗水市中醫(yī)院葉益平醫(yī)師認(rèn)為肺癌惡性胸腔積液的關(guān)鍵病機(jī)在于“痰、毒、瘀、虛”腫瘤微環(huán)境的形成，強(qiáng)調(diào)病癥結(jié)合，主張溫陽利水而不傷陰、解毒抗癌而不傷正；臨癥時重視活血化瘀、顧護(hù)胃氣。葉益平醫(yī)師治療肺癌惡性胸腔積液的經(jīng)驗值得總結(jié)及進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

肺癌；惡性胸腔積液；中醫(yī)藥；經(jīng)驗

惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的腫瘤或繼發(fā)性轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯胸膜而產(chǎn)生的胸膜腔積液，其中肺癌是常見的病因[1]。肺癌的發(fā)病率和死亡率較高，約15%的肺癌患者首診時既已伴有惡性胸腔積液，且在疾病發(fā)展過程中，至少有50%的肺癌患者會并發(fā)惡性胸腔積液[2-3]。胸腔積液一旦被確診為惡性，病情已屬腫瘤晚期，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有極大的影響，其生存期明顯短于無胸腔積液的肺癌患者[4]。肺癌惡性胸腔積液患者的常見癥狀是呼吸困難、咳嗽和胸痛，其主要治療目標(biāo)是控制臨床癥狀[5-6]；中醫(yī)藥在肺癌胸腔積液的綜合治療中具有獨特優(yōu)勢及廣泛的應(yīng)用前景[7]?，F(xiàn)將其臨床治療肺癌胸腔積液的經(jīng)驗介紹如下，并附病案1則，本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2022）臨倫審第（LW-022）]。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，推崇“陰虛瘀毒”微環(huán)境

肺癌惡性胸腔積液根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“懸飲”范疇。葉益平醫(yī)師參驗歷代各醫(yī)家的論說，結(jié)合自身臨證體會，認(rèn)為“陰虛瘀毒”是形成肺癌的核心病機(jī)[8]；肺癌惡性胸腔積液是在肺癌“陰虛瘀毒”病機(jī)的基礎(chǔ)上形成的，與肺癌病機(jī)一致。葉益平醫(yī)師認(rèn)為：肺為嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，易受外邪侵襲。煙毒、工業(yè)廢氣、粉塵等邪毒乘虛而入，蘊(yùn)積日久，最傷肺陰，陰虛內(nèi)熱，壯火食氣，導(dǎo)致氣陰兩傷；肺主宣肅，主行水，肺陰受損，肺失宣降，水液輸布失常，為痰為飲；加之肺陰不足，虛火內(nèi)生，煉液為痰，痰熱交阻，熱毒壅盛，血為之凝滯，蓄結(jié)成毒，易生癌變。肺癌患者因肺失于通調(diào)水道，導(dǎo)致水液內(nèi)停，聚而成飲，飲留胸脅，終成懸飲，即西醫(yī)之“惡性胸腔積液”，因此，“陰虛瘀毒”的腫瘤微環(huán)境是肺癌惡性胸腔積液最為關(guān)鍵的病機(jī)。

2 病癥結(jié)合，溫陽利水且不傷陰

肺癌惡性胸腔積液治療多推崇張仲景《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，多以葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等為基礎(chǔ)方上加用利水峻劑及溫?zé)釀傇镏?，注重陰邪痰飲在疾病中的作用，而常忽略陰液虧虛的問題。葉益平醫(yī)師根據(jù)肺臟“喜潤惡燥”的生理特點及形成肺癌惡性胸腔積液“陰虛瘀毒”的病因病機(jī)，自擬方如下：桂枝6g，生姜15g，人參20g，防已10g，黃芪20g，茯苓30g，豬苓20g，澤瀉12g，車前子15g，北沙參15g，麥冬10g，密麻黃5g，生地黃20g，南方紅豆杉3g，肺形草30g，羊乳30g，貓人參30g，丹參30g，莪術(shù)10g，桃仁10g，澤漆15g，甘草5g。葉益平醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，雖飲為陰邪，得陽乃化，但肺癌惡性胸腔積液多以陰虛或氣陰兩虛者多見，當(dāng)溫陽而不溫?zé)釀傇铮荚谕栒{(diào)暢氣機(jī)；臨證時葉益平醫(yī)師鮮用細(xì)辛、肉桂、附子等溫燥傷陰之品；喜用桂枝辛溫，升清陽而降濁陰，助陽化氣行水，與生姜相須增強(qiáng)辛溫透散之義；澤漆利水消腫，化痰散結(jié)；麻黃宣肺利水，防已、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利尿消腫，三焦通利，津液輸布恢復(fù)如常，水飲之邪無以復(fù)生；配合麥冬、北沙參、生地黃滋陰潤肺，利水而不傷陰；丹參、莪術(shù)、桃仁活血化瘀，更以南方紅豆杉、肺形草、羊乳、貓人參等清熱解毒，加強(qiáng)解毒抗癌之功；人參、黃芪、甘草能夠扶正健脾益肺，運(yùn)化水濕，并可制約寒藥之品損傷后天脾胃；全方溫陽利水而不傷陰，解毒抗癌而不傷正，以期達(dá)到截斷病程甚至扭轉(zhuǎn)結(jié)局的目的。另外，葉益平醫(yī)師認(rèn)為水濕停留可致血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)則使水濕為患，而惡性胸腔積液為瘀血明顯而胸腔積液后發(fā)之水瘀互結(jié)證。因此，葉益平醫(yī)師注重從血論治，臨證時喜用桃仁、紅花、莪術(shù)、澤漆聯(lián)合防己黃芪湯加減以活血利水，療效確切。同時，現(xiàn)代藥理證明，莪術(shù)、紅花、澤漆均具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖及促進(jìn)細(xì)胞凋亡等功效，具有良好的抗腫瘤作用，常用治于肺癌惡性胸腔積液[9-13]。

3 顧護(hù)脾胃，禁忌一味攻伐

葉益平醫(yī)師在治療中特別重視保護(hù)脾胃，禁忌一味苦寒攻伐之品，強(qiáng)調(diào)攻圖以緩、攻不傷正。葉益平醫(yī)師指出，肺癌合并惡性胸腔積液的患者病情已屬晚期，特別是老年患者，肺、脾、腎三臟功能早已不及，臨證時當(dāng)緊扣病機(jī)，扶正抑瘤為根本，萬不可一味攻伐、逐水、瀉肺，損傷正氣，以免犯虛虛之戒。脾胃居于中焦，按照五行相生理論，土能生金，可充養(yǎng)滋潤肺金；脾胃乃后天之本，氣血生化之源，充養(yǎng)臟腑，改善肺癌晚期惡病質(zhì)狀態(tài)；此外，肺癌日久，子盜母氣，脾胃虛弱。因此，葉益平醫(yī)師認(rèn)為，肺癌治療中尤須重視顧護(hù)脾胃，培補(bǔ)中焦之氣，激發(fā)脾胃生機(jī)，培補(bǔ)助運(yùn)，以益肺金，才能有效抵御癌毒侵蝕。臨證時，葉益平醫(yī)師擅用黃芪補(bǔ)中益氣托毒；人參補(bǔ)中健脾；人參黃芪合用，脾氣健運(yùn)，化生無窮；柴胡、升麻升舉，配合黃芪益氣升陷，以提升胸中大氣。較為常用的方劑有香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、逍遙散等方，這些方劑藥力平穩(wěn)和緩，補(bǔ)而不燥。臨床常以補(bǔ)脾氣和養(yǎng)胃陰相結(jié)合，做到補(bǔ)脾氣且不傷胃陰，養(yǎng)胃陰且不傷脾氣。正如《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》：“更有虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治。”

4 驗案舉隅

張某，女，87歲。主訴：反復(fù)胸悶咳痰28月余。2019年12月患者無明顯誘因下胸悶氣急，活動后加重，伴咳嗽咳痰，痰白，曾多次于當(dāng)?shù)卦\所就診，予“解痙平喘、止咳”等對癥處理后癥狀無改善，反而逐漸加重，2020年3月1日至麗水市中醫(yī)院住院，查胸部CT提示“左側(cè)中量胸腔積液，左肺下葉占位”，行左側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)，2020年3月5日左側(cè)胸水脫落細(xì)胸學(xué)檢查：見惡性腫瘤（腺癌）細(xì)胞。左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢病理：轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化，考慮肺來源；診斷為左肺惡性腫瘤（腺癌，T2N2M1，Ⅳ期）；立即送檢常規(guī)基因檢測，提示EGFR19外顯子缺失；2020年3月15日開始予吉非替尼片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140142，生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：250mg）250mg，1次/d，口服，靶向治療；定期復(fù)查，左側(cè)胸腔積液吸收，左下肺病灶顯著縮小，療效評價：部分緩解（patrialresponse，PR）；2021年3月1日復(fù)查胸部CT提示左側(cè)胸腔積液增多，左下肺病灶增大，療效評價：疾病進(jìn)展（PD）；檢測EGFR T790M突變，于2021年3月8日改服甲磺酸奧希替尼片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180028，生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：80mg）80mg，1次/d，口服，靶向治療；2022年3月17日復(fù)查胸部CT左側(cè)胸腔積液增多，左下肺病灶增大，合并肋骨轉(zhuǎn)移，療效評價：PD；予送檢耐藥基因未見突變；因患者高齡，拒絕進(jìn)一步化療；遂于2022年4月10日由家屬送至門診就診?？滔拢夯颊呱裰厩澹貝?，氣短不足以息，乏力，胃納、夜眠一般，小便少，大便調(diào)。查體：左肺呼吸音低，左下肺叩診呈濁音，余肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌暗紅，少苔，脈沉。四診合參，考慮陰虛瘀毒內(nèi)結(jié)，合并飲停胸脅；治以溫陽活血利水、滋陰扶正抗癌，方藥如下：桂枝6g，生姜15g，人參20g，防已10g，黃芪20g，茯苓30g，豬苓20g，澤瀉12g，車前子15g，北沙參15g，麥冬10g，密麻黃5g，生地黃20g，肺形草30g，羊乳30g，丹參30g，莪術(shù)10g，桃仁10g，澤漆15g，柴胡10g，升麻12g，甘草5g。日1劑，水煎服，連服14d。2022年4月25日二診：服藥后胸悶氣短癥狀緩解，干咳陣作，小便增多，舌脈同前。在一診方基礎(chǔ)上去柴胡、升麻，加烏梅6g、五味子6g，日1劑，水煎服，連服14d。2022年5月11日三診：患者咽干咽痛，無聲音嘶啞，舌脈同前；于二診基礎(chǔ)上，加用西青果10g、木蝴蝶5g，日1劑，水煎服，連服14d。2022年5月25日四診：患者精神改善，呼吸暢，咽痛緩解，舌脈同前；于三診方基礎(chǔ)上去烏梅、五味子，加用南方紅豆杉3g、貓人參30g，日1劑，水煎服，連服14d?；颊邎猿种兴幷{(diào)治至今，復(fù)查胸腔積液基本吸收，左下肺病灶穩(wěn)定。

綜上所述，本例患者晚期肺癌合并惡性胸腔積液，EGFR19外顯子缺失，吉非替尼片靶向治療1年后耐藥，檢測EGFR T790M突變，改予甲磺酸奧希替尼片靶向治療，1年左右再次進(jìn)展，因無耐藥基因突變，且患者拒絕進(jìn)一步化療，遂尋求中醫(yī)藥治療。葉益平醫(yī)師認(rèn)為，患者因邪毒乘虛而入，蘊(yùn)積日久化熱，損傷肺陰；痰熱交阻，熱毒壅盛，血為之凝滯，蓄結(jié)成毒，終致癌變；肺失于通調(diào)水道，導(dǎo)致水液內(nèi)停，聚而成飲，飲留胸脅，終成懸飲；本例患者病機(jī)特點不離“陰虛瘀毒”微環(huán)境理論，但患者以虛證為主，故一診時予自擬方去南方紅豆杉、貓爪草、莪術(shù)等攻伐之品，佐以柴胡、升麻以提升胸中大氣；二診時，中氣下陷的氣短癥狀緩解，以干咳為主，故予前方基礎(chǔ)上去柴胡、升麻，加用烏梅、五味子斂肺止咳；三診時，患者以咽干咽痛為主訴，予加用西青果、木蝴蝶清熱利咽；四診時，患者虛象明顯改善，加用南方紅豆杉、貓爪草、莪術(shù)等攻伐、抗腫瘤之品，終達(dá)帶瘤生存的結(jié)局。

肺癌的發(fā)病率及死亡率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重危害人類的健康[14]。24%～42%的肺癌患者可并發(fā)惡性胸腔積，其中以肺腺癌多見[15-16]。針對肺癌合并惡性胸腔積液的治療方法眾多，包括化療、生物與免疫治療、靶向治療、抗血管治療、中醫(yī)中藥治療、舒緩治療及局部治療等[17]。葉益平醫(yī)師辨治肺癌合并惡性胸腔積液，始終立足于病因、病機(jī)，結(jié)合自身多年臨證體會，病癥結(jié)合，溫陽利水且不傷陰；從血論治，活血利水；靈活正邪平衡，忌一味攻伐，強(qiáng)調(diào)攻圖以緩、攻不傷正，取得顯著的臨床療效。

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（2022–08–24）

（2023–10–18）

R734

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.020

浙江省麗水市自籌類公益性技術(shù)應(yīng)用研究項目（2022SJZC040）

季興祖，電子信箱：352538912@qq.com