廖鐘敏,馬春光,韓建德,葉艷婷

(中山大學附屬第一醫(yī)院皮膚科,廣東 廣州 510080)

1 病歷資料

患者男性,籍貫廣西,68歲。右上肢皮疹1年余,破潰10個月,加重3個月,于2022年1月6日入院。1年余前,患者無明顯誘因出現(xiàn)右腕背處多發(fā)黃豆大小的紅斑、丘疹,不伴痛癢(圖1A),當?shù)蒯t(yī)院考慮“蜂窩織炎”,予抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn),皮疹漸蔓延至上臂。10個月前,患者在右上肢紅斑基礎上出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍,伴灼痛,表面出現(xiàn)膿性分泌物,外院先后考慮非典型分枝桿菌肉芽腫、變應性血管炎,以及孢子絲菌病,予抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗真菌及免疫抑制劑治療,效果欠佳。當?shù)蒯t(yī)院行病理活檢后,考慮壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum, PG),予糖皮質(zhì)激素及抗感染治療后,右上肢紅斑、潰瘍及疼痛較前好轉(zhuǎn),遂自行停藥。3個月前,患者停藥后右上肢紅斑紅腫及疼痛加劇、破潰,伴有黃白色膿性分泌物。

注:A為右上肢早期皮膚損傷,可見數(shù)個紫紅色丘疹、結(jié)節(jié);B為入院時,右上肢紅斑,其上有膿皰疹和厚痂;C為治療后,原有紅斑變淺,潰瘍面愈合,殘留瘢痕、色素沉著。

患者既往有高血壓及2型糖尿病,予口服藥物治療,自訴控制良好。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況:右上肢可見大片連續(xù)性暗紅色水腫性斑片;紅斑基礎上可見數(shù)個不規(guī)則、地圖狀潰瘍及多個散在粟粒大小的黃白色丘膿皰疹;潰瘍基底潮紅,表面覆有較多黃白色膿性分泌物,部分潰瘍面覆有大片棕褐色厚痂(圖1B)。實驗室檢查:血常規(guī)白細胞計數(shù)(WBC)11.32×109/L,中性粒細胞百分比(NEUT%)0.810,中性粒細胞計數(shù)(NEUT)9.17×109/L;C反應蛋白(CRP)14.21 mg/L;血細胞沉降率29 mm/h;尿常規(guī)尿糖陽性(4+);最高空腹血糖14.3 mmol/L,最高餐后2小時血糖14.6 mmol/L;糖化血紅蛋白7.3%;結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)陽性;組織結(jié)核菌培養(yǎng)提示有抗酸桿菌生長;余檢查結(jié)果均無異常。皮膚損傷病理組織活檢顯示真皮淺層水腫,可見小片組織壞死,組織細胞浸潤,伴個別多核巨細胞,間質(zhì)淋巴細胞浸潤,符合慢性感染性肉芽腫(見圖2);過碘酸雪夫(PAS)染色、抗酸染色、六胺銀染色均為陰性。膿液及部分活檢皮膚損傷組織行宏基因組二代測序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)檢查,結(jié)果提示海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum,M.marinum)陽性,結(jié)合組織病理學特征,最后診斷M.marinum感染。

圖2 皮膚損傷組織病理HE染色結(jié)果(200×)

治療:予乙胺丁醇750 mg qd,克拉霉素500 mg bid,潑尼松5 mg bid口服,以及莫西沙星0.4 g qd靜脈滴注,輔以清創(chuàng)換藥及基礎病治療。3周后,患者右上肢紅腫明顯好轉(zhuǎn),潰瘍基本愈合,遺留萎縮性瘢痕伴色素沉著(圖1C)。出院后繼續(xù)口服莫西沙星0.4 g qd、克拉霉素500 mg bid、乙胺丁醇750 mg qd治療。出院后第1、3、6、12個月電話隨訪,患者訴無復發(fā)。

2 討論

我國皮膚非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousMycobacteria, NTM)感染以M.marinum感染最常見(81%)[1-2]。M.marinum最適宜生長溫度為30～32℃。當人體出現(xiàn)皮膚破損或接觸水生物時,M.marinum易從破損處侵入,引起局部感染,水產(chǎn)相關(guān)從業(yè)者、廚師、家庭主婦等為感染高危人群,多見四肢末端感染[3-4]。近年來,隨著生物制劑和免疫抑制劑的使用,M.marinum感染的報道增多[5]。

選擇Pubmed及CNKI文獻檢索平臺,以“M.marinum”“魚缸肉芽腫”“游泳池肉芽腫”“非結(jié)核分枝桿菌”“誤診”“PG”等關(guān)鍵詞組合進行主題詞文獻檢索,僅檢索出誤診為PG論文匯編1篇,報道2018年1例47歲男性患者,出現(xiàn)面部、四肢結(jié)節(jié)、破潰、伴疼痛半年余,誤診為PG,入院后予口服莫西沙星、乙胺丁醇、克拉霉素及利福平抗感染治療后好轉(zhuǎn)[6]。M.marinum感染誤診為PG的報道罕見。本例患者誤診的原因主要有:①老年患者,有糖尿病及高血壓等基礎疾病,且血糖控制欠佳,病程中曾使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療,為免疫抑制宿主;②初期皮膚損傷表現(xiàn)為數(shù)個暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),患者自行處理,破壞原發(fā)疹的分布及形態(tài),影響臨床醫(yī)生診斷;③外院病理檢查提示有表皮缺損,表皮見水皰,其間充滿紅細胞和中性粒細胞,真皮層內(nèi)見大量上皮樣細胞及淋巴細胞,并見少量血管炎,考慮為PG,予糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物等治療后,癥狀可好轉(zhuǎn);④患者沒有及時回憶起發(fā)病前有徒手接觸海鮮的經(jīng)歷。

本例患者感染能及時明確病原體,除常規(guī)培養(yǎng)方法外,還借助了mNGS檢測。mNGS可通過智能化算法獲得疑似致病微生物的種屬信息,具有高通量、高靈敏度、高特異度等特點[7]。皮膚損傷組織中檢測到M.marinum為診斷M.marinum感染的金標準[8],但由于組織病理中抗酸染色及M.marinum培養(yǎng)陽性率低,培養(yǎng)周期較長等原因,該病較難得到及時診治。

綜上所述,M.marinum感染易被誤診為其他疾病而延誤治療。臨床醫(yī)生接診高危人群及有明確水生物接觸史患者時,若常規(guī)抗感染治療無效或反復發(fā)作,可考慮M.marinum感染的可能,應完善相關(guān)檢查(如mNGS),及時明確診斷及治療方案,改善患者預后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。