薛朋安,郝秋彥,李明,全偉偉

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué),山東 濟(jì)南 250024;2.臨沂市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,山東 臨沂 276400)

腘窩囊腫是一種臨床較常見(jiàn)的疾病,為腓腸肌和半膜肌之間的滑囊增大,其解剖基礎(chǔ)為單向活瓣導(dǎo)致滑液病理性積聚無(wú)法排出,多合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1]。既往多采取開(kāi)放手術(shù)切除,手術(shù)創(chuàng)傷大、患者疼痛、術(shù)后恢復(fù)慢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫,具備創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕、患者功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而在腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)中,是否必須切除腘窩囊腫的囊腫壁仍有不同的觀點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析2018年3月至2022年1月臨沂市中心醫(yī)院收治的58例腘窩囊腫患者資料,比較關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)中做或不做囊腫壁切除對(duì)臨床療效與復(fù)發(fā)率的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確為腘窩囊腫診斷的患者(見(jiàn)圖1);(2)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù),包括單純腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流和腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流聯(lián)合囊腫壁切除;(3)數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腘窩囊腫診斷為色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者;(2)同側(cè)下肢既往存在各種韌帶損傷、骨折或脫位的患者;(3)合并下肢先天性畸形、腫瘤及各種急慢性感染的患者;(4)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及營(yíng)養(yǎng)不良及代謝性疾病的患者;(5)伴有嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病及長(zhǎng)期吸煙患者;(6)年齡<14周歲的患者。該研究已通過(guò)臨沂市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XJMH-FJSC-2018003),患者術(shù)前均簽署知情同意書。

圖1 MRI示巨大腘窩囊腫(綠色箭頭所示)合并囊腫內(nèi)游離組織(黑色箭頭所示)

本研究共納入58例腘窩囊腫手術(shù)治療患者。采用關(guān)節(jié)鏡腘窩囊腫切除單純內(nèi)引流的32例患者為A組,男14例,女18例;年齡39～68歲,平均(53.19±7.71)歲。在關(guān)節(jié)鏡腘窩囊腫切除內(nèi)引流的同時(shí)建立后內(nèi)側(cè)雙入路行囊腫壁切除的26例患者為B組,男10例,女16例;年齡36～65歲,平均(48.88±7.31)歲?；颊呔憩F(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)后方腫脹,可捫及腫物。X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體,A組7例(21.88%),B組6例(23.08%)。MRI檢查合并癥,測(cè)量腘窩囊腫最大直徑。兩組患者年齡、性別分布、合并癥、囊腫大小的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 所有患者完善術(shù)前檢查,手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊哐?仰臥位,上止血帶。常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理、半月板部分切除成形或縫合、軟骨成形、微骨折等術(shù)式。

1.2.1 A組 通過(guò)前外側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)髁間窩、自前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)伸入后內(nèi)方關(guān)節(jié)囊,進(jìn)入股骨內(nèi)髁后方,若進(jìn)入困難,可行髁間窩成形術(shù),或建立前正中入路方便進(jìn)入。更換下肢體位為髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)位。自外向內(nèi)建立后內(nèi)入路,建立困難時(shí)可借助腰穿針或關(guān)節(jié)鏡光斑定位。探鉤通過(guò)后內(nèi)入路進(jìn)入關(guān)節(jié),探鉤滑動(dòng)感覺(jué)關(guān)節(jié)囊后方的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,插入刨削刀,清理關(guān)節(jié)腔增生滑膜,顯露并識(shí)別后橫滑膜皺襞(posterior transverse synovial infold,PoTSI),沿著內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)使用刨削器切開(kāi)后橫滑膜皺襞,并切除部分關(guān)節(jié)囊,顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)。后內(nèi)側(cè)入路插入交換棒,將鏡頭置于后內(nèi)入路,觀察到內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)緣以及后緣。將關(guān)節(jié)鏡沿著內(nèi)側(cè)頭的后方與半膜肌之間插入,此即腘窩囊腫形成的交通活瓣口,建立后內(nèi)側(cè)輔助入路使用刨削器擴(kuò)大囊腫活瓣口即可進(jìn)入囊腫內(nèi)部,顯露囊腫囊壁,可從后內(nèi)側(cè)輔助入路去除囊腫內(nèi)游離體,無(wú)需切除囊腫壁,結(jié)束手術(shù)(見(jiàn)圖2～5)。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)后方關(guān)節(jié)囊滑膜增生 圖3 顯露PoTSI(綠色箭頭所示)

圖4 顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(綠色箭頭所示) 圖5 自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后方進(jìn)入腘窩囊腫

1.2.2 B組 在關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流手術(shù)過(guò)程完成后,繼續(xù)沿后內(nèi)側(cè)雙入路進(jìn)入囊腫內(nèi)部,取出游離體,并使用刨削器將視野內(nèi)囊腫壁切除,切除中要適度控制吸引器力量,避免切除到囊腫壁以外的肌肉及血管神經(jīng)組織(見(jiàn)圖6～7)。切除滿意后,結(jié)束手術(shù)。

圖6 顯露腘窩囊腫內(nèi)游離組織(綠色箭頭所示) 圖7 肌肉組織(綠色箭頭所示)及部分切除后的囊腫壁(黑色箭頭所示)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、換藥處理,術(shù)后1周內(nèi)換藥時(shí)以彈力綁帶包扎。對(duì)于單純腘窩囊腫、不合并半月板縫合的患者,可囑其早期下床,但減少活動(dòng)量。對(duì)于行半月板縫合或微骨折的患者,則根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)其他手術(shù)的情況決定是否佩戴關(guān)節(jié)型下肢支具,并決定下肢負(fù)重的具體時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查,評(píng)估患者臨床療效;術(shù)后6 d、6個(gè)月、12個(gè)月行膝關(guān)節(jié)MRI評(píng)估囊腫吸收情況;術(shù)后7 d及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和Lysholm評(píng)分評(píng)估臨床療效。記錄隨訪期間并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

A組平均隨訪時(shí)間(9.31±1.28)個(gè)月,B組平均隨訪時(shí)間(9.85±1.52)個(gè)月。A組平均手術(shù)時(shí)間(33.88±5.97)min,B組平均手術(shù)時(shí)間(49.88±4.74)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d兩組VAS、Lysholm評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),末次隨訪時(shí)兩組VAS、Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較分)

術(shù)后12個(gè)月,A組囊腫復(fù)發(fā)率為6.25%(2/32),B組為3.85%(1/26),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口愈合等并發(fā)癥。

3 討 論

尸體研究發(fā)現(xiàn),在4%～40%健康成人膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊上存在一個(gè)瓣膜開(kāi)口,位于后囊上方腓腸肌內(nèi)側(cè)和半膜肌之間。放射性顯影示蹤檢查顯示,關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體可自瓣膜開(kāi)口流向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi),而無(wú)法反向流動(dòng)[3-4]。有研究顯示,休息時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力約33 mm Hg,而在運(yùn)動(dòng)、負(fù)重等特定情況下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力可達(dá)正常的40倍以上[4]。這種單向活瓣可導(dǎo)致液體擠壓入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間的疏松滑膜組織形成囊腫,該囊腫可隨著關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大而逐漸變大,即使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力降低,也無(wú)法自行消退。本研究患者在術(shù)中均發(fā)現(xiàn)并證實(shí)了這一單向活瓣的存在。

腘窩囊腫的保守治療包括穿刺和囊腫內(nèi)注射藥物,但是復(fù)發(fā)率較高。腘窩囊腫復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因是膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的病變,包括內(nèi)側(cè)半月板損傷、軟骨病變、前交叉韌帶撕裂等[5]。如果保守治療失敗,則建議手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式是后入路的腘窩囊腫切除,通過(guò)解剖分離后方血管神經(jīng),切除囊腫壁,縫合活瓣口來(lái)治療腘窩囊腫;然而該手術(shù)方式因無(wú)法處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷、半月板損傷及滑膜炎,有較高的復(fù)發(fā)率[6-7]。這也導(dǎo)致骨科醫(yī)師在治療腘窩囊腫時(shí),不應(yīng)該單純處理囊腫,而要將處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變放在重要位置。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展,很多學(xué)者就關(guān)節(jié)鏡腘窩囊腫切除做了有益的嘗試,并且取得了不錯(cuò)的效果。關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除通過(guò)對(duì)后關(guān)節(jié)囊上交通口的擴(kuò)大,使單向活瓣消失,變單向活瓣為雙向通道,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液可以通過(guò)開(kāi)口進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi),囊腫內(nèi)液體也可以反向流動(dòng),這樣隨著膝關(guān)節(jié)炎癥的消退,膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降低的同時(shí)腘窩囊腫也逐漸消退。膝關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫同時(shí),處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變可以減少膝關(guān)節(jié)滑液的產(chǎn)生,顯著降低腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率[8]。Brazier等[9]發(fā)現(xiàn),在后關(guān)節(jié)囊上存在一個(gè)橫向的滑膜皺襞,該滑膜皺襞的存在是腘窩囊腫單向活瓣的解剖基礎(chǔ),也對(duì)腘窩囊腫開(kāi)口的辨識(shí)具有很高的定位價(jià)值,極大地方便了腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示患者囊腫縮小或消失,取得了滿意療效[8]。Johnson等[10]報(bào)道,很多患者合并嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎、半月板損傷等病變,對(duì)后關(guān)節(jié)囊上的交通口的定位制造了困難,然而在徹底清除增生滑膜之后,仍可顯露出PoTSI,在PoTSI切除后便可顯露出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,然后在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)、循交通口向后可尋找并進(jìn)入腘窩囊腫。這與Brazier等的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

大多數(shù)腘窩囊腫的囊腫壁光滑,無(wú)明顯的滑膜形成。然而,有研究認(rèn)為腘窩囊腫的囊壁組織,以及囊腫內(nèi)部的一些纖維間隔、游離病變組織等結(jié)構(gòu)是腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。在關(guān)節(jié)鏡下交通口擴(kuò)大的同時(shí),建立后內(nèi)側(cè)雙入路,將關(guān)節(jié)鏡及刨刀同時(shí)通過(guò)交通口進(jìn)入囊腫內(nèi)部,對(duì)囊壁進(jìn)行切除,無(wú)論是徹底切除囊腫壁還是部分切除囊腫壁均取得了較好的臨床效果[11]。腘窩內(nèi)存在游離組織,這也是必須通過(guò)后內(nèi)側(cè)雙入路切除囊腫壁及游離組織的原因之一。但是在無(wú)游離組織和囊壁光滑的患者中,切除囊腫壁的必要性,以及囊腫壁切除和單純交通口擴(kuò)大術(shù)相比是否更有優(yōu)勢(shì),仍需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下囊腫壁切除的手術(shù)時(shí)間將長(zhǎng)于不切除者,且將增大手術(shù)難度和止血帶使用率;術(shù)后7 d囊腫壁未切除患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能好于囊腫壁切除患者,可能因?yàn)槟夷[壁切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、止血帶應(yīng)用更久、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,需要更廣泛的切除,患者術(shù)后組織反映較重,且有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn);就遠(yuǎn)期效果比較,兩者差別不大。最近的meta分析結(jié)果顯示,在關(guān)節(jié)鏡腘窩囊腫術(shù)中,切除囊腫壁和不進(jìn)行囊腫壁切除患者的臨床效果類似,但是切除囊腫壁者有較低的復(fù)發(fā)率和更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12],這與本研究結(jié)果類似。

賈連順等[13]采用傳統(tǒng)手術(shù)治療腘窩囊腫60例,平均隨訪28個(gè)月,7例復(fù)發(fā)(其中2例經(jīng)再次切除而再發(fā)),復(fù)發(fā)的最短時(shí)間為術(shù)后24 d(1例),最長(zhǎng)為術(shù)后14個(gè)月(2例),其余患者均于術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)發(fā)[13]。在以往研究中很少有提及關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰時(shí)間段。本研究術(shù)后隨訪1年,雖然包含了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰時(shí)間段,但不排除本研究患者有術(shù)后1年復(fù)發(fā)的可能,因此在以后的研究中應(yīng)加長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

本研究顯示,單純交通口擴(kuò)大而無(wú)需囊腫壁切除可以實(shí)現(xiàn)腘窩囊腫切除且預(yù)防復(fù)發(fā)的效果,具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),這也與很多研究相佐證[8]。和單純交通口擴(kuò)大手術(shù)相比,聯(lián)合囊腫壁切除的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、創(chuàng)傷更大、術(shù)后早期患者組織反映更明顯,但是同樣具備微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),且可以同時(shí)處理囊腫內(nèi)游離體[8,11-12,14-15]。然而,為避免損傷血管、神經(jīng)及周圍的肌肉,導(dǎo)致大量出血,是否需要常規(guī)的囊腫壁切除,仍需要更大數(shù)據(jù)及多中心病例研究。而且對(duì)于有多個(gè)分隔的骨囊腫患者,囊腫壁的部分切除和分隔的打通將顯得極為重要,囊腫壁切除是此類腘窩囊腫術(shù)中必須進(jìn)行的步驟。

綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療腘窩囊腫,具備創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕、患者功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與內(nèi)引流聯(lián)合囊腫壁切除相比,單純內(nèi)引流手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后即刻的患者疼痛更輕、功能評(píng)分更優(yōu)異;末次隨訪中兩種手術(shù)方式患者功能差別不大,且復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。內(nèi)引流聯(lián)合囊腫壁切除可以同時(shí)處理腘窩囊腫內(nèi)游離體是其優(yōu)勢(shì)。由于本研究為回顧性病例分析,病例數(shù)較少且為非隨機(jī)對(duì)照研究,患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并癥多種多樣,混雜因素較多,仍有一定的局限性,后期仍需要擴(kuò)大病例數(shù)對(duì)該其予以進(jìn)一步驗(yàn)證。