唐經(jīng)勵,劉搏宇,胡居正

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心,廣西 柳州 545005)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用,脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是具備獨(dú)特性的PCL損傷,致因主要是強(qiáng)大暴力。PCL脛骨附著點(diǎn)是一個難以接近的區(qū)域,毗鄰腘窩深部血管,創(chuàng)傷骨科醫(yī)生偏向開放的手術(shù)方法治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折?，F(xiàn)今多種微創(chuàng)與關(guān)節(jié)鏡下術(shù)式先后出現(xiàn),使得傳統(tǒng)開放術(shù)式潛在危險減弱。本院常規(guī)使用后交叉韌帶導(dǎo)向器從前往后鉆取單骨道,縫線套扎韌帶止點(diǎn)、拉出前方固定。該方式復(fù)位、固定確切可靠,但關(guān)節(jié)鏡下后方操作尋找足夠深度導(dǎo)針出口、鉆取安全骨道常耗時較長,且存在腘血管醫(yī)源性損傷可能性[1]。骨科機(jī)器人優(yōu)勢在于精準(zhǔn)定位,導(dǎo)針深度可定,減少腘血管誤傷[2]。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2020年5月至2022年10月選擇骨科機(jī)器人三維導(dǎo)航下單骨道聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療9例PCL脛骨止點(diǎn)移位型撕脫骨折,效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)基于Meyers-Mckeever分型,屬于Ⅲ或Ⅳ型撕脫骨折塊;骨折塊移位在10 mm以上;(2)伴發(fā)對關(guān)節(jié)松弛度無影響的內(nèi)、外側(cè)半月板受損;(3)基于術(shù)前病膝影像學(xué)與后抽屜試驗結(jié)果,膝關(guān)節(jié)后向松弛≥Ⅱ度。排除標(biāo)準(zhǔn):使關(guān)節(jié)穩(wěn)定受影響的脛骨平臺骨折;PCL實質(zhì)部斷裂應(yīng)行重建手術(shù);伴后外側(cè)復(fù)合體受損,軟骨退變≥Ⅲ級。

本研究納入9例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者,其中男4例,女5例,年齡22～64歲,平均(39.2±0.3)歲;Ⅲ型3例,Ⅳ型6例。根據(jù)致傷原因分類:交通傷8例,砸傷1例。根據(jù)多發(fā)傷分類:合并四肢骨折3例,合并顱腦外傷1例,合并腹部臟器損傷1例,合并半月板損傷3例,合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例,單純PCL損傷4例。

1.2 方法 脛骨中段前方打入固定釘、安裝固定機(jī)器人示蹤器,同時助手連接機(jī)器人系統(tǒng)。透視示蹤器定位滿意后,采用三維C-arm采集圖像,將圖像傳輸至機(jī)器人工作平臺。規(guī)劃置入導(dǎo)針軌跡、深度?？刂茩C(jī)械臂移動至規(guī)劃路徑并進(jìn)行微調(diào),直至操控界面提示精準(zhǔn)度<1 mm。脛骨結(jié)節(jié)前、內(nèi)20 mm區(qū)域行一個約20 mm縱切口,機(jī)械臂導(dǎo)針定位此區(qū)域。按規(guī)劃深度限制導(dǎo)針深度。從骨塊后下、外側(cè)打入1枚2.8 mm導(dǎo)針(或打入2.5 mm導(dǎo)針、后更換4.5 mm鉆頭貫穿)。骨道可穿入折雙的細(xì)鋼絲用于后期帶線(見圖1～2)。

a 限定導(dǎo)針深度 b 限定套筒遠(yuǎn)端導(dǎo)針深度 c 術(shù)中導(dǎo)針深度與規(guī)劃一致

a 斜冠狀面、斜矢狀面導(dǎo)針置入深度及方向規(guī)劃 b 導(dǎo)針鉆入體位及機(jī)械臂方向

選擇常規(guī)前內(nèi)、外(髕腱內(nèi)、外旁開5 mm)入路,進(jìn)行清理、探查,若伴發(fā)損傷,實施相關(guān)處理。鏡頭通過PCL與股骨內(nèi)髁之間向后內(nèi)側(cè)間室探入,監(jiān)視下借助穿刺針向關(guān)節(jié)腔中刺入,待已定位,逐一構(gòu)建后高位入路(內(nèi)側(cè))、低位入路(關(guān)節(jié)線水平)。高位入路用于監(jiān)視,低位入路用于骨折塊間血凝塊的清除,如有必要,可將骨折塊外側(cè)緣的板股韌帶切斷,使骨折塊松解、暴露。針對不利于暴露骨折區(qū)域的膝后縱膈,建議采取部分切除處理,再嘗試復(fù)位骨折塊。向關(guān)節(jié)內(nèi)過入Ethibond縫線,縫合鉤自后側(cè)縫過PCL與骨折塊相貼的韌帶實質(zhì)部,有鋼絲輔助,將此Ethibond縫線自脛骨前端引出。在屈膝90 °位下,助手行前抽屜試驗操作,于PCL最長處拉緊縫線。在探鉤輔助下,明確是否對骨塊充分復(fù)位,分別通過帶墊圈皮質(zhì)釘、栓樁或門型釘?shù)仍诿劰乔皟?nèi)方對縫線兩頭行打結(jié)固定操作。

1.3 術(shù)后康復(fù) 對防范感染、冷敷與抗凝等行相關(guān)對癥干預(yù)。2周內(nèi)患肢支具伸直位固定,行踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮;3周在支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉;6周在支具保護(hù)下主動開鏈練習(xí),支具穿戴>12周;6個月時恢復(fù)一般正?；顒?。術(shù)后次日行CT檢查查看骨折塊位置,術(shù)后3個月時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT檢查,判斷骨折塊是否良好愈合。

1.4 指標(biāo)評價病膝穩(wěn)定性 術(shù)前及術(shù)后3個月對患膝采取KT-1000測量值評價:(1)Ⅰ度:脛骨后墜為5 mm及以下,脛骨結(jié)節(jié)前緣相較股骨內(nèi)髁前緣偏高;(2)Ⅱ度:脛骨后墜處于6～10 mm范圍,脛骨結(jié)節(jié)前緣平齊于股骨內(nèi)髁前緣;(3)Ⅲ度:脛骨后墜為10 mm及以上,脛骨平臺處在股骨內(nèi)髁后方[2]。采用Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能,統(tǒng)計方法為配對設(shè)計定量數(shù)據(jù)t檢驗。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間123～189 min,平均(149.4±6.3)min;其中使用骨科機(jī)器人規(guī)劃時間15～23 min,平均(20.3±3.6)min;打入導(dǎo)針的時間10～24 min,平均(15.3±8.2)min;術(shù)中出血量10～20 mL,平均(15.2±3.4)mL。術(shù)后隨訪時間4～13個月,平均(9.4±2.3)個月。術(shù)后未發(fā)生休克與切口感染問題。1例圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成,接受規(guī)范抗凝干預(yù)以及下腔靜脈濾網(wǎng)置入手術(shù)治療,未見明顯血栓栓塞后遺癥。2例出現(xiàn)髕旁內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)損傷癥狀,保守治療約3個月麻木感緩解。術(shù)后3個月患者負(fù)重位屈伸膝基本正常。脛骨前方固定物4例外排鉚釘,2例Endobutton鋼板,2例門型釘,1例皮質(zhì)螺釘。2例術(shù)后1年取出脛骨前方門型釘,1例術(shù)后1年取出脛骨前方螺釘,其余患者無明顯膝關(guān)節(jié)前方軟組織激惹、暫留存內(nèi)固定。6例復(fù)查骨折骨性愈合,愈合時間11～28周,平均(14.5±1.4)周;2例術(shù)后6個月、1例術(shù)后3個月復(fù)查可見清晰骨折線存在,但患者未訴明顯疼痛。9例復(fù)查影像示無內(nèi)固定松動、斷裂及異位骨化。術(shù)前KT-1000測量值:Ⅱ度5例,Ⅲ度4例;術(shù)后3個月KT-1000測量值:Ⅰ度1例,Ⅱ度5例,Ⅲ度3例。Lysholm評分術(shù)前(45.23±2.45)分,術(shù)后6個月(84.35±4.25)分(t=39.34,P<0.05)。

典型病例為一49歲女性患者,因“電動車扭傷右膝關(guān)節(jié)”就診,診斷右膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Meyers-Mckeever分型Ⅲ型)。消腫、鎮(zhèn)痛對癥治療后,擇期行機(jī)器人導(dǎo)航+關(guān)節(jié)鏡下單骨道縫扎固定,術(shù)后消腫、康復(fù)鍛煉,術(shù)后1周患膝關(guān)節(jié)活動度屈100 °,伸0 °,病情好轉(zhuǎn)出院(見圖3～5)。

圖3 術(shù)前X線片示右膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖4 術(shù)后次日CT示脛骨骨道理想,骨折塊加壓穩(wěn)固 圖5 術(shù)后6個月CT示脛骨骨道基本消失,骨折基本愈合

3 討 論

3.1 現(xiàn)狀 目前針對移位的PCL脛骨撕脫骨折,手術(shù)目的是解剖復(fù)位,重建韌帶的適當(dāng)張力,實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療髁間棘骨折越來越被人接受,并取得很好的效果。該類手術(shù)選擇的關(guān)節(jié)鏡入路、脛骨隧道方向各有偏好,且使用的內(nèi)固定材料和固定方法形式多樣,涉及Endobutton鋼板、螺釘、縫線、錨釘與鋼絲等[3]。螺釘固定骨折塊力學(xué)優(yōu)勢明顯,常用于開放手術(shù)。Endobutton鋼板懸吊固定近年逐漸興起,但其復(fù)雜的手術(shù)操作讓臨床應(yīng)用受到一定限制。劉玉強(qiáng)等[4]、Yao等[5]報道了脛骨單骨道、“Y”型骨道及帶線,通過骨橋打結(jié)途徑有效復(fù)位和加壓固定骨折塊?？p線固定被臨床廣泛應(yīng)用的同時,也暴露了一些問題:由于縫線固定方位與固定面積的限制,對于大的骨折塊很難達(dá)到解剖復(fù)位;在后期的功能康復(fù)時期,由于縫線張力的存在,對骨折塊、韌帶、骨隧道容易形成切割而導(dǎo)致固定性下降。使用單股縫線套扎牽拉較大塊骨塊時常有翹起現(xiàn)象,最終致骨折愈合不良[6]。因此有術(shù)者嘗試在骨塊周邊行雙或三骨隧道制備,雙股甚至三股縫線同時收緊形成pully結(jié)構(gòu),認(rèn)為可避免大骨塊翹起[7]。臨床結(jié)果顯示單骨道與雙骨道遠(yuǎn)期臨床結(jié)局無明顯差異。雖然多縫線的應(yīng)用可明顯增強(qiáng)韌帶收緊、骨折塊緊固的效果,但手術(shù)操作更繁瑣、耗時費(fèi)力;鏡下PCL縫線打結(jié)套扎、經(jīng)脛骨單骨隧道拉出、脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)固定縫線視為微創(chuàng)、穩(wěn)固兩者優(yōu)勢兼顧的固定方式。

3.2 后內(nèi)雙入路特點(diǎn) 處理膝關(guān)節(jié)后方病變及損傷時就需要建立后方入路。構(gòu)建后方入路存在傷及血管神經(jīng)可能性,涉及大隱靜脈、隱神經(jīng)與腘窩區(qū)域的神經(jīng)血管。目前流行鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路,優(yōu)勢為可暴露PCL止點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)、直視下復(fù)位骨折塊[8]。操作難點(diǎn)為PCL撕脫骨塊內(nèi)外側(cè)邊緣暴露,復(fù)位骨折等[9]。后方入路操作增大了腘血管醫(yī)源性撕裂概率,導(dǎo)致大量出血,需緊急切開探查修復(fù)血管。因此,減少后方入路操作步驟和時間等可減少醫(yī)源性腘血管損傷。PCL脛骨止點(diǎn)位于脛骨平臺下1.5～2.0 cm,本研究采用脛骨單骨道牽拉骨塊復(fù)位、固定,需要縫線在骨塊后方偏低位處牽拉,與骨塊前方形成“門軸樣”加壓,達(dá)到較佳的緊固效果[10]。因此需要導(dǎo)針出口到達(dá)膝關(guān)節(jié)髁間嵴后方,距離脛骨平臺下方1.5～2.0 cm,概操作中導(dǎo)針極易穿破后方關(guān)節(jié)囊,損傷腘窩內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。骨科機(jī)器人導(dǎo)針置入過深存在損傷腘血管可能性,但在導(dǎo)航規(guī)劃下可在導(dǎo)針后方預(yù)先安裝限深器、控制其鉆入精確深度。在膝關(guān)節(jié)屈曲90 °時,腘窩的血管神經(jīng)束和后關(guān)節(jié)囊之間有至少15 mm安全區(qū)[11]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時關(guān)節(jié)腔注水膨脹,此安全區(qū)還會進(jìn)一步加大。上述解剖學(xué)研究為關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)側(cè)入路、機(jī)器人導(dǎo)航置入導(dǎo)針的安全性提供了一定依據(jù)。

3.3 骨科機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn) 骨科機(jī)器人作為國內(nèi)先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的成果,其優(yōu)勢在于通過采集手術(shù)部位的三維影像,進(jìn)行內(nèi)置物長度、直徑、軌道規(guī)劃,同時精準(zhǔn)定位,將內(nèi)置物準(zhǔn)確置入。其在經(jīng)皮置入導(dǎo)針中具有以下特點(diǎn):(1)機(jī)器人具有定位準(zhǔn)確、靈敏度高、運(yùn)行平穩(wěn)的特點(diǎn),有效地避免術(shù)者徒手打入導(dǎo)針的過程中因疲勞或者生理性震顫導(dǎo)致偏移;(2)機(jī)器人無懼輻射,這可以減少術(shù)者與輻射環(huán)境的接觸;(3)機(jī)器人具有“透視眼”,在手術(shù)時用三維影像掃描到顯示屏,然后通過導(dǎo)航系統(tǒng)幫助術(shù)者進(jìn)行三維立體定位,不需要觀察解剖結(jié)構(gòu),就可在機(jī)器人主控臺進(jìn)行導(dǎo)針最佳置入路徑規(guī)劃,確定導(dǎo)針的入點(diǎn)、方向及深度[12]。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡下后方入路松解后交叉韌帶關(guān)節(jié)囊翻折處、清理骨折端、使用導(dǎo)向器從前往后打入導(dǎo)針,該幾處步驟暴露困難、耗時長,學(xué)習(xí)曲線較長,需要長期的經(jīng)驗積累。而骨科機(jī)器人注冊、定位步驟較簡單,不會明顯增加手術(shù)時間;年輕醫(yī)生可上機(jī)反復(fù)練習(xí),熟練程度高,學(xué)習(xí)曲線縮短;推動骨科機(jī)器人輔助手術(shù)的技術(shù)發(fā)展,促進(jìn)新一代智能型骨科醫(yī)生群體涌現(xiàn)。

3.4 手術(shù)經(jīng)驗 (1)為維持PCL適當(dāng)張力,脛骨單骨道鉆取方向規(guī)劃時,需要在撕脫骨塊后下方、脛骨平臺關(guān)節(jié)面以下1.5～2.0 cm處穿出導(dǎo)針形成骨道出口。而脛骨平臺前內(nèi)下方骨道入口選擇時,導(dǎo)針進(jìn)入角度常選擇45 °～50 °,避免角度過大入針滑移;(2)機(jī)器人機(jī)械臂套筒最大可使用2.8 mm長導(dǎo)針,打入限定深度后可更換2.5 mm導(dǎo)針、鈍頭鉆入或輕敲突破后方骨質(zhì),從而可手感突破,同時避免扎穿后方關(guān)節(jié)囊致醫(yī)源性血管損傷;(3)沿導(dǎo)針打入特定深度4 mm鉆頭時導(dǎo)針會旋轉(zhuǎn)甚至絞入后方關(guān)節(jié)囊?？啥ㄖ崎L的導(dǎo)針(超過40 cm),鉆頭體外插入導(dǎo)針時、導(dǎo)針于空心電鉆后方部分露出便于夾持固定。避免鉆入時導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)、絞入后方關(guān)節(jié)囊周圍血管;(4)高強(qiáng)度縫線對PCL腱骨結(jié)合處縫扎常選擇套索、尼斯單結(jié)、三星滑結(jié)?？紤]選擇單股縫線時僅可打入2.8 mm導(dǎo)針即可,拔出、隨后插入1.2 mm導(dǎo)針、16#腰穿針帶入牽引線。若考慮選用多股縫線,骨道過小可致帶線困難,可考慮使用2 mm導(dǎo)針,之后鉆入4.5 mm空心鉆擴(kuò)大骨道。鏡下后方松解、清理探查可見穿出骨面導(dǎo)針后,可拔出導(dǎo)針并在骨道內(nèi)穿入折雙的細(xì)鋼絲,拉出關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)入口,將已打結(jié)的多股縫線拉出前方固定。脛骨前內(nèi)方固定方式可選擇袢鋼板打結(jié)、外排鉚釘擠壓、皮質(zhì)螺釘栓樁固定等。

綜上所述,骨科機(jī)器人導(dǎo)航下鉆取特定角度、深度脛骨隧道,關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路可觀察到PCL脛骨撕脫骨折塊,同時縫線套扎拉緊加壓骨塊,拉至脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)栓樁固定,該微創(chuàng)手術(shù)方法固定穩(wěn)固、可靠,可提升骨道精確度和減少血管損傷,降低手術(shù)風(fēng)險,應(yīng)用前景廣闊。