李杰 顧騰飛 丁佳鋒 謝麗丹 李穎 毛衛(wèi)波 陳挺

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性泌尿生殖系最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)WHO 數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020 年新發(fā)PCa 141 萬例，新增死亡37.5 萬例[1]。近年來，我國PCa發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)快速增長趨勢，2020年已達15.6/10萬[2]。前列腺穿刺活檢是診斷PCa 的金標準，多項研究證實前列腺體積（prostate volume，PV）與PCa 呈負相關[3-6]。但既往研究多為經(jīng)直腸超聲引導的系統(tǒng)穿刺，且研究人群多為西方人群，前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）為2～10 ng/mL[7-8]。Tang 等[9]、Wu等[10]在中國人群中開展研究，結果發(fā)現(xiàn)隨著PV 的增大，PCa 比例明顯降低，但以上研究對納排標準作了限定，分別為PSA 10～50 ng/mL 和PSA 4～20 ng/mL。因此，本研究對PV 與PCa 的非線性關系作一分析，以期為臨床更好地把握穿刺指征提供參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年1 月至2023 年3 月在麗水市中心醫(yī)院泌尿外科因PSA 升高或前列腺影像學檢查異常初次行前列腺穿刺活檢的792 例患者為研究對象，年齡46～88（70.5±10.0）歲；PSA 為9.9（6.3，18.1）ng/mL；游離PSA（fPSA）為1.6（1.0，3.0）ng/mL；fPSA/總PSA（f/tPSA）為0.2（0.1，0.2）；PV 為46.1（32.4，65.7）cm3；PSA 密度（PSAD）為0.2（0.1，0.5）ng/mL/cm3；尿酸（uric acid，UA）為（372.8±95.5）μmol/L；前列腺穿刺針數(shù)12（12，12）針；超聲檢查顯示低回聲結節(jié)395 例，占49.9%；超聲彈性成像顯示異常163 例，占20.7%；超聲造影檢查顯示異常453 例，占57.3%；MRI檢查顯示異常595 例，占75.1%；診斷為PCa 381 例，占48.1%。按照PV 四分位數(shù)分為4 組，即Q1 組（PV≤32.3 cm3）、Q2 組（PV＞32.3～46.1 cm3）、Q3 組（PV＞46.1～65.6 cm3）、Q4 組（PV＞65.6 cm3），每組198 例。納入標準：（1）PSA≥4 ng/mL，或B 超/MRI 檢查提示存在影像學異常征象；（2）最近1 年內(nèi)未口服過5α 還原酶抑制劑或其他可能影響PSA 水平的藥物；（3）既往未行前列腺穿刺活檢；（4）既往未診斷PCa；（5）最近2 周無急性尿路感染或留置導尿管。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：科研倫審（2023）第（163）號]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者年齡、PV、PSA、fPSA、f/tPSA、PSAD、UA、前列腺穿刺針數(shù)以及影像學檢查結果等臨床資料。

1.2.2 前列腺穿刺活檢 所有患者入院后完善相關檢查，由2 位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢。使用8.0 MHz 雙平面直腸內(nèi)探頭（型號：ARIETTA 70，日本日立公司）測量獲得前列腺長度、高度和寬度，采用橢圓體公式計算PV。常規(guī)行12 針系統(tǒng)活檢，結合3.0T 前列腺MRI（型號：Ingenia，荷蘭飛利浦公司）進行認知融合，對于超聲彈性成像、超聲造影或MRI 檢查提示明顯異常的結節(jié)，再進行2～3 針靶向活檢?；顧z標本的病理分析由本院病理科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用R 4.2.2 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用廣義相加模型分析PV 與PCa的非線性關系，繪制兩者的平滑曲線擬合圖。采用logistic 回歸模型分析PCa 風險的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同PV 患者臨床資料比較 不同PV 患者PSA、fPSA、f/tPSA、PSAD、UA 以及超聲彈性成像異常、超聲造影異常、MRI 異常、PCa 的比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而年齡、前列腺穿刺針數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同PV 患者臨床資料比較

2.2 PV 與PCa 非線性關系的廣義相加模型分析 調(diào)整年齡、UA、超聲低回聲結節(jié)、超聲彈性成像異常、MRI 異常等混雜因素后，可見PV 與PCa 之間存在L 形曲線關系：當PV≤46.1 cm3時，隨著PV 增加，PCa 風險降低（P＜0.05）；當PV＞46.1 cm3時，隨著PV 增加，PCa風險變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 PV 與PCa 非線性關系的平滑曲線擬合圖

2.3 影響PCa 風險的logistic 回歸模型分析 調(diào)整年齡、UA、超聲低回聲結節(jié)、超聲彈性成像異常、MRI 異常等混雜因素后，PV 每增加1 cm3，PCa 風險降低4%（P＜0.05）；按照PV 四分位數(shù)轉(zhuǎn)化為分類變量，以Q3組為參照，Q1 組、Q2 組PCa 風險均明顯增加，其OR值及95%CI分別為10.19（4.48～23.21）、4.19（1.94～9.04），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而Q4 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與未調(diào)整模型結果和平滑曲線擬合結果一致，見表2。

表2 影響PCa 風險的logistic 回歸模型分析

3 討論

目前已有多項研究支持PCa 與PV 呈負相關。Erdogan 等[11]將PV 作為連續(xù)變量和二分類變量進行研究，結果顯示在PSA 2.5～30.0 ng/mL 范圍內(nèi)，隨著PV 的增加，PCa 風險呈下降趨勢，而且PV 相比于f/tPSA、PSAD 等能更好地預測PCa 風險。Bruno 等[8]對1 072 例PSA 2～10 ng/mL 的患者進行前列腺穿刺活檢，將PV 作為三分類變量，結果發(fā)現(xiàn)PCa 與PV、f/tPSA 均呈負相關。Roobol 等[12]的一項歐洲PCa 隨機篩查試驗，將PV作為重要參數(shù)納入PCa 預測模型，結果顯示隨著PV 增加，PCa 檢出率明顯下降。Tang 等[9]納入國內(nèi)699 例PSA 10～50 ng/mL 的患者，以PV 60 mL 為界值進行分層分析，結果顯示PV 是PCa的獨立預測因子，建議在進行PCa 風險咨詢時需考慮PV。Wu 等[10]納入1 486 例PSA 4～20 ng/mL 的患者，將PV 作為二分類變量和多分類變量進行分析，同樣證實隨著PV 增加，PCa 檢出率明顯下降；同時建議在中國人群中，考慮使用PV 范圍為0～35 mL、＞35～50 mL 和＞50 mL 的前列腺穿刺活檢決策。以上研究將PV 作為連續(xù)變量或分類變量探討了其與PCa 之間的關系，但均未進行協(xié)變量調(diào)整和多模型檢測，其效應值可能受到影響。而本研究未嚴格限定PSA范圍，而且調(diào)整了多個協(xié)變量，進行了平滑曲線擬合，也建立了多個模型，結果證實PV 與PCa 之間存在L 形曲線關系：當PV≤46.1 cm3時，隨著PV 增加，PCa 風險降低；當PV＞46.1 cm3時，隨著PV 增加，PCa 風險變化差異無統(tǒng)計學意義。既往研究多為系統(tǒng)穿刺活檢，而本研究得益于多種影像學檢查的開展，如超聲彈性成像、超聲造影、前列腺MRI 檢查等，在此基礎上由?？萍夹g人員進行認知融合，系統(tǒng)穿刺結合靶向穿刺，可以最大程度地提高PCa 檢出率[13-14]。本研究792 例因PSA 升高或前列腺影像學檢查異常而初次行前列腺穿刺的患者PCa診斷率為48.1%，高于既往文獻報道的比例[15]。

PCa 風險隨著PV 增大而明顯降低，具體原因如何，目前已有多位學者作了探討。Lorenzo 等[16]通過建立機械模型來解釋這一現(xiàn)象，結果表明發(fā)生良性前列腺增生時，在前列腺中會產(chǎn)生機械應力場，阻礙前列腺腫瘤的生長并限制其侵襲性。Guzman 等[17]從組織解剖學角度證實前列腺增生會導致外周帶腺體密度降低、包膜厚度增加，前列腺增生對包膜的擴張加壓導致外周帶腺體組織受到壓縮并誘導其萎縮和纖維化，而80%～85%的PCa 位于外周帶。Sellers 等[18]使用MRI 檢查測量了430 例年齡18～89 歲的男性前列腺，結果顯示體積較大的前列腺外周帶平均厚度明顯降低，提示外周帶只能抵抗移行帶生長到某一點的壓力，在一定程度上解釋了PV 超過一定界值后，PCa 的風險不再降低。此外，也可能是前列腺穿刺活檢取樣密度不足所致。Ceylan等[19]對1 120 例患者實施不同前列腺穿刺針數(shù)，其中229 例（20.4%）接受8 針活檢，473 例（42.2%）接受10 針活檢，100 例（8.9%）接受12 針活檢，140 例（12.5%）接受16 針活檢，178 例（15.9%）接受20 針活檢，結果顯示增加穿刺針數(shù)能使腫瘤檢出率提高1.06 倍（P＜0.05）。Stone等[20]對436例患者進行經(jīng)會陰模板穿刺，結果發(fā)現(xiàn)活檢密度（即穿刺針數(shù)/PV）＞1.5 時，PCa 診斷率可提高1.5 倍，而且可以檢出更多大體積Gleason 3+3 的PCa。本研究納入患者的前列腺穿刺活檢針數(shù)基本為12 針，在大體積前列腺中或許存在取樣密度不足的問題，可能導致PV超過一定界值后，PCa檢出率趨于平穩(wěn)。

綜上所述，PV與PCa風險呈L形曲線關系，當PV＞46.1 cm3時，隨著PV增大，PCa風險變化不明顯。建議臨床醫(yī)生在把握前列腺穿刺活檢指征時，考慮PV的影響。