趙開旭,謝光友,王遠(yuǎn)政,陳龍,周從來,張鞏,孫立*

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院骨科,貴州 貴陽 550002)

纖維骨性假瘤是一種罕見的良性腫瘤,由Dupree和Enzinger在1986年首次描述[1]。其多發(fā)于四肢真皮層及皮下,表現(xiàn)為生長迅速且具有侵襲性,常被誤診為惡性腫瘤,造成不必要的根治性治療[1-3]。所以,對于可疑病變,應(yīng)充分完善組織病理學(xué)檢查,合理設(shè)計治療方案,避免過度診療,因為已有類似的病例發(fā)生[2,4]。2020年8月貴州省人民醫(yī)院收治1例手拇指纖維骨性假瘤患者,病例特殊性及合理的手術(shù)設(shè)計對同行的外科醫(yī)生具有重要的參考意義,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

25歲男性患者,主因“發(fā)現(xiàn)左手拇指包塊8個月,增大伴疼痛2個月”入院?；颊?個月前無意發(fā)現(xiàn)左手拇指近端橈側(cè)一“米?！贝笮“鼔K,活動度差,深壓痛,無紅腫麻木,無潮熱盜汗,無關(guān)節(jié)活動受限,患者未予重視。2個月前包塊進(jìn)行性增大,且明顯疼痛,關(guān)節(jié)活動受限,就診于某縣醫(yī)院,影像學(xué)檢查后考慮“骨腫瘤”,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,遂就診于某市醫(yī)院擬行手術(shù)治療,后因個人原因未行手術(shù)。病程中包塊進(jìn)行性增大,約“鴿子蛋”大小,未見皮膚發(fā)紅及破潰流膿(見圖1)。患者為求進(jìn)一步治療就診于本院。

圖1 術(shù)前大體照示左手拇指腫大 圖2 術(shù)前X線片、CT及MRI示左手拇指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞,軟組織腫脹,相鄰骨質(zhì)缺損

輔助檢查:正側(cè)位X線片示左手拇指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹;CT示左手拇指近節(jié)指骨旁混雜密度占位并拇指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞?？紤]:骨化性肌炎、惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤、結(jié)核?MRI示左手大拇指近節(jié)指骨骨質(zhì)信號不均勻增高,局部骨皮質(zhì)呈溶骨性骨皮質(zhì)破壞,鄰近見團(tuán)狀長T1、混雜T2信號(見圖2)。全身骨掃描:左手拇指近節(jié)指骨骨質(zhì)破壞并鄰近軟組織腫脹,病變區(qū)骨代謝活躍。穿刺活檢術(shù)組織病理回示:纖維組織及反應(yīng)性骨組織增生,骨母細(xì)胞生長活躍,伴炎性細(xì)胞浸潤,結(jié)合影像學(xué)改變符合纖維骨性假瘤(見圖3)。實驗室結(jié)果無異常。初步診斷:左手拇指纖維骨性假瘤。

圖3 術(shù)前穿刺活檢組織病理符合纖維骨性假瘤 圖4 術(shù)中組織病理符合纖維骨性假瘤

完善術(shù)前檢查,結(jié)合患者手術(shù)治療意愿,排除手術(shù)禁忌證。在左臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻下行病灶部位切除、同種異體骨植骨、筋膜組織瓣成形術(shù)。術(shù)中見近節(jié)指骨內(nèi)側(cè)被包塊環(huán)繞,以纖維組織為主,深至骨面,近節(jié)指骨外側(cè)骨皮質(zhì)侵蝕,刮除病灶組織,見1.0 cm×0.5 cm骨缺損,予同種異體骨植入缺損處,包塊去除后遺留較大軟組織空腔,予行筋膜組織瓣成形術(shù)。組織病理回示:符合纖維骨性假瘤(見圖4)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療,恢復(fù)良好,左手拇指疼痛消失,功能逐漸恢復(fù),拆除縫線后出院(見圖5)。隨訪2.5年無復(fù)發(fā)。

圖5 術(shù)后1周X線片示左手拇指形態(tài)正常

2 討 論

本研究患者術(shù)前CT考慮骨化性肌炎(myositis ossificans,MO)與惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS)。纖維骨性假瘤、MO和GCTTS都發(fā)生在手部時常鑒別困難,組織病理學(xué)是較好的鑒別方法。MO外周是成熟骨組織,骨小梁規(guī)則排列,中間帶是類骨組織,骨小梁相互吻合不規(guī)則,中央帶為纖維母細(xì)胞,增生活躍且可見核分裂像[5-6]。因二者均具有纖維母細(xì)胞活躍及骨組織增生,所以部分研究者認(rèn)為纖維骨性假瘤是骨化性肌炎的早期皮下病變[2],但骨化性肌炎并不會導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。GCTTS表現(xiàn)為滑膜增生肥厚和含鐵血黃素沉積[7]。盡管纖維骨性假瘤為一種骨化病變,出現(xiàn)于骨附近,且可導(dǎo)致有關(guān)骨膜反應(yīng),但其并非骨源性腫瘤[3],因此臨床上組織病理學(xué)檢查依然是必要的鑒別方法。

本病例手術(shù)治療策略是基于以下幾點制定的。由于不能排除惡性病變,而且影響手指功能,因此認(rèn)為手術(shù)治療是不可避免的。通過術(shù)前與患者的溝通,患者表達(dá)了手術(shù)治療意愿。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵蝕骨面,完整分離困難,故選擇分塊逐漸去除腫瘤。因包塊長期撐起皮膚,腫瘤切除后殘留較大空腔,直接縫合影響切口愈合且有皮膚壞死可能,故行筋膜組織瓣成形術(shù)修復(fù)空腔促進(jìn)皮膚愈合。在之前的一個病例報告中,盡管術(shù)后有正確的組織病理學(xué)診斷,但由于病變的侵襲性及進(jìn)展迅速,導(dǎo)致患者接受截肢。本例患者術(shù)前穿刺活檢診斷纖維骨性假瘤,結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后安排組織病理學(xué)活檢是必要的,且符合術(shù)前診斷。術(shù)后隨訪2.5年未見復(fù)發(fā)跡象。手指包塊進(jìn)行性病變的鑒別診斷應(yīng)包括纖維骨性假瘤。完全手術(shù)切除是重要的治療方式。然而,考慮到纖維骨性假瘤的侵襲性和挽救受病手指功能,術(shù)前穿刺活檢、手術(shù)策略及術(shù)后組織學(xué)檢查應(yīng)合理規(guī)劃,以避免不必要的根治性治療。