徐甜甜 龍?jiān)廊A 陳艷蘭

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，標(biāo)志著全國統(tǒng)一性的績效考核（以下簡稱國考）工作正式拉開序幕。該項(xiàng)工作已正式推行至第5 年，得到各級政府及醫(yī)院層面的高度重視?？冃Э己俗鳛椤爸笓]棒”，可檢驗(yàn)公立醫(yī)院綜合改革發(fā)展成效，以考促建，有利于引導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持公益性，調(diào)動積極性，保持可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。本文以運(yùn)營效率指標(biāo)為切入點(diǎn)，通過梳理指標(biāo)的內(nèi)涵及導(dǎo)向，建立指標(biāo)之間的聯(lián)動關(guān)系，以明確提升指標(biāo)的思路。采取案例分析法，對某市10 家三級綜合公立醫(yī)院運(yùn)營效率指標(biāo)近5 年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解目前公立醫(yī)院運(yùn)營管理的現(xiàn)狀，找出短板，從而探討進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)營管理的思路及措施。

1 運(yùn)營效率指標(biāo)的內(nèi)涵及導(dǎo)向

國考指標(biāo)體系采用定性與定量相結(jié)合的方式，包括4 個一級指標(biāo)，即醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價，14 個二級指標(biāo)，“55+1”個三級指標(biāo)。其中運(yùn)營效率共有19 個指標(biāo)[1]，包括資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理4 個方面，約占考核總指標(biāo)的1/3，總體考核醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，間接反映醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)合理性，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

納入國家監(jiān)測的運(yùn)營效率指標(biāo)有9 個，其中5個指標(biāo)考核醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，旨在引導(dǎo)醫(yī)院提高技術(shù)和服務(wù)水平，調(diào)動工作積極性，同時控制能源消耗，使醫(yī)院達(dá)到收支平衡，并保持穩(wěn)定的資產(chǎn)負(fù)債率，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[2]。理解收支結(jié)構(gòu)類指標(biāo)，需要透過數(shù)據(jù)分析其背后所代表的醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)、學(xué)科結(jié)構(gòu)及各項(xiàng)資源配置結(jié)構(gòu)情況。另外4 個指標(biāo)考核醫(yī)院費(fèi)用控制情況，旨在引導(dǎo)醫(yī)院主動控制次均費(fèi)用不合理增長，使其增長幅度控制在合理水平，減輕門診、住院病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。運(yùn)營效率（國家監(jiān)測）指標(biāo)內(nèi)涵及導(dǎo)向見表1。

表1 運(yùn)營效率（國家監(jiān)測）指標(biāo)內(nèi)涵及導(dǎo)向[3]

2 建立指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性

國考指標(biāo)緊緊抓住了醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，同時指標(biāo)之間又存在著內(nèi)在聯(lián)系，共同構(gòu)成了考核體系的整體[4]。通過研究和領(lǐng)悟各個指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，促使醫(yī)院在日常管理中不僅運(yùn)用整體思維，多舉措聯(lián)合驅(qū)動實(shí)施[5]，也可做到有的放矢，突出重點(diǎn)。

2.1 搭建關(guān)聯(lián)指標(biāo)框架

以運(yùn)營效率指標(biāo)中“醫(yī)療盈余率”為例，該指標(biāo)通過收入減去費(fèi)用計算得出，是個結(jié)果性指標(biāo)，權(quán)重最高，涉及收入、費(fèi)用的其他指標(biāo)將與其組建為關(guān)聯(lián)指標(biāo)框架，指標(biāo)包括“醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例”“人員經(jīng)費(fèi)占比”“萬元收入能耗占比”及4 個費(fèi)用控制類指標(biāo)，這樣，就建立起以“醫(yī)療盈余率”為核心，與其他相關(guān)指標(biāo)聯(lián)動的考核指標(biāo)群，該指標(biāo)群旨在引導(dǎo)醫(yī)院“合理控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”。

2.2 提出協(xié)同聯(lián)合措施

通過搭建關(guān)聯(lián)指標(biāo)框架，可以看出，指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性大致分為兩類：一類是一個指標(biāo)的正向（或負(fù)向）變動會引起其他指標(biāo)的正向（或負(fù)向）變動；另一類是當(dāng)正向激勵或負(fù)向控制一個指標(biāo)時，反而會引起另一個指標(biāo)降低或升高。這就為醫(yī)院在運(yùn)營管理過程中采取聯(lián)動措施提供了思路和方法。醫(yī)院不能簡單地將指標(biāo)拆解到各個科室，更不能固化到個人，而是在指標(biāo)聯(lián)動關(guān)系的指引下，通過挖掘指標(biāo)背后的業(yè)務(wù)內(nèi)涵，基于醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向，統(tǒng)籌布局，聯(lián)動實(shí)施。可通過繪制管理流程圖，從統(tǒng)籌規(guī)劃、多措并舉、綜合考核、持續(xù)優(yōu)化4 個方面聯(lián)動施策，將合理用藥、耗材監(jiān)控、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、績效管理、流程優(yōu)化等工作有效銜接，以推動醫(yī)院管理精細(xì)化水平不斷提升。

3 運(yùn)營管理現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院在經(jīng)歷了“疫情大考”后，在國考的引導(dǎo)下，目前運(yùn)營現(xiàn)狀如何？本文運(yùn)用案例分析法，以某市10 家三級綜合公立醫(yī)院為例，通過選取2019 年—2023 年運(yùn)營效率指標(biāo)中納入國家監(jiān)測的9 個指標(biāo)，分析5 年指標(biāo)數(shù)據(jù)走向，以了解醫(yī)院運(yùn)營管理的現(xiàn)狀及存在問題，找出短板，從而探討如何運(yùn)用績效考核“指揮棒”引導(dǎo)公立醫(yī)院更好地進(jìn)行運(yùn)營管理。

3.1 收支結(jié)構(gòu)類指標(biāo)

從收支結(jié)構(gòu)類5 個指標(biāo)來看，除了“醫(yī)療盈余率”外，其余指標(biāo)近5 年變動趨勢較為平緩；2020年指標(biāo)數(shù)據(jù)受疫情影響，波動最為明顯，醫(yī)院運(yùn)營受到較大挑戰(zhàn)，2023 年數(shù)據(jù)顯示醫(yī)院運(yùn)營狀況逐步好轉(zhuǎn)。體現(xiàn)在具體指標(biāo)上，正向指標(biāo)“醫(yī)療服務(wù)收入即不含藥品、耗材、檢查化驗(yàn)收入的指標(biāo)占醫(yī)療收入比例”呈現(xiàn)“下降—上升—逐步上升”的趨勢，收入結(jié)構(gòu)在逐步調(diào)整，參照2021 年度國考結(jié)果，該指標(biāo)的全國平均值是27.96%，而2023 年上半年樣本醫(yī)院僅為27.32%，說明結(jié)構(gòu)調(diào)整緩慢，存在較大的提升空間；負(fù)向指標(biāo)“資產(chǎn)負(fù)債率”及“萬元收入能耗占比”均在2020 年疫情最嚴(yán)重的這1 年達(dá)到最高值，后面年份在逐步回降，顯示出向好的趨勢；正向指標(biāo)“人員經(jīng)費(fèi)占比”穩(wěn)步上升，說明醫(yī)務(wù)人員收入得以保障，并能穩(wěn)步提升，符合考核導(dǎo)向；“醫(yī)療盈余率”在2019 年—2022 年4 年期間均為負(fù)數(shù)，且在2022 年受疫情影響負(fù)數(shù)達(dá)到最高值，體現(xiàn)出樣本醫(yī)院近幾年運(yùn)營存在較大困難，2023 年上半年，該指標(biāo)顯示已轉(zhuǎn)負(fù)為正，但結(jié)合工作實(shí)際，醫(yī)院運(yùn)營仍處于恢復(fù)期，資金流緊張狀況仍然存在。隨著財政基本補(bǔ)助資金下達(dá)完畢，醫(yī)院2023 年下半年的運(yùn)營狀況如何，仍存較大變數(shù)。見表2。

表2 2019 年—2023 年收支結(jié)構(gòu)類指標(biāo)值

3.2 費(fèi)用控制類指標(biāo)

對于4 個費(fèi)用控制類指標(biāo)，近5 年波動較為明顯，整體呈現(xiàn)“上升—下降—上升”的態(tài)勢，門診指標(biāo)的變動幅度明顯大于住院指標(biāo)。通過分析發(fā)現(xiàn)，2020 年—2022 年因受疫情影響，醫(yī)院的病人結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)均在發(fā)生變化，尤其是門診業(yè)務(wù)，變動幅度最為明顯，甚至超過10%。一是受核酸人次波動、病人就醫(yī)分流等原因影響；二是體現(xiàn)出醫(yī)院在藥品、耗材的管控方面，是否采取了切實(shí)有效的措施。住院指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示除了2020 年增長幅度較大外，其他年份變動較為平穩(wěn)，且呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢，符合考核導(dǎo)向，未給病人造成過重的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。見表3。

表3 2019 年—2023 年費(fèi)用控制類指標(biāo)值

3.3 運(yùn)營整體狀況

整體來看，樣本醫(yī)院在2020 年—2022 年期間運(yùn)營狀況較差，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整緩慢，運(yùn)營成本上升，收不抵支現(xiàn)象普遍，次均費(fèi)用尤其是門診費(fèi)用受疫情影響波動大，費(fèi)用管控難度大，2023 年上半年各項(xiàng)業(yè)務(wù)在逐步恢復(fù)，保持了良好的發(fā)展勢頭。但在內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生較大變化的背景下，醫(yī)院存在一定的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險，“合理控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的運(yùn)營管理目標(biāo)仍面臨較大挑戰(zhàn)。

4 討論

在外部績效考核的引導(dǎo)下，樣本醫(yī)院需要考慮在目前運(yùn)營較為困難的背景下該如何破局。本文提出以績效考核為“抓手”，建立以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向的醫(yī)院運(yùn)營管理體系，將考核要求轉(zhuǎn)化為內(nèi)生發(fā)展動力，以考促建，持續(xù)提升。

4.1 轉(zhuǎn)變理念并明確目標(biāo)

目前，公立醫(yī)院處于高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型期，外部環(huán)境和內(nèi)部需求倒逼醫(yī)院不斷求變，這需要公立醫(yī)院及時轉(zhuǎn)變理念，從戰(zhàn)略層面做出規(guī)劃，并將目標(biāo)、任務(wù)明確至醫(yī)院各部門。在訪談樣本醫(yī)院的過程中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院在戰(zhàn)略層面雖制定有“十四五規(guī)劃”“年度工作計劃”等，但在實(shí)際工作中，并沒有真正地將這些計劃目標(biāo)分解到各部門，沒有很好地引導(dǎo)各部門圍繞這些重點(diǎn)任務(wù)開展工作，導(dǎo)致各部門的工作與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃存在脫鉤，反映到國考成績上，就是指標(biāo)提升不明顯，或者忽高忽低，甚至出現(xiàn)失控。建議處于省部屬醫(yī)院及二級公立醫(yī)院、基層社區(qū)醫(yī)院的“夾心層”的樣本醫(yī)院，首先要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀、國家資源配置、病人結(jié)構(gòu)情況等，明確各自在省、市、區(qū)的定位，然后根據(jù)目前發(fā)展的優(yōu)勢與劣勢，厘清發(fā)展方向，明確未來發(fā)展目標(biāo)及運(yùn)營管理的思路，再將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、任務(wù)細(xì)化，明確至醫(yī)院各部門，推進(jìn)各部門重點(diǎn)工作與醫(yī)院戰(zhàn)略結(jié)合，進(jìn)而推進(jìn)國考指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。

4.2 統(tǒng)籌規(guī)劃及合力推進(jìn)

樣本醫(yī)院目前運(yùn)營管理基本上是由醫(yī)院的財務(wù)部門牽頭實(shí)施，而受財務(wù)部門職責(zé)權(quán)限的約束，深層次的運(yùn)營管理工作無法全面展開。以提升核心指標(biāo)“醫(yī)療盈余率”為例，在指標(biāo)聯(lián)動關(guān)系的指引下，醫(yī)院需要建立多部門聯(lián)合工作機(jī)制，醫(yī)務(wù)部門重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院?？瓢l(fā)展，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為，人事部門重點(diǎn)關(guān)注引進(jìn)、培養(yǎng)人才，財務(wù)部門重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)部績效考核、全面預(yù)算管理、成本管理，藥劑部門重點(diǎn)控制不合理用藥、降低藥品采購成本，設(shè)備部門重點(diǎn)控制不合理耗材，降低耗材成本等。只有建立多部門管理及多學(xué)科會診(multi-disciplinary treatment, MDT)制度，統(tǒng)籌規(guī)劃，形成合力，才能提升指標(biāo)。經(jīng)調(diào)研，樣本醫(yī)院缺乏這樣的工作機(jī)制，多數(shù)只是簡單地將優(yōu)化指標(biāo)的任務(wù)派發(fā)到某個職能部門或臨床科室，故指標(biāo)優(yōu)化不明顯。根據(jù)目前現(xiàn)狀提出相應(yīng)建議。一是建議醫(yī)院盡快構(gòu)建完善的運(yùn)營管理組織體系[6]，組建專門的運(yùn)營管理部門，統(tǒng)籌各部門或人員開展運(yùn)營管理工作，形成“運(yùn)營管理委員會-院長-總會計師-運(yùn)營管理牽頭部門-兼職運(yùn)營管理人員”為主體的運(yùn)營管理組織架構(gòu)。二是充分發(fā)揮人的優(yōu)勢，打造復(fù)合型運(yùn)營管理人才隊(duì)伍，全面落實(shí)總會計師制度，發(fā)揮總會計師在醫(yī)院運(yùn)營管理、防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險工作中的專業(yè)優(yōu)勢和管理作用。三是明確各部門職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)調(diào)性，合力推進(jìn)，形成“有領(lǐng)導(dǎo)、有部門、有職責(zé)、能推進(jìn)”的運(yùn)營管理工作體系。

4.3 以問題為導(dǎo)向精準(zhǔn)發(fā)力

數(shù)據(jù)顯示，樣本醫(yī)院在“合理控費(fèi)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”方面仍有較大的提升空間，在“控費(fèi)”方面，因長期缺乏有效的措施，導(dǎo)致多家醫(yī)院藥品、耗材占比居高不下。建議醫(yī)院參照指標(biāo)要求統(tǒng)籌全局，做到部門聯(lián)動，精準(zhǔn)發(fā)力，持續(xù)改進(jìn)。在“優(yōu)化結(jié)構(gòu)”方面，近年來樣本醫(yī)院改善并不明顯，指標(biāo)值甚至低于全國平均數(shù)，除了受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格政策影響外，醫(yī)院更需要找準(zhǔn)定位，根據(jù)自身發(fā)展特點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。一是結(jié)合DIP 付費(fèi)模式，解讀全院的病種結(jié)構(gòu)，發(fā)展優(yōu)勢病種，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。二是通過改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)質(zhì)量。三是合理運(yùn)用特需政策，挖掘優(yōu)勢服務(wù)項(xiàng)目，提升醫(yī)療服務(wù)的附加值。

4.4 用好工具以提質(zhì)增效

近年來，樣本醫(yī)院在預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制及績效管理等方面取得較大進(jìn)展，對績效考核指標(biāo)的提升起到了促進(jìn)作用，下一步仍需借助運(yùn)營管理工具，提升管理的科學(xué)性及精細(xì)化，科學(xué)配置醫(yī)院各項(xiàng)資源，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。一是落實(shí)全面預(yù)算管理，規(guī)范預(yù)算管理流程，提升預(yù)算剛性，提高資金使用和資源利用效率。二是加強(qiáng)醫(yī)院全成本管理，推行病種成本核算，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)支撐臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，挖掘診療優(yōu)勢學(xué)科[7]。三是加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程管理，防范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險，在關(guān)鍵領(lǐng)域加大風(fēng)險識別，聚焦短板弱項(xiàng)，細(xì)化防控措施，及時化解風(fēng)險。四是探索內(nèi)部績效管理與外部績效考核相結(jié)合的管理思路及方法，加強(qiáng)績效考核結(jié)果運(yùn)用，切實(shí)發(fā)揮績效“指揮棒”作用。

4.5 信息驅(qū)動及科學(xué)決策

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代，醫(yī)院無論是業(yè)務(wù)管理還是運(yùn)營管理，都離不開信息化的支撐。樣本醫(yī)院目前信息化水平普遍不高，在一定程度上掣肘國考成績提升及醫(yī)院的發(fā)展。一是醫(yī)院要推進(jìn)信息化建設(shè)，打破信息孤島，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，驅(qū)動醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)、服務(wù)的智能化、科學(xué)化和精細(xì)化水平的提升。二是以“智慧管理”建設(shè)為手段，搭建以集成平臺為基礎(chǔ)，包含運(yùn)營管理平臺、數(shù)據(jù)中心和支撐決策功能的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)更多的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息化，全面助力醫(yī)院的運(yùn)營管理及決策[8]，支撐業(yè)務(wù)優(yōu)化。三是運(yùn)用信息化手段提升績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量控制能力，增加對考核數(shù)據(jù)和優(yōu)化措施落實(shí)情況進(jìn)行分析、監(jiān)控的頻率，并持續(xù)改進(jìn)。

4.6 本研究不足

由于樣本量有限，本研究結(jié)論未得到大數(shù)據(jù)支撐，依此得出的結(jié)論可能存在偏頗。隨著日后對運(yùn)營管理工作的深入開展，會繼續(xù)加強(qiáng)這方面的跟蹤研究，探討適合公立醫(yī)院尤其是作為“夾心層”的市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院發(fā)展的運(yùn)營管理之路。