徐祖良 劉紅宇 汪國余 施一鳴 李春勝

痛風性關節(jié)炎的病因主要為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少導致血尿酸（serum uric acid，SUA）水平增高，致使尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)內引發(fā)炎性疾病，可累及踝關節(jié)、膝關節(jié)等，臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等，隨著病情進展還可導致關節(jié)變形、痛風石形成等，極大地威脅著患者的身體健康[1-2]。近年來影像學技術不斷發(fā)展，在膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的臨床診斷中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。能譜CT 是一種新型的能量成像方法，通過對病變能量進行分析，能夠特異性識別尿酸鹽和鈣鹽，進而顯示痛風性關節(jié)炎患者骨質侵蝕、關節(jié)內痛風石情況，具有一定的診斷優(yōu)勢；MRI 檢查能夠進一步顯示炎性改變征象，在評估關節(jié)軟骨及骨髓病變中的診斷效能較高[3-4]。有研究指出，痛風性關節(jié)炎患者的典型特征為高尿酸血癥，SUA 水平通常較高，因而監(jiān)測SUA 水平變化具有重要的臨床意義[5]。但目前關于痛風性關節(jié)炎患者影像學特征與SUA 水平之間的相關性分析較少，基于此，本研究旨在分析膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者能譜CT 聯(lián)合MRI 檢查與不同SUA 水平的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2021 年3 月至2022 年3 月臺州市中心醫(yī)院診治的80 例膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者的臨床資料，其中男56 例，女24 例，年齡35～75（54.58±4.76）歲；病程10 個月～8 年，平均（4.88±1.56）年。納入標準：（1）符合《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[6]中的有關標準；（2）經(jīng)穿刺病理檢查確診者；（3）臨床資料、影像學檢查、實驗室檢查結果詳細完整者。排除標準：（1）存在影像學檢查禁忌證者；（2）既往接受過膝關節(jié)手術者；（3）合并精神疾病或認知功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2022L-12-05）。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT 聯(lián)合MRI 檢查 患者取仰臥位，應用美國GE Discovery CT750 HD 寶石CT 機進行膝關節(jié)能譜掃描橫斷位，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，視野15.0 cm×5.5 cm，矩陣為512×512，數(shù)據(jù)傳輸AW4.6 工作站進行后處理?；颊咄瓿赡茏VCT 檢查后，應用德國西門子3.0T skyra 超導型MRI 掃描儀，常規(guī)自旋回波序列掃描矢狀面、冠狀面、橫狀面，T1WI 序列掃描參數(shù)：重復時間（repetition time，TR）352 ms，回波時間（echo time，TE）14.7 ms；T2WI+脂肪抑制（fat suppression，F(xiàn)S）序列掃描參數(shù)：TR 3 124 mm，TE 50.56 mm；質子密度加權成像（proton density weighted imaging，PDWI）+FS 序列掃描參數(shù)：TR 3 000 mm，TE 42 mm；層厚3 mm，層間距0.6 mm，矩陣256×320，視野160 mm×160 mm，過采樣60%。由2 位經(jīng)驗豐富的影像科主治醫(yī)師在不了解臨床信息的情況下評估能譜CT 聯(lián)合MRI 檢查結果，觀察影像學特征，包括痛風石、骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜增生、軟組織腫脹、關節(jié)腔積液。

1.2.2 SUA 水平檢測 于患者入院次日清晨空腹時抽取肘靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min 后，取上清液，應用日立7600 全自動生化分析儀檢測SUA 水平。根據(jù)檢測結果從低到高將80 例患者分為A 組（420～＜480 μmol/L）14 例、B 組（480～＜540 μmol/L）35 例、C 組（540～＜600 μmol/L）22 例、D 組（≥600 μmol/L）9 例。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 相關分析SUA 水平與影像學特征之間的相關性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學特征 經(jīng)能譜CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，50 例（62.50%）發(fā)現(xiàn)痛風石，大多在韌帶及肌腱周圍，CT 橫斷位呈混雜密度團塊、其內夾雜斑點狀及小結節(jié)狀高密度影（圖1A、2A），能譜VR 圖表現(xiàn)為彩色偽影（代表尿酸鹽晶體沉積，見圖1B、2B），單能量與尿酸基物質融合圖呈現(xiàn)另一種偽影（圖2C）；MRI 檢查T1WI 序列中痛風石呈等低信號（圖1D），T2WI+FS 序列痛風石中的尿酸鹽晶體呈低至中等信號強度，以低信號更多見（見圖1C、2D）。57 例（71.25%）發(fā)現(xiàn)滑膜增生、尿酸鹽晶體存積，T2WI+FS 序列呈中等信號（圖3）；45 例（56.25%）發(fā)現(xiàn)骨侵蝕及破壞征象（圖2A、3、4），33 例（41.25%）發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，74 例（92.50%）發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔積液，62 例（77.50%）發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)周圍軟組織腫脹。

圖1 62 歲男性痛風患者影像學檢查結果[A：CT 橫斷面，股四頭肌腱附著處混雜密度結節(jié)，其內夾雜小結節(jié)狀、斑片狀高密度影；B：能譜VR 圖，病變區(qū)小結節(jié)（箭頭所示）為尿酸鹽晶體；C、D：T2WI+FS、T1WI 矢狀位，尿酸鹽晶體（箭頭所示）在T1WI/T2WI+FS 相均表現(xiàn)為等低信號]

圖2 51 歲男性左膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者影像學檢查結果[A、B、C：分別為CT 冠狀位、能譜VR 圖、單能量與尿酸基物質融合圖，顯示左膝關節(jié)內及邊緣廣泛性尿酸鹽晶體存積，左股骨外側髁骨質破壞；D、E：T2WI+FS 冠狀位及橫斷位，尿酸鹽晶體（箭頭所示）累及外側副韌帶]

圖3 33 歲男性高尿酸血癥患者影像學檢查結果[A、B：T2WI+FS 矢狀位；C：冠狀位，左膝后交叉韌帶、外側副韌帶、股四頭肌腱及關節(jié)滑膜（黑箭頭所示）見中等信號強度的尿酸鹽存積，髕骨上緣骨質破壞（白箭頭所示）]

圖4 67 歲男性痛風患者影像學檢查結果[A、B：分別為T2WI+FS 冠狀位、矢狀位，前后交叉韌帶、內側副韌帶及髕下囊滑膜（白箭頭所示）廣泛性分布中到低信號的尿酸鹽晶體，股骨髁（黑箭頭所示）及脛骨髁間嵴局部骨質破壞、鄰近骨髓見斑片狀長T2水腫信號，膝關節(jié)腔積液，關節(jié)周圍軟組織腫脹]

2.2 不同SUA 水平患者影像學特征檢出率的比較不同SUA 水平患者在痛風石、骨侵蝕方面檢出率的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而在骨髓水腫、滑膜增生、軟組織腫脹、關節(jié)腔積液方面檢出率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同SUA 水平患者影像學特征檢出率的比較[例（%）]

2.3 膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者SUA 水平與影像學特征的關系 經(jīng)Pearson 相關分析發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者SUA 水平與痛風石、骨侵蝕的檢出率均呈正相關（r=0.702、0.714，均P＜0.05），與其他影像學特征檢出率均無明顯相關（均P＞0.05），見表2。

表2 膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者SUA 水平與影像學特征的關系

3 討論

近些年來，我國居民生活水平不斷提高，日常飲食結構發(fā)生明顯改變，痛風疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢。膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎屬于代謝性風濕病，由嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起SUA 水平升高，尿酸析出結晶沉積在腎臟、關節(jié)周圍及關節(jié)內軟組織中，引發(fā)炎性反應[7]。由于該疾病癥狀早期具有隱匿性，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)一段時間的痛風相關癥狀，傳統(tǒng)方法確診痛風相關疾病的金標準是從關節(jié)腔穿刺抽取的關節(jié)滑液中通過偏振光顯微鏡找到特征性的單水尿酸鈉結晶，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，當關節(jié)內滑液結晶數(shù)量較少或者特定部位難以穿刺時易導致檢查失敗，靈敏度和特異度均較低。目前，痛風及痛風結節(jié)主要依靠醫(yī)學影像手段進行檢查，其中常規(guī)X 線、普通CT 檢查具有簡單易行的特點，可用于病變早期發(fā)生關節(jié)周圍的軟組織損傷及炎性反應，但其難以準確、清晰地顯示關節(jié)內的痛風結節(jié)，常誤診為其他膝關節(jié)疾病。因此，提高診斷膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的準確性十分必要。

不同進展階段的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎具有不同的影像學特征。常規(guī)X 線檢查能夠有效檢出膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者的病變關節(jié)，但部分患者的影像學特征不夠突出，容易出現(xiàn)漏診；普通CT 掃描速度快、范圍廣、分辨率高，能夠清晰顯示出骨質病變，但并不能有效識別痛風結節(jié)內的尿酸鹽沉積[8-9]。而能譜CT通過獨特的物質分離方式可以獲取基物質圖像，例如將尿酸作為基物質來顯示關節(jié)病變內的痛風結節(jié)，周圍可見軟組織腫脹模糊、骨質結構出現(xiàn)破壞以及關節(jié)間隙變窄等，提高了痛風結節(jié)的整體診斷水平，其還可對病灶及周圍組織的性質進行分析，以判斷組織成分[10]。此外，MRI 檢查具有多參數(shù)、多方位成像的特點，可以直接顯示骨質與軟組織改變，進而清晰顯示滑膜增生、關節(jié)腔積液等征象，能夠有效識別痛風結節(jié)及炎性特征[11]。本研究結果顯示，經(jīng)能譜CT 聯(lián)合MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，80 例膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者中表現(xiàn)為關節(jié)腔積液征象的患者數(shù)量最多，占92.50%，其次為軟組織腫脹、滑膜增生等，表現(xiàn)為骨髓水腫征象的患者數(shù)量最少，占41.25%，與陸少范等[12]研究結果相似。分析其原因在于，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎發(fā)生期間，尿酸沉積于關節(jié)部位，尿酸鹽結晶對滑膜內軟組織產生化學性刺激，導致滑膜炎癥，表現(xiàn)為充血、水腫、反應性增生等，進而出現(xiàn)關節(jié)腔積液，出現(xiàn)痛風石特征表現(xiàn)[13]。

膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎可造成單鈉尿酸鹽結晶體沉積于人體組織，進而導致炎性反應發(fā)生，以SUA 水平增高、關節(jié)腫痛、骨質破壞等為主要臨床表現(xiàn)，痛風結節(jié)在其中最具特異性，其判斷關鍵在于識別結節(jié)內SUA 水平[14]。采用能譜CT 檢查能夠更加準確地顯示患者膝關節(jié)內痛風結節(jié)的位置分布和形狀，采用MRI檢查能夠更加清晰地反映患者膝關節(jié)的炎性改變情況，因此，本研究應用能譜CT 聯(lián)合MRI 檢查進行綜合判斷發(fā)現(xiàn)，不同SUA 水平膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者在痛風石、骨侵蝕檢出率的差異均有統(tǒng)計學意義，且經(jīng)Pearson 相關性檢驗發(fā)現(xiàn)，患者SUA 水平與痛風石、骨侵蝕的檢出率均呈正相關，也就意味著高SUA 水平的膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者發(fā)生痛風石和骨侵蝕的風險更大，而對骨髓水腫、滑膜增生、軟組織腫脹、關節(jié)腔積液的發(fā)生影響較小。分析其原因在于，痛風性關節(jié)炎是由尿酸鹽晶體沉積于關節(jié)而引起的，隨著病程延長，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者關節(jié)內單鈉尿酸鹽晶體沉積增多，痛風石形成速度加快，痛風石發(fā)生率隨之升高，而關節(jié)內沉積大量痛風石可對鄰近骨質產生壓迫和侵蝕，造成骨質侵蝕破壞、周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等，引發(fā)關節(jié)功能障礙[15]。經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽沉積于關節(jié)的特征性表現(xiàn)與SUA 水平相關，王志萍等[16]研究顯示，隨著患者SUA 水平的降低，痛風性關節(jié)炎的異常影像學特征逐漸好轉甚至消失。因此，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者應及時有效地進行降低SUA 治療，避免尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)，進而降低痛風石和骨侵蝕風險。

綜上所述，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者應用能譜CT聯(lián)合MRI 檢查能夠全面直觀地顯示關節(jié)內病變情況，同時發(fā)現(xiàn)其影像學特征中痛風石和骨侵蝕的檢出率與SUA 水平呈正相關，能夠為臨床診療提供相應參考。但本研究尚存在不足之處，例如本研究屬于回顧性研究，在收集資料時可能會存在選擇性偏倚，另外本研究僅對膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者的影像學特征與SUA 水平的相關性進行探索，后續(xù)可進一步研究降SUA 治療前后患者的影像學特征，以期更為深入地了解痛風疾病。