曾祥宇,楊金星,黃俊鋒,梁群,劉黎軍

(深圳市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東 深圳 518035)

脛骨后外側(cè)平臺(tái)前外側(cè)有腓骨頭遮擋,后方有血管、神經(jīng)經(jīng)過,如何減少周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn),在有限的術(shù)野和安全區(qū)內(nèi)選擇合適的入路和固定方法一直是骨科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[1]。目前比較常用的后方入路,除了后方復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以外,手術(shù)過程中對(duì)后外側(cè)結(jié)構(gòu)剝離也較大,術(shù)后容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)[2]。此外,各種截骨入路術(shù)中對(duì)患者造成二次損傷,術(shù)后存在截骨部位不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此選擇合適的手術(shù)入路對(duì)于治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折而言十分重要。

腓骨頭上入路是通過外側(cè)副韌帶和后外側(cè)平臺(tái)邊緣之間的間隙進(jìn)入后外側(cè)平臺(tái),進(jìn)而對(duì)后外側(cè)骨折塊進(jìn)行處理的一種手術(shù)入路[4]。該入路解剖風(fēng)險(xiǎn)小,仰臥位有利于術(shù)中透視和下肢力線的判斷,因此為許多醫(yī)師所鐘愛,但是其對(duì)后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的顯露仍不充分,造成了復(fù)位和固定的困難。為探索更好的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折手術(shù)方法,本團(tuán)隊(duì)將該入路稍加改進(jìn),利用骨刀疊加復(fù)位的方法對(duì)后外側(cè)塌陷的骨折塊進(jìn)行復(fù)位,從而治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折,治療效果較滿意?；仡櫺苑治?019年1月至2021年10月深圳市第二人民醫(yī)院收治32例脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折患者的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共32例,其中男16例,女16例;年齡21～73歲,平均(47.5±10.1)歲。受傷原因:車禍傷13例,高處墜落傷5例,意外摔傷14例。影像檢查均提示脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折,合并脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折8例,合并同側(cè)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折1例。根據(jù)Schatzker分型,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例。所有患者均為新鮮閉合性骨折,無(wú)嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間3～16 d,中位數(shù)6 d。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查。視患者具體骨折情況予骨牽引,行抗血栓、消腫等對(duì)癥治療。待患肢腫脹消退后施行手術(shù),手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

患者麻醉后取仰臥位,墊高患側(cè)臀部約15 °。沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm左右做前外側(cè)縱行切口,向近端沿關(guān)節(jié)面水平弧向膝關(guān)節(jié)后側(cè),弧形跨過Gerdy結(jié)節(jié),逐層切開顯露外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及髂脛束,切口向后分離至股二頭肌肌腱及外側(cè)副韌帶前緣即停止繼續(xù)向后分離。將后半髂脛束分離并切斷;同時(shí)剝離上脛腓聯(lián)合前方的韌帶和關(guān)節(jié)囊,使腓骨頭外旋范圍增大,增加脛骨后外側(cè)柱的顯露,縫合懸吊外側(cè)半月板,屈曲膝關(guān)節(jié),放松外側(cè)副韌帶及腓總神經(jīng)后,用小拉鉤或神經(jīng)剝離子將外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱連同后方組織內(nèi)的腓總神經(jīng)一起向后輕柔牽開,由于增大了腓骨外旋范圍,因此較容易顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái),同時(shí)神經(jīng)剝離子對(duì)腓總神經(jīng)起到保護(hù)作用。在C型臂監(jiān)視下通過骨刀疊加復(fù)位法復(fù)位塌陷的脛骨平臺(tái),骨刀在外側(cè)偏后骨折線處向前內(nèi)側(cè)方向打入,應(yīng)避免朝向后方腘窩,同時(shí)需注意骨刀的深度不要超過髁間棘的外側(cè)緣,否則骨刀可能穿出后方皮質(zhì),損傷動(dòng)脈或神經(jīng)。利用骨刀疊加向上的支撐力量將塌陷的關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位,盡可能使平臺(tái)關(guān)節(jié)面緊貼股骨外側(cè)髁,利用外側(cè)髁擠壓復(fù)位關(guān)節(jié)面,透視見關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)后,用1枚1.5 mm的克氏針平行于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)方向釘住骨折塊;去除骨刀后在骨缺損處充分填塞植骨,C型臂透視見脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)。取3.5 mm脛骨平臺(tái)外側(cè)L型鋼板,將鋼板適當(dāng)塑形,將其盡量向后方放置,鋼板體部緊貼于腓骨前緣,放置時(shí)將鋼板橫臂的最后1個(gè)孔套入固定所用的克氏針,然后將其他螺孔的螺釘安裝完畢后,拔除克氏針并在克氏針原位置入最后1個(gè)孔的螺釘,以此確保至少有1枚及以上的螺釘確切固定后外側(cè)骨折塊。修復(fù)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊、上脛腓聯(lián)合及髂脛束。對(duì)于合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者,取內(nèi)側(cè)切口采用雙板固定。手術(shù)結(jié)束后再次透視確定骨折復(fù)位良好,予大量生理鹽水沖洗,放置引流管,逐層縫合,無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢消腫,應(yīng)用抗生素至術(shù)后48 h,依諾肝素抗凝治療。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后3 d開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪,之后每6個(gè)月隨訪1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥;采用特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分對(duì)患膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),85～100分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為合格,低于60分為差;測(cè)量并記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量20～300 mL,平均(79.3±32.2)mL;手術(shù)時(shí)間67～175 min,平均(106.0±29.3)min。術(shù)后隨訪9～24個(gè)月,平均(10.0±2.5)個(gè)月。切口均良好愈合,無(wú)皮膚壞死、感染、內(nèi)固定失效及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。末次隨訪復(fù)查時(shí)影像學(xué)均顯示內(nèi)固定位置良好,骨折已愈合。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:屈曲活動(dòng)范圍105 °～135 °,伸直0 °～5 °,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)度良好;30例完全負(fù)重,2例扶拐負(fù)重,步態(tài)基本正常;采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)22例,良8例,合格2例,優(yōu)良率93.75%。

典型病例為一56歲女性患者,因“行走時(shí)踩入一泥坑中致傷”入院,既往身體健康,入院后完善相關(guān)檢查,予消腫、鎮(zhèn)痛、抗血栓等對(duì)癥處理,CT檢查示左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzter Ⅱ型骨折,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)柱整體塌陷,采用改良腓骨頭上入路聯(lián)合骨刀疊加復(fù)位,透視可見骨刀疊加逐漸撐起關(guān)節(jié)面;術(shù)后復(fù)查骨折及內(nèi)固定位置良好(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前CT示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,后外側(cè)柱塌陷 圖2 術(shù)中骨刀疊加復(fù)位塌陷平臺(tái) 圖3 術(shù)中透視示塌陷關(guān)節(jié)面逐步復(fù)位 圖4 術(shù)后即刻X線片示內(nèi)固定位置及骨折復(fù)位良好

3 討 論

隨著交通及工業(yè)的發(fā)達(dá),脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率逐年上升,脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折約占所有脛骨平臺(tái)骨折的7%～15%,在外側(cè)平臺(tái)骨折中約50.35%累及后外側(cè)[5]。后外側(cè)柱骨折是膝關(guān)節(jié)于屈曲或半曲位受到外翻應(yīng)力,股骨頭外側(cè)髁撞擊后外側(cè)平臺(tái)導(dǎo)致,由于腓骨具有一定支撐作用,所以后外側(cè)平臺(tái)的骨折類型更多的是關(guān)節(jié)面塌陷而非劈裂[6]。

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折作為關(guān)節(jié)面內(nèi)的骨折,其治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,幫助患者盡早開始功能鍛煉,避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬[7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)脛骨后外側(cè)平臺(tái)被腓骨頭及外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)遮擋超過50%[8],前外側(cè)入路難以充分顯露骨折區(qū)域,而傳統(tǒng)的后方入路和經(jīng)腓骨頭截骨入路,由于腘動(dòng)脈、腘神經(jīng)和脛前動(dòng)脈的影響,鋼板放置位置十分有限,術(shù)后鋼板取出困難,后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)過多的破壞導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率增加[2]。

本研究采用改良腓骨頭上入路具有以下優(yōu)點(diǎn):首先該入路相較于后入路相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)區(qū)域沒有重要的血管及神經(jīng)走行,損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)大大降低,無(wú)需腓骨截骨,因此也沒有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn);其次,體位要求相對(duì)簡(jiǎn)單,通過將上脛腓前聯(lián)合和髂脛束切開增大腓骨外旋范圍,可很好地顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)面[9];同時(shí),隨著外側(cè)各類新式鋼板逐步研發(fā)[10],經(jīng)前外側(cè)入路對(duì)于后方骨折塊的固定將會(huì)更方便、更可靠。

李哲[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)外側(cè)平臺(tái)塌陷高度為1、2、3 mm時(shí),外側(cè)平均接觸應(yīng)力相對(duì)于塌陷高度為0 mm時(shí)分別增加了20.23%,29.37%和31.34%。復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療十分重要。對(duì)于壓縮性單髁整體塌陷或是關(guān)節(jié)面無(wú)嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)的患者,傳統(tǒng)的頂棒復(fù)位或是克氏針撬撥常難以控制粉碎的骨塊,復(fù)位較困難,同時(shí)還可能將尚完整的關(guān)節(jié)面穿破;也有的選擇在后外側(cè)干骺端或脛骨非負(fù)重區(qū)截骨開窗進(jìn)行復(fù)位,但會(huì)造成二次損傷[12]。使用骨刀疊加撬撥復(fù)位,對(duì)關(guān)節(jié)面的作用力分布均勻,在復(fù)位過程中造成的關(guān)節(jié)面再次移位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,操作簡(jiǎn)單。但操作過程中應(yīng)避免骨刀過深,深度不宜超過髁間棘外側(cè)緣,否則可能穿破后方皮質(zhì)損傷腘動(dòng)脈和脛神經(jīng),過度破壞髁間棘下的骨質(zhì),還可能造成髁間棘骨折或后續(xù)康復(fù)過程中叉韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折。當(dāng)關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)后,使用1枚克氏針由后外側(cè)臨時(shí)固定骨折塊,然后將鋼板最后1個(gè)孔套入克氏針,這枚克氏針一方面協(xié)助鋼板的定位與放置,另一方面還確保最后1枚螺釘由此方向置入可以確切固定住骨折塊。

綜上所述,改良腓骨頭上入路結(jié)合骨刀撬撥復(fù)位法對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者臨床治療效果好,具有切口小、損傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),且操作便捷、安全性高。但是,對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)塌陷嚴(yán)重且伴關(guān)節(jié)面骨塊翻轉(zhuǎn),單純骨刀撬撥復(fù)位可能難以復(fù)位翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面和碎裂的骨折塊;對(duì)于骨折塊后壁完整性較差的患者,同時(shí)還需要考慮外側(cè)鋼板能否對(duì)抗骨折塊后向滑移的力量[13]。因此骨科醫(yī)師對(duì)于不同患者仍需要選擇個(gè)體化的治療方式。