傅 蔚,劉 芳,王鵬程,宋 瑾,洪 霞,馬明宇,張 翔

(1. 江蘇省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,江蘇 南京 210029; 2. 南京醫(yī)科大學(xué)生物信息學(xué)系,江蘇 南京 211166; 3. 江蘇省人民醫(yī)院感染管理處,江蘇 南京 210029)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,各類(lèi)精密手術(shù)儀器設(shè)備的不斷出現(xiàn),以及腔鏡手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用,如何對(duì)腔鏡器械進(jìn)行回收、清洗、消毒等,成為消毒供應(yīng)室面臨的難題。由于大部分精密儀器均不能耐受高溫,目前腔鏡器械多采用過(guò)氧化氫等離子滅菌技術(shù)進(jìn)行滅菌,而如何保證腔鏡器械的滅菌效果,是保障醫(yī)院手術(shù)運(yùn)行的關(guān)鍵[1-2]。過(guò)氧化氫等離子滅菌受影響因素較多,滅菌過(guò)程中循環(huán)中斷、設(shè)備故障等情況屢有發(fā)生,造成安全隱患,也影響手術(shù)供應(yīng)。某院現(xiàn)有3臺(tái)過(guò)氧化氫滅菌器,但因設(shè)備老化、維修頻次較高,不僅影響日常的滅菌工作,浪費(fèi)科室成本,還影響供應(yīng)效率。因此,如何降低過(guò)氧化氫滅菌器的故障發(fā)生率成為目前消毒供應(yīng)中心面臨的棘手問(wèn)題。品管圈(quality control circle, QCC)是指相同或性質(zhì)互補(bǔ)的工作場(chǎng)所內(nèi)的個(gè)人自發(fā)組成小團(tuán)體,以達(dá)到解決某一既定問(wèn)題或突破工作績(jī)效的目的[3-4]。P(計(jì)劃)-D(執(zhí)行)-C(檢查)-A(處理)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法也是近年來(lái)出現(xiàn)的以持續(xù)性提高治療為目的的管理方案[5-6]。品管圈和PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床上有較多應(yīng)用。因此,本研究運(yùn)用基于品管圈的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案,旨在降低過(guò)氧化氫滅菌器的故障發(fā)生率,提高滅菌質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 統(tǒng)計(jì)分析該院2019年8月—2022年7月過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌情況,其中2019年8月—12月為QCC實(shí)施前階段,2020年1月開(kāi)始實(shí)施基于QCC的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案,2020年1月—2022年7月為QCC實(shí)施后階段。

1.2 研究方法

1.2.1 組建QCC小組并確定主題 建立QCC小組,其中副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名,護(hù)士2名,消毒員1名,技術(shù)人員2名,由副主任護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)(組長(zhǎng))。經(jīng)小組討論確定主題,即“降低過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生率”,所有圈員經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴討論,針對(duì)過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌過(guò)程中可能出現(xiàn)問(wèn)題的各個(gè)環(huán)節(jié),進(jìn)行原因分析。

1.2.2 活動(dòng)步驟

1.2.2.1 調(diào)查及分析 將過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌的適用范圍、兼容性要求、滅菌程序選擇、待滅菌物品清洗和干燥要求、滅菌物品的包裝和裝載要求、過(guò)氧化氫濃度、滅菌效果監(jiān)測(cè)等作為質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn),統(tǒng)計(jì)分析2019年8—12月滅菌中斷或滅菌故障的發(fā)生情況,采用魚(yú)骨圖將此期間過(guò)氧化氫等離子滅菌循環(huán)過(guò)程中斷原因進(jìn)行分類(lèi)并分析。見(jiàn)圖1。

圖1 2019年8—12月過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障原因分析

1.2.2.2 原因解析 圈員之間根據(jù)圖1原因進(jìn)行解析,原因包括:(1)過(guò)氧化氫物理性質(zhì)活潑,容易分解,對(duì)溫度、光照、堿性條件、金屬離子等穩(wěn)定性差;(2)物品材質(zhì)及兼容性亦會(huì)影響過(guò)氧化氫穩(wěn)定性,尤其是棉織物、紙、液體、粉劑及吸附性的物質(zhì)都會(huì)加速過(guò)氧化氫的分解,影響滅菌整個(gè)過(guò)程;(3)滅菌循環(huán)的各個(gè)階段均會(huì)受到不同因素的影響,如待滅菌物品與滅菌器的兼容性、器械清洗及干燥的程度、物品包裝方式及材質(zhì)、物品滅菌裝載方式、裝載量與裝載密度、滅菌器的性能與滅菌程序的選擇等;(4)在操作過(guò)程中可能存在一些人為因素的影響,如器械干燥不徹底、干燥方式選擇不合理、物品包裝不規(guī)范、包裝材料選擇不當(dāng)、物品不兼容及裝載不規(guī)范等情況,均可能導(dǎo)致滅菌循環(huán)中斷;(5)設(shè)備因素,滅菌器的使用年限及設(shè)備性能是否完好,是否按要求完成巡檢及維護(hù)保養(yǎng),日常運(yùn)行情況等;(6)操作人員對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握程度,對(duì)設(shè)備性能熟悉程度,操作人員的專業(yè)素質(zhì)、慎獨(dú)精神及操作規(guī)范、執(zhí)行依從性等;(7)其他因素,如環(huán)境濕度大也可能會(huì)對(duì)滅菌程序產(chǎn)生一定影響。

1.2.2.3 制定對(duì)策 采用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行改進(jìn)。

P(Plan):(1)整理并統(tǒng)計(jì)2019年8—12月過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生的相關(guān)因素,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,尋找故障原因;(2)科室成立質(zhì)量改進(jìn)小組,確定改善主題及確定質(zhì)量改進(jìn)小組組長(zhǎng)、質(zhì)控員、消毒員職責(zé),對(duì)滅菌器使用過(guò)程中的各項(xiàng)操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,對(duì)相關(guān)流程、科室人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核;(3)科室開(kāi)展系列培訓(xùn),針對(duì)全科護(hù)理人員、消毒員、工勤人員進(jìn)行腔鏡處理流程及過(guò)氧化氫滅菌相關(guān)知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn);(4)根據(jù)《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS 310.2—2016及《硬式內(nèi)鏡消毒滅菌技術(shù)操作指南》,優(yōu)化腔鏡器械清洗、包裝流程,完善質(zhì)控檢查、滅菌效果監(jiān)測(cè)與溝通反饋體系,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),提高供應(yīng)效率及滿意度;(5)聯(lián)系臨床工程處、技術(shù)人員及時(shí)巡檢并嚴(yán)格落實(shí)滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)方案,確保儀器正常使用;(6)科室建立《滅菌循環(huán)失敗登記表》《滅菌工作量登記表》,每月匯總、分析具體原因,督促改進(jìn)落實(shí)。

D(DO):(1)2020年1月1日前,統(tǒng)計(jì)2019年8—12月過(guò)氧化氫滅菌器滅菌故障數(shù)據(jù)并分析原因,制作魚(yú)骨圖,制定并落實(shí)改進(jìn)措施。(2)質(zhì)量改進(jìn)小組確定改善主題后,對(duì)滅菌物品的選擇,以及對(duì)清洗、包裝、滅菌整個(gè)過(guò)程中的各項(xiàng)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,對(duì)相關(guān)流程、科室全體人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核過(guò)關(guān)。(3)邀請(qǐng)?？浦v師、高年資老師針對(duì)過(guò)氧化氫滅菌及腔鏡處理知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容涉及腔鏡集中處理標(biāo)準(zhǔn)化流程、過(guò)氧化氫等離子滅菌原理兼容性介紹及滅菌前三大步驟、過(guò)氧化氫等離子滅菌失敗故障分析及常見(jiàn)處理方案、滅菌生物監(jiān)測(cè)方法及應(yīng)用等。(4)操作流程。①待滅菌物品準(zhǔn)備。所有器械按照規(guī)范流程清洗消毒、徹底干燥后,使用特衛(wèi)強(qiáng)紙塑袋進(jìn)行包裝,將化學(xué)指示卡置于包裝袋內(nèi),包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5 cm;軟式內(nèi)鏡等精密儀器放入專用的樹(shù)脂器械盒內(nèi),并用雙層無(wú)紡布包裝,化學(xué)指示膠帶粘貼,注明器械名稱、有效期。②物品裝載及滅菌。消毒員應(yīng)常規(guī)對(duì)滅菌物品進(jìn)行逐一檢查,確定其物品與滅菌器兼容性,注意關(guān)注同一鍋次滅菌物品的情況,如管腔器械或吸附性物品等,滅菌器裝載容積在80%以內(nèi),器械盒應(yīng)平放、紙塑袋應(yīng)側(cè)放并可使用硅樹(shù)脂器械盒作為裝載盒,物品不應(yīng)碰觸艙內(nèi)壁及前艙門(mén),嚴(yán)禁擠壓、堆疊,確認(rèn)合格后進(jìn)入滅菌程序,滅菌過(guò)程中關(guān)注滅菌器設(shè)備各項(xiàng)參數(shù),如壓力、溫度、濃度、各個(gè)滅菌階段的時(shí)間等。③質(zhì)控員每日隨機(jī)抽查物品包裝質(zhì)量、器械清洗及干燥情況,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督查與指導(dǎo)管理。④組長(zhǎng)還需關(guān)注流程執(zhí)行情況及人員依從性。(5)設(shè)備管理專人負(fù)責(zé),消毒員每日使用清水或中性清洗劑擦拭滅菌器門(mén)、儀器表面,并應(yīng)掌握滅菌器使用年限,熟悉設(shè)備性能及特點(diǎn)。(6)聯(lián)系臨床工程處及技術(shù)人員定期對(duì)滅菌設(shè)備進(jìn)行檢修,落實(shí)維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃,及時(shí)排除設(shè)備故障。(7)關(guān)注滅菌區(qū)環(huán)境條件如溫度、濕度,如濕度過(guò)大及時(shí)聯(lián)系處理,確保設(shè)備正常運(yùn)行。(8)每月完善滅菌循環(huán)失敗登記表及滅菌工作量登記表,主要依據(jù)追溯系統(tǒng)報(bào)表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),每日統(tǒng)計(jì),每月整理,并針對(duì)當(dāng)日滅菌循環(huán)中斷原因進(jìn)行分析討論,及時(shí)改進(jìn)。

C(CHECK):(1)由組長(zhǎng)和質(zhì)控員組成質(zhì)控小組,對(duì)各項(xiàng)日常工作流程及改進(jìn)工作進(jìn)行檢查,根據(jù)科室特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)制作《檢查項(xiàng)目督查表》,詳細(xì)記錄日常對(duì)清洗、干燥、包裝、滅菌裝載等流程檢查的結(jié)果;(2)對(duì)護(hù)士、消毒員、物業(yè)工人的理論知識(shí)、操作流程的考核均以隨機(jī)抽查+每月考核相結(jié)合的形式,并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤,對(duì)于考核不合格者再次強(qiáng)化培訓(xùn),確保培訓(xùn)考核過(guò)關(guān);(3)利用質(zhì)控報(bào)表,每日統(tǒng)計(jì),每月匯總,形成《滅菌故障發(fā)生率報(bào)表》,小組成員定期針對(duì)滅菌故障發(fā)生的原因進(jìn)行分析,提出改進(jìn)方案,共同落實(shí)改進(jìn)措施;(4)依據(jù)消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范,在檢查包裝時(shí)通過(guò)目測(cè)或帶光源放大鏡檢查器械清洗質(zhì)量,清洗后的器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔,無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑,功能完好無(wú)毀損[7],判斷器械清洗質(zhì)量合格;(5)建立《設(shè)備日常檢查表單》,對(duì)設(shè)備清潔維護(hù)、使用保養(yǎng)、環(huán)境等情況做好記錄及督查;(6)每月圈會(huì)時(shí),小組成員對(duì)于當(dāng)月滅菌失敗的異常情況進(jìn)行分析匯報(bào),推進(jìn)改進(jìn)落實(shí)。

A(ACT):對(duì)上一循環(huán)進(jìn)行總結(jié)和討論,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析,并制定應(yīng)對(duì)措施,在下一循環(huán)中作為管理對(duì)象,實(shí)現(xiàn)持續(xù)化的良性循環(huán)的質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)形成科室的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化操作路徑,如清洗操作標(biāo)準(zhǔn)化路徑、包裝操作標(biāo)準(zhǔn)化路徑、滅菌操作標(biāo)準(zhǔn)化路徑,并對(duì)過(guò)氧化氫滅菌器每鍋次滅菌的數(shù)量及裝載容積進(jìn)行測(cè)算,制定科室滅菌標(biāo)準(zhǔn)化裝載手冊(cè),包括裝載圖冊(cè)及器械盒、紙塑袋包裝量的統(tǒng)計(jì),以此指導(dǎo)科室人員對(duì)日常滅菌器的規(guī)范使用,有效降低滅菌器故障發(fā)生的頻次,提高滅菌器使用效率。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察基于QCC的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案實(shí)施前后過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障的發(fā)生率及滅菌質(zhì)量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過(guò)氧化氫等離子滅菌器使用情況 2019年8—12月過(guò)氧化氫等離子滅菌器使用514次,2020年使用1 245次,2021年使用2 174次,2022年1—7月使用1 289次。

2.2 過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生率 過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生率2019年8—12月為7.78%,實(shí)施QCC活動(dòng)后2020年為2.57%,2021年為1.47%,2022年1—7月為0.85%。不同年份過(guò)氧化氫等離子滅菌器故障發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=121.656,P<0.001)。實(shí)施QCC活動(dòng)后的故障率均低于實(shí)施前,有逐年降低趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段過(guò)氧化氫等離子滅菌及故障情況

2.3 過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌質(zhì)量情況 2019年8—12月過(guò)氧化氫等離子滅菌器清洗合格率為96.89%,實(shí)施QCC活動(dòng)后2020年為98.47%,2021年為99.49%,2022年1—7月為99.61%。2019年8—12月消毒滅菌合格率為94.16%,實(shí)施QCC活動(dòng)后2020年為97.03%,2021年為99.03%,2022年1—7月為99.07%。2019年8—12月包裝合格率為93.58%,實(shí)施QCC活動(dòng)后2020年為97.51%,2021年為99.08%,2022年1—7月為99.30%。不同時(shí)間段過(guò)氧化氫等離子滅菌器清潔、消毒滅菌、包裝合格率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為33.740、66.558、84.675,均P<0.001)。實(shí)施QCC活動(dòng)后的合格率均高于實(shí)施前,且有逐年增高趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段過(guò)氧化氫等離子滅菌器清洗、消毒滅菌、包裝合格情況

3 討論

過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌是一項(xiàng)新型滅菌技術(shù),具有環(huán)保、快速、安全等優(yōu)勢(shì)[8-9]。過(guò)氧化氫等離子滅菌也因其滅菌周期短、對(duì)器械損傷小、無(wú)毒性物質(zhì)殘留等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用,目前醫(yī)院使用的腔鏡器械均采用過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌技術(shù)進(jìn)行消毒[10-11]。該院腔鏡手術(shù)較多,但由于等離子滅菌器設(shè)備老化,需要經(jīng)常維修,使用期間容易發(fā)生滅菌中斷,不僅影響手術(shù)供應(yīng),也增加科室成本負(fù)擔(dān)。另外,科室目前僅1名正式在編消毒人員,其他人員對(duì)消毒滅菌專業(yè)知識(shí)掌握不足,操作能力欠缺,因此,其包裝、干燥等操作可能存在缺陷,會(huì)對(duì)滅菌效果造成一定影響。

該院實(shí)施基于QCC的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案以后,過(guò)氧化氫等離子滅菌鍋故障率低于QCC實(shí)施前,并有逐年降低趨勢(shì);清潔、消毒滅菌、包裝合格率均高于QCC實(shí)施前,并有逐年升高趨勢(shì)。通過(guò)基于QCC的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案,有效降低了過(guò)氧化氫等離子滅菌器的故障發(fā)生率,提高了滅菌質(zhì)量,因?yàn)镼CC精確分析了過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障的原因[12],通過(guò)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法,改進(jìn)了清洗、消毒滅菌和包裝等操作流程,并且有針對(duì)性的對(duì)全科人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),提高了科室人員的專業(yè)知識(shí)、操作技能及綜合素質(zhì);同時(shí)持續(xù)關(guān)注工作人員日常執(zhí)行情況,積極聯(lián)系技術(shù)人員對(duì)滅菌器老化的線路、零件進(jìn)行更換,對(duì)器械進(jìn)行保養(yǎng)[13]。成立滅菌質(zhì)量控制小組,進(jìn)行隨機(jī)抽查,保證滅菌質(zhì)量[14]。每月對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果進(jìn)行總結(jié),使滅菌流程越來(lái)越符合規(guī)范,儀器故障問(wèn)題越來(lái)越少,相關(guān)人員操作能力與專業(yè)知識(shí)水平越來(lái)越高,從而持續(xù)性降低過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生率,提高滅菌質(zhì)量[15-16],提升了科室滿意度。

綜上所述,基于QCC的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案能明顯降低過(guò)氧化氫等離子滅菌器滅菌故障發(fā)生率,提高滅菌質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。