謝 嬋,陳?，?/p>

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科,廣東 廣州 510630)

壓力性損傷(pressure injury),既往稱壓瘡(pressure ulcers),影響著全世界數(shù)百萬患者。隨著人口老齡化和合并癥的增加,壓瘡意味著越來越大的挑戰(zhàn)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和指南的回顧,系統(tǒng)性闡述壓瘡的分類、壓瘡感染危險(xiǎn)因素評估、壓瘡感染的病原體、臨床表現(xiàn)與診斷治療,為臨床壓瘡感染的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 壓瘡的定義及分類

壓瘡是指皮膚或皮下組織由于壓力或聯(lián)合有剪切力和(或)摩擦力作用而發(fā)生的局限性損傷,嚴(yán)重時(shí)損傷可達(dá)肌肉、筋膜甚至骨骼,通常位于骨隆突處,但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1]。壓瘡在歐洲國家的患病率為7%～23%,在美國患病率為9%～29%,而加拿大進(jìn)行的一項(xiàng)全國性研究報(bào)告[3]稱,患病率為5%～30%。術(shù)后患者壓瘡最常見的部位是顱骨枕部、肩胛骨、肘部,尤其是骶骨區(qū)和足跟,成年人最常見的位置在骶骨和髖關(guān)節(jié)區(qū)域的骨隆突處,新生兒和兒科患者最常見于枕部[4]。

按照國際美國壓瘡專家組/歐洲壓瘡咨詢專家組(NPUAP/EPUAP)壓力性損傷分級系統(tǒng)[1,4],壓瘡可分為以下6期。Ⅰ期壓力性損傷:皮膚完整,不變白的紅斑;Ⅱ期壓力性損傷:部分皮層缺失,伴有真皮層暴露;Ⅲ期壓力性損傷:全層皮膚缺失;Ⅳ期壓力性損傷:全層皮膚和組織缺失;不可分期壓力性損傷:被覆蓋的全層皮膚和組織缺失;深部組織壓力性損傷:持續(xù)不變白的深紅色、栗色或紫色改變。

2 壓瘡感染的風(fēng)險(xiǎn)評估

2.1 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)人群 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)人群包括:(1)移動(dòng)受限、活動(dòng)受限、承受摩擦力和剪切力大的患者。(2)既往壓瘡史或壓力點(diǎn)疼痛的患者。當(dāng)組織受到壓迫、體重不均勻分布及組織灌注不良時(shí),發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)糖尿病患者。糖尿病的證據(jù)強(qiáng)度和推薦強(qiáng)度均為最高等級。(4)特殊人群。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的患者、重癥患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者、肥胖患者、新生兒和兒童、手術(shù)室患者,以及社區(qū)、老年護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者等。其中運(yùn)動(dòng)能力降低被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加最重要的因素。壓瘡感染的特征是皮膚或原發(fā)性軟組織的局部缺損或凹陷,病原體侵犯傷口附近的活組織,甚至播散至全身。因此壓瘡感染與患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),感染并發(fā)癥及其造成的負(fù)面結(jié)果是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 壓瘡感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評估 目前認(rèn)為,壓瘡患者感染風(fēng)險(xiǎn)的增加取決于生理?xiàng)l件、環(huán)境因素,以及二者之間的相互作用。與壓瘡感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括:(1)皮膚完整性破壞。(2)皮膚生理改變,如皮下組織萎縮,以及彈性、阻力和濕度下降。(3)表皮微生物組成改變。(4)護(hù)膚措施,即個(gè)人衛(wèi)生。(5)皮膚水分流失、皮膚含水量和皮膚pH值的改變。(6)患者基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、肥胖、心血管、肺、腎、肌肉骨骼和神經(jīng)退行性疾病等。(7)患者營養(yǎng)狀況,包括營養(yǎng)不良、貧血和低白蛋白血癥。(8)患者生活習(xí)慣,如飲酒等[3]。Ⅳ期壓瘡患者由于全層皮膚和組織的缺損,更容易發(fā)生壓瘡感染。2020年我國一項(xiàng)關(guān)于Ⅳ期壓瘡合并感染的相關(guān)因素和病原學(xué)的回顧性研究[5],對90例患者進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示:合并感染組患者年齡更大,臥床時(shí)間更長,合并營養(yǎng)不良、糖尿病、外傷的比例更高。而年齡>60歲,臥床>15 d以及營養(yǎng)不良均被認(rèn)為是感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者,臨床工作者可以采用組織活檢或半定量拭子技術(shù)和顯微鏡來明確微生物的存在。

3 壓瘡感染的臨床表現(xiàn)及診斷

一項(xiàng)多中心研究[6],納入來自全球90個(gè)國家117個(gè)ICU中心13 254例患者,其中壓力性損傷患者6 747例,壓力性損傷患者中3 997例是在ICU住院期間獲得,總患病率為26.6%。另有研究[3]發(fā)現(xiàn),壓力性損傷在成年ICU患者中十分常見,隨著壓力損傷嚴(yán)重程度的增加,死亡風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。因此,壓瘡分期以及盡早診斷是否合并感染對ICU住院患者的治療十分重要。

對于壓瘡感染的診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(傷口組織病原學(xué)檢查和血生化檢查)綜合評估,綜合兩部國際指南NPIAP指南(2019年版)和RNAO指南(第三版),局部炎癥表現(xiàn)和全身癥狀歸納見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度壓瘡感染的臨床癥狀和體征

4 壓瘡感染治療的原則和方法

治療原則為局部結(jié)合全身的治療方式。局部不推薦使用含有抗菌藥物的軟膏,可以使用碘鈣聚體、磺胺嘧啶銀、含銀水纖維和含銀聚氨酯泡沫等新型材料。目前缺乏全身使用抗菌藥物治療壓瘡感染效果的報(bào)道,然而,鑒于控制傷口感染至關(guān)重要,并且重癥感染有導(dǎo)致膿毒血癥危及生命的可能,因此當(dāng)出現(xiàn)以下情況建議全身使用抗菌藥物:局部或全身炎癥跡象出現(xiàn)或加重、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、炎癥指標(biāo)異常、壓瘡引起的淺部組織感染、壓瘡引起的遠(yuǎn)處組織感染、骨髓炎、敗血癥和膿毒血癥等。

多項(xiàng)關(guān)于壓瘡病原菌的研究發(fā)現(xiàn),金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌等是與壓瘡感染最相關(guān)的微生物,革蘭陰性菌以大腸埃希菌最多見,革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌最多見,可有真菌感染[7-9]。另外,病原菌的分布與壓瘡損傷嚴(yán)重程度以及部位相關(guān)。Ⅳ期壓瘡患者以革蘭陽性菌最為多見,占比53%[5,10]。不同身體部位的壓瘡合并感染菌的種類也有不同,具體需送檢細(xì)菌培養(yǎng)[3]。

針對全身應(yīng)用抗菌藥物的選擇,對有感染體征的患者經(jīng)驗(yàn)性用藥,待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果出來后選擇敏感抗菌藥物。一項(xiàng)回顧性研究[11]納入某三甲醫(yī)院2011年2月—2020年12月老年壓瘡創(chuàng)面感染患者258例,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者66例,占25.58%。多項(xiàng)關(guān)于壓瘡創(chuàng)面深部分泌物、深部化膿組織標(biāo)本、血和(或)氣管分泌物以及尿送檢培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)研究[7-10]結(jié)果提示,對革蘭陰性菌抗菌活性較強(qiáng)的藥物有亞胺培南、阿米卡星,而對革蘭陽性菌抗菌活性較強(qiáng)的藥物有替考拉寧、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺和萬古霉素。

壓瘡感染重在預(yù)防和監(jiān)測,入院患者做好評估,定期進(jìn)行皮膚的評估和護(hù)理,保持皮膚清潔干燥,避免摩擦,使用適當(dāng)尺寸的醫(yī)療器械,每4 h評估器械周圍的皮膚和組織,定期更換設(shè)備并適時(shí)評估設(shè)備是否必要。定期變換體位,檢查骨突位置,懸置足跟,對風(fēng)險(xiǎn)皮膚進(jìn)行敷料涂抹預(yù)防。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。