宋曉敏,宋景春,鐘林翠,何龍平,林青偉,曾俊杰,余永春(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/南昌市血栓與止血學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,南昌 330002)

凝血功能障礙是重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),重癥監(jiān)護(hù)病房中40.0%～67.6%的住院患者可出現(xiàn)血小板減少[1-2],66%以上的患者可出現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)≥1.5[3]。一旦合并凝血功能障礙,重癥患者的死亡率可較凝血功能正常的重癥患者升高4倍以上[4]。按照病理生理機(jī)制,重癥患者相關(guān)凝血功能障礙?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性凝血功能障礙常由原發(fā)疾病直接引起組織損傷、炎癥和凝血激活所致,繼發(fā)性凝血功能障礙則由原發(fā)病造成的內(nèi)環(huán)境紊亂或醫(yī)源性因素所致,如低體溫、酸中毒和血液稀釋等[5-6]。處理原發(fā)病、補(bǔ)充凝血底物和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境均為治療重癥患者凝血功能障礙的治療原則[7]。血漿透析濾過(guò)(plasma diafiltration, PDF)采用血漿選擇性分離器進(jìn)行濾過(guò)透析治療,能夠集合血漿置換和傳統(tǒng)透析濾過(guò)治療的優(yōu)點(diǎn),在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時(shí)清除炎癥介質(zhì)[8]。PDF目前廣泛應(yīng)用于人工肝治療領(lǐng)域,但對(duì)凝血功能障礙的效果尚未見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究擬回顧性分析進(jìn)行PDF治療的凝血功能障礙患者治療前后的凝血參數(shù)改變,以評(píng)估PDF對(duì)重癥患者凝血功能障礙的治療效果。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2021年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的596例重癥患者,接受1 169臺(tái)次血液凈化治療,其中31例重癥患者接受PDF治療66臺(tái)次。凝血功能障礙的納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意一條:血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,INR≥1.5,纖維蛋白原(fibrinogen,Fib) <1.5 g/L,D-二聚體(D-dimer,DD)>參考區(qū)間上限5倍(2.5 μg/mL)[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn):遺傳性凝血功能障礙、血液系統(tǒng)腫瘤、血小板疾病、服用抗凝或抗血小板藥物和數(shù)據(jù)資料不齊全等。經(jīng)篩選后22例合并凝血功能障礙且接受39臺(tái)次PDF治療的患者納入研究。本研究由解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):908yyLL033)。

1.2PDF治療流程 PDF治療指征均符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和《重癥血液凈化》[11-12]:包括急性肝衰竭、重癥肝炎、肝汁淤積性肝病、高膽紅素血癥、中毒、膿毒血癥等。具體操作步驟為通過(guò)股靜脈或者頸內(nèi)靜脈置入一次性使用中心靜脈導(dǎo)管,采用血漿成分分離器(EC-2A),運(yùn)行參數(shù):血流為100 mL/min,透析液為1 500 mL/h,置換液為690 mL/h,新鮮冰凍血漿為230 mL/h。采用普通肝素鈉抗凝或者枸櫞酸鈉抗凝,使用普通肝素鈉時(shí)使活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)維持在46～70 s,使用枸櫞酸鈉抗凝時(shí),使濾器后游離鈣維持在0.25～0.5 mmol/L,外周血游離鈣1.0～1.2 mmol/L。

1.3臨床資料 通過(guò)住院電子病歷系統(tǒng)采集納入研究的22例合并凝血功能障礙重癥患者的臨床資料,包括年齡、性別、原發(fā)病、是否使用血管活性藥物、是否行機(jī)械通氣、是否進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療、住院天數(shù)和預(yù)后。收集患者進(jìn)行39臺(tái)次PDF治療前2 h內(nèi)和治療后2 h的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血常規(guī),具體包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率和血紅蛋白;器官功能指標(biāo),包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素、總蛋白、清蛋白、肌酐和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP);炎癥指標(biāo),包括C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原;常規(guī)凝血指標(biāo),包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、APTT、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrin degradation products,FDP)、D-二聚體(D-dimer,DD)、抗凝血酶(antithrombin,AT);新型凝血分子標(biāo)志物,包括凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)、纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex,PIC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex,t-PAIC);生理指標(biāo),包括收縮壓、舒張壓、急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ評(píng)分、 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1基線資料 見(jiàn)表1。22例合并凝血功能障礙且接受PDF治療的重癥患者的中位年齡為58歲,以男性居多,占72.7%。原發(fā)疾病依次為感染性疾病、熱射病和急性肝衰竭,81.8%的患者需使用藥物維持血壓,72.7%的患者需要機(jī)械通氣輔助呼吸,77.2%的患者需要進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療。進(jìn)行PDF治療的患者每次接受PDF治療時(shí)需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿約1 550 mL。治療期間,PDF耐受性良好,未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、輸血相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥。

2.2PDF對(duì)器官功能和炎癥指標(biāo)的影響 如表2所示,與PDF治療前相比,經(jīng)PDF治療后患者的肝功能指標(biāo)ALT、AST和總膽紅素水平明顯降低(P<0.05),炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原明顯降低(P<0.05),代表心功能的指標(biāo)N末端腦鈉肽前體也明顯降低(P<0.05),代表疾病嚴(yán)重程度的APACHE Ⅱ評(píng)分也明顯下降(P<0.05)。但是,PDF治療后患者的清蛋白水平也有明顯下降(P<0.05),提示PDF會(huì)導(dǎo)致清蛋白丟失,需額外補(bǔ)充。此外,PDF治療對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白水平和肌酐水平無(wú)明顯影響(P>0.05)。

表2 PDF治療前后患者器官功能和炎癥指標(biāo)的改變

2.3PDF對(duì)凝血功能的影響 如表3所示,與PDF治療前相比,經(jīng)PDF治療后患者的常規(guī)凝血指標(biāo)PT、INR和APTT均明顯縮短(P<0.05),血小板計(jì)數(shù)輕度減少(P<0.05),但Fib、TT、FDP、D-二聚體和AT無(wú)明顯改變(P>0.05)。與PDF治療前相比,經(jīng)PDF治療后患者的TEG指標(biāo)R時(shí)間和K時(shí)間均明顯縮短(P>0.05),MA值和CI值均明顯增大(P>0.05)。與PDF治療前相比,經(jīng)PDF治療后患者的凝血分子標(biāo)志物TM、TAT和PIC均明顯降低(P<0.05),但t-PAIC較PDF治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表3 PDF治療前后凝血功能指標(biāo)的改變

3 討論

PDF是兼具血漿置換和血液透析濾過(guò)治療優(yōu)點(diǎn)的人工肝治療模式,迄今尚無(wú)PDF治療凝血功能障礙的報(bào)道。本研究系國(guó)內(nèi)首次報(bào)道PDF治療對(duì)重癥患者凝血功能障礙的影響,特別是完整展現(xiàn)了常規(guī)凝血試驗(yàn)、血栓彈力圖和新型凝血分子標(biāo)志物的改變。PDF于2002年由日本學(xué)者M(jìn)ori等[13]首次報(bào)道,其使用膜式血漿成分分離器作為濾器,一方面通過(guò)透析液在中空纖維膜的外側(cè)流動(dòng)形成彌散來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除,一方面通過(guò)纖維膜濾過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)流從而清除中分子及清蛋白結(jié)合毒素,目前主要用于治療各種原因?qū)е碌母喂δ芩ソ呋蚰摱景Y[14-15]。本研究結(jié)果顯示,PDF治療后重癥患者的肝功能指標(biāo)均明顯改善,證明PDF治療對(duì)肝功能衰竭有效。因?yàn)镻DF治療時(shí)人均補(bǔ)充1 550 mL左右的新鮮冰凍血漿,改善了凝血因子活性,能夠糾正患者的凝血功能障礙。研究結(jié)果同時(shí)顯示,PDF治療后清蛋白水平有所降低,這說(shuō)明即便選擇小孔徑膜式血漿成分分離器,也存在清蛋白額外丟失。因此,PDF治療時(shí)需要額外補(bǔ)充人血清蛋白。

TEG是針對(duì)全血標(biāo)本檢測(cè)血液凝固能力的黏彈力設(shè)備[16],其參數(shù)R時(shí)間代表凝血因子功能,K時(shí)間和α代表Fib功能,MA代表血小板功能。PDF治療后,患者的R時(shí)間縮短,說(shuō)明凝血因子功能改善,這與常規(guī)凝血試驗(yàn)PT與APTT縮短相一致。PDF治療后,K時(shí)間縮短,α角增大,提示Fib功能改善,但常規(guī)凝血項(xiàng)目中Fib水平在PDF治療前后無(wú)明顯差異。PDF治療后MA增大提示血小板功能改善,但血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)下降,兩者變化趨勢(shì)并不一致,這說(shuō)明重癥患者血小板功能與數(shù)量并不平行[17]。特別是本研究所選對(duì)象肝功能損害占比高,根據(jù)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專委會(huì)關(guān)于重癥患者合并肝功能衰竭的處置共識(shí),推薦采用TEG評(píng)估此類重癥患者的凝血功能[18]。

新型凝血分子標(biāo)志物的TM和t-PAIC代表血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,TAT代表凝血酶活性,PIC代表纖溶酶活性[19]。本研究結(jié)果顯示,PDF治療前重癥患者的TM、TAT、PIC和t-PAIC均顯著升高,說(shuō)明重癥患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷,凝血酶和纖溶酶過(guò)度活化,患者處于嚴(yán)重的凝血功能障礙。PDF治療后,TM、TAT和PIC水平顯著下降,說(shuō)明PDF治療對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用,且可以改善凝血酶與纖溶酶的活性。究其原因,主要作用機(jī)制在于PDF能夠清除大量毒素及炎性介質(zhì)(如總膽紅素、IL-18、IL-6等)[8],減少凝血系統(tǒng)激活和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷,同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿可提高機(jī)體內(nèi)凝血因子水平,改善毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[20-21]。但t-PAIC在PDF治療后下降不明顯,可能與t-PAIC分子量大,不易被膜式血漿分離器清除有關(guān)。

本研究納入22例重癥患者的APACHE Ⅱ評(píng)分達(dá)到27分,且需循環(huán)支持、呼吸支持、腎臟替代治療的患者占比為70%以上,說(shuō)明本研究的納入患者病情非常危重。經(jīng)過(guò)PDF治療后,患者的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯下降,證實(shí)PDF能夠減輕患者癥狀。但本研究尚存在以下不足:一是研究例數(shù)偏少;二是為單中心回顧性觀察性研究,三是沒(méi)有設(shè)置觀察PDF是否能夠改善預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述,PDF治療后能夠有效改善危重患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,糾正凝血功能障礙,探討其作用機(jī)制并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證明其對(duì)重癥患者預(yù)后的影響是下一步的研究方向。