張楚涵 韓力竹 杜江 張婉 胡奇志

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是守護人民群眾生命健康的主陣地，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的主要力量。自2000 年以來，我國先后出臺了一系列關于公立醫(yī)院改革的政策，這些政策對我國公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重要影響，也為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了理論指導和實踐依據(jù)。隨著新時代高質(zhì)量發(fā)展要求的提出，如何兼顧公立醫(yī)院的公益性與效率成為公立醫(yī)院改革研究的核心問題和緊迫問題。目前，該領域的研究范式和研究內(nèi)容等尚待進一步深化，有必要對學界關于公立醫(yī)院改革的研究成果進行系統(tǒng)梳理。

本研究借助CiteSpace 可視化工具對公立醫(yī)院改革的研究成果進行梳理、歸納和總結(jié)，探索該領域研究現(xiàn)狀、熱點與趨勢，以期為當前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以中國知網(wǎng)(CNKI)作為獲取文獻數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，以主題詞=“公立醫(yī)院改革”或“公立醫(yī)院綜合改革”為檢索條件，檢索時間跨度為2000 年1月至2023 年2 月，檢索來源為期刊，得到初始文獻10 614篇。為保證文獻質(zhì)量，期刊來源類別設定為“北大核心”或“CSSCI”，得到文獻1 565 篇。對此檢索結(jié)果進行人工篩選，通過快速瀏覽題目、期刊、作者等信息，逐一剔除與主題不相關或無效信息的樣本，如會議、征稿通知、宣傳報道及新聞等，最終共納入1 560 篇論文進行文獻計量統(tǒng)計和可視化分析。

1.2 研究方法

借助陳超美教授等人研發(fā)的CiteSpace 軟件進行文獻計量可視化分析，與其他可視化軟件相比，CiteSpace 具有提供信息量大、圖譜清晰易于解讀、可視化分析功能更強大等特點[1]。本研究以CiteSpace 6.1.R6 軟件作為研究工具，對20 多年來國內(nèi)公立醫(yī)院改革相關文獻的發(fā)文量分布、核心作者、發(fā)文機構、關鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)等情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 時間分布

2000 年1 月至2023 年2 月期間在北大核心期刊和CSSCI 期刊上發(fā)表的關于公立醫(yī)院改革的文章共1 560 篇。公立醫(yī)院改革相關政策的發(fā)展大致可以分為萌芽探索期（2000 年—2008 年）、改革試點期（2009 年—2015 年）、全面實施期（2016 年至今）。其中，萌芽探索期有關公立醫(yī)院改革的相關研究較少，每年發(fā)表的文章不超過50 篇；改革試點期內(nèi)，隨著2009 年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案正式出臺實施，該領域?qū)W術論文數(shù)量呈上升趨勢，2012年—2014 年期間，該領域的研究文獻數(shù)量較為穩(wěn)定，各年度文獻數(shù)量在100 篇左右，2015 年論文數(shù)量激增，達到了一個新的高峰；全面實施期內(nèi)，與之相關的研究文獻數(shù)量出現(xiàn)了下降的趨勢，但年度發(fā)文量維持在50 篇以上，根據(jù)中國知網(wǎng)可視化分析預測，2023 年前2 個月即發(fā)文9 篇，按此推算，該年度發(fā)文量仍將處于較高水平。具體見圖1。

圖1 公立醫(yī)院改革研究相關文獻時間分布

2.2 作者與機構分析

以“Author”作為節(jié)點類型，設定相應閾值，生成的圖譜節(jié)點較為分散，這說明了研究者之間的合作和溝通比較有限，形成了以方鵬騫、李衛(wèi)平、謝世堂、鄭大喜為核心的作者群，還有很多中、小型團體以及獨立發(fā)文的作者散布在周圍。他們在各自的領域內(nèi)進行了大量的合作，共發(fā)文數(shù)量較多，但作者群之間的合作交流甚少。具體見圖2。

圖2 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文作者合作共現(xiàn)圖譜

以“Institution”為節(jié)點運行，生成的圖譜節(jié)點之間連線較少，從各研究機構發(fā)表的論文數(shù)目來看，以高等院校及其附屬醫(yī)院為主，其中，華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院（27 篇）、中國人民大學公共管理學院（19 篇）、南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院（13 篇）的發(fā)文量均在10 篇以上，是在該領域研究中處于領先地位的機構。從整體上看，我國公立醫(yī)院改革領域研究機構的合作多集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，省際的協(xié)作較少，科研院所分布松散，未見明顯的核心研究群體。具體見圖3。

圖3 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文機構合作共現(xiàn)圖譜

2.3 關鍵詞共現(xiàn)分析

關鍵詞的共現(xiàn)網(wǎng)絡代表了某一時間段的一個研究主題。關鍵詞節(jié)點越大，說明在文獻中出現(xiàn)的頻次越高，連線越粗代表彼此之間的關系越緊密，反映了該時期的研究熱點及其演變發(fā)展情況[2]。以關鍵詞為節(jié)點進行可視化分析時，公立醫(yī)院改革研究的熱點集中在公益性、補償機制、績效考核和薪酬制度等方面，見圖4。近幾年公立醫(yī)院改革的熱點問題，如醫(yī)藥分開（37 篇）、醫(yī)耗聯(lián)動改革（5 篇）、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度（48 篇）、高質(zhì)量發(fā)展（31 篇）等，因其研究時間較短，文獻數(shù)量均不超過50 篇，在納入研究樣本中最高僅占3%，最低僅占0.3%，因此節(jié)點較小，相關文字內(nèi)容未顯現(xiàn)在共現(xiàn)圖譜中。

圖4 公立醫(yī)院改革研究關鍵詞共現(xiàn)分析

2.4 關鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)詞是指某一階段文獻呈現(xiàn)爆發(fā)式增長時所對應的關鍵詞，代表相關研究的前沿趨勢變遷及研究熱點的延續(xù)性，通常被認為具有研究領域熱門的導向功能[3]。共現(xiàn)圖譜與關鍵詞突現(xiàn)情況大致相同。從突現(xiàn)強度看，“公益性”（5.25）表現(xiàn)最強，說明其作為公立醫(yī)院改革相關研究前沿是關注度較高的研究主題。通過對有關研究的深入考察，在發(fā)展趨勢上大體可分為3 個階段：2002 年—2009 年，該階段主要集中在公立醫(yī)院的治理結(jié)構、產(chǎn)權制度研究，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，學者們開始探索公立醫(yī)院治理中存在的問題，尋找國家、市場和社群良性相互作用的協(xié)同治理之道，是公立醫(yī)院改革研究的核心[4]；2010 年—2018 年，研究內(nèi)容開始呈現(xiàn)多樣化，主要以公益性、補償機制、薪資制度和績效考核等為研究熱點，學界此時更加關注公立醫(yī)院需回歸公益性的服務主體地位以及改革的實踐應用；2019 年—2023 年研究的主要內(nèi)容與經(jīng)濟運行有關，關注如何促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，使其經(jīng)濟性和公益性協(xié)調(diào)統(tǒng)一，理論與實踐探索仍是研究熱點。見圖5。熱點詞突現(xiàn)的增減往往伴隨著政策的提出和落實，由此可見，公立醫(yī)院改革領域的學術研究受到國家政策出臺的影響。

圖5 公立醫(yī)院改革研究關鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

3.1 研究熱度不減但合作欠缺

我國公立醫(yī)院改革相關研究早期文獻較少，2000 年國務院發(fā)布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》首次提出改革我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。2006 年是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要轉(zhuǎn)折點，十六屆六中全會通過《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，定下了“政府主導”的基調(diào)。2009 年中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進了相關研究的開展。2015 年發(fā)文量達到最高點，研究主題與當時政策的出臺實施密切相關，研究多體現(xiàn)在治理結(jié)構、公益性及經(jīng)濟效率等方面。2021 年國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從6 個方面部署了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點任務，未來與此相關的研究依然存在增長空間。我國公立醫(yī)院改革研究區(qū)域發(fā)展不平衡，群體分布尚不廣泛，局限于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，高校及其附屬醫(yī)院的管理型學者為主要研究群體，研究方法多采用定性描述分析法，也有部分定量或混合方法相結(jié)合的研究范式。但研究團體之間的協(xié)作意識不強、理論共享程度不高、科研成果的流通性較差。為了提高我國公立醫(yī)院改革的研究進程和效率，需要加強學術交流和合作，各專家學者在原有的團隊基礎上擴大合作研究范圍，加強跨區(qū)域、跨機構、跨學科背景的協(xié)同研究，吸收不同地區(qū)取得的優(yōu)秀成果。

3.2 研究呈現(xiàn)階段性和主題聚合性

深入分析公立醫(yī)院改革相關文獻及政策，從萌芽探索過渡到改革試點，最終得以全面實施，公立醫(yī)院改革的研究熱點一直集中于治理結(jié)構研究、公益性研究及經(jīng)濟效率研究。

3.2.1 治理結(jié)構研究

早期研究多集中于我國公立醫(yī)院治理結(jié)構的改革，本質(zhì)上就是如何正確地處理政府與醫(yī)院的關系。醫(yī)院在充分發(fā)揮自身經(jīng)營自主權的前提下，既可以確保國有資產(chǎn)的收益和增值，又可以滿足社會的需求和公益性[5]。關于治理結(jié)構的研究，檢索得到文獻90 篇，《我國公立醫(yī)院治理結(jié)構研究總報告》是被引用次數(shù)最多的一篇文章。李衛(wèi)平等[6]通過案例研究分析，提出現(xiàn)階段在我國公立醫(yī)院的法人體制及社會文化氛圍下，還未形成一個讓公眾參與的環(huán)境，只能構成政府對醫(yī)院院長直接任命的關系，在小范圍內(nèi)開展公益法人化改革的試點工作。以熊季霞為首的研究學者[7-10]分析和總結(jié)法人治理結(jié)構的各種模式，認為理事會型治理結(jié)構在我國現(xiàn)有的國情下適合推廣，成立理事會，執(zhí)行院長負責制，對醫(yī)院的管理權、經(jīng)營權進行全面的下放，從而實現(xiàn)管辦分離。

我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構框架主要是沿襲了公司法人治理結(jié)構，而公立醫(yī)院法人為非營利性法人，其社會性質(zhì)不同于普通公司，需保護政府的國有收益、醫(yī)院的經(jīng)營利益及社會所需公益的三方權益。公立醫(yī)院關于治理結(jié)構方面的改革問題就變得更加突出，建立規(guī)范的法人治理結(jié)構至關重要。結(jié)合當時國情與政策，實行清晰的理事會型治理結(jié)構適合在我國推廣，讓我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構有了新的方向，但是治理結(jié)構較單一，沒有針對不同地區(qū)提供多種治理模式的選擇，且受現(xiàn)有的制度及社會文化的影響大，局限性明顯，公益性和利益沒有得到很好的權衡，需在進一步的改革中逐步完善。

3.2.2 公益性研究

中期研究的關注點在公益性的回歸。王長青[11]首次以一個地區(qū)的公立醫(yī)院改革為案例，提出在公益性視角下公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革監(jiān)控機制。李玲、杜書偉等、鄭大喜[12-14]從衛(wèi)生經(jīng)濟視角對我國公立醫(yī)院的公益性弱化進行了剖析，認為我國的公立醫(yī)院改革必須回到其公益性的本質(zhì)。周金玲[15]從公共財政學的角度對其內(nèi)涵做出了解釋，以保證公共利益的實現(xiàn)。徐元元[16]從管理會計學的角度，以戰(zhàn)略成本管理理論為指導，提出從宏觀上探討和從微觀上解決問題相結(jié)合，推進我國“公益性”醫(yī)療改革。李蔚[17]基于新公共管理的核心思想，從公共管理學的視角出發(fā)，通過引入競爭機制，實行企業(yè)化管理，并強調(diào)以顧客為中心的公益服務等方面的改革措施，從而加強公立醫(yī)院的公益性。

國內(nèi)學術界從多個學科的角度出發(fā)，提出了公益性“使公眾受益”的本質(zhì)屬性，強調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生機構的價值取向，重點關注了醫(yī)療服務的可及性、醫(yī)療費用和服務的質(zhì)量等問題。大部分學者認為的公益性，即公立醫(yī)院承擔著保障社會基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的責任，因此必須承擔起救死扶傷、預防疾病的社會責任，強調(diào)了政府的強力主導作用，也需要醫(yī)院自身主動建立公益導向的考核機制，還需要良好的社會環(huán)境，聚全社會之力來關心、支持、參與和監(jiān)督。綜上，國內(nèi)學者對公立醫(yī)院公益性的持續(xù)探討，推動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)新，突出了我國公立醫(yī)院回歸公益性改革的趨勢。但目前公立醫(yī)院“公益性”的內(nèi)涵界定仍然模糊不清，沒有一個統(tǒng)一的評價工具來分析我國公共衛(wèi)生事業(yè)中的公共衛(wèi)生問題，政策對“公益性”的單方面的傾斜，對公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)務人員的積極性產(chǎn)生了一定的沖擊。為使公立醫(yī)院在新時代背景下持續(xù)健康發(fā)展，需要進行更深入的研究探索。

3.2.3 經(jīng)濟效率研究

隨著公立醫(yī)院改革的全面推開，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行面臨諸多挑戰(zhàn)。藥品、耗材零加成政策的落地意味著藥品和耗材變成純成本消耗，勢必對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展造成影響。近期研究聚焦于經(jīng)濟效率方面。李亞青等[18]在國家財政投入政策改變的大背景下，分析其對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行所產(chǎn)生的影響，旨在引導公立醫(yī)院經(jīng)濟運行良性發(fā)展，為廣大群眾帶來真正的實惠。王力男等[19]、單苗苗等[20]通過政策和文獻整理、專家咨詢及層次分析法相結(jié)合的研究方法，對我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況進行全面評估，以期建立一套能夠衡量我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況的綜合評估指標體系。諸多學者應用定性與定量、描述分析與對比分析等方法，對各個地區(qū)公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及其發(fā)展變化趨勢進行了研究，在此基礎上，就如何控制醫(yī)院的負債規(guī)模，加大政府投資力度等問題提出了一些對策建議，以確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。陳曄等[21]、陳云等[22]、周海迎等[23]從文獻、政策梳理的角度，提出通過健全績效考核體系改善醫(yī)院經(jīng)濟效益，有利于公立醫(yī)院改革發(fā)展。

許多學者對經(jīng)濟運行、績效考核等進行深入研究，結(jié)果表明部分公立醫(yī)院只關注公益性，從而導致經(jīng)濟效率低下，失去了活力，很難實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。因此，促進經(jīng)濟效率和公益性的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，應當引起重視。

3.3 未來研究方向與展望

2021 年出臺的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》從構建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系、引領公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢、提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力、建設公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化、堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領導6 個方面部署了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點任務。關于公立醫(yī)院改革的研究重點不應局限于目前的板塊，優(yōu)化資源配置、提高能力水平、加強科技研發(fā)創(chuàng)新、落實黨建工作、聚力文化建設等推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設的研究主題，更應引起學者的關注。

學界和研究者應該高度關注政策的動態(tài)變化，基于公共管理視角分析公立醫(yī)院改革的發(fā)展現(xiàn)狀，可更好地實現(xiàn)協(xié)調(diào)并進、統(tǒng)籌發(fā)展。以《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》作為政策評價標準，以政策工具和政策執(zhí)行等作為理論基礎，結(jié)合成熟的指標構建模型等研究方法，對現(xiàn)今頒布實施的公立醫(yī)院改革發(fā)展政策進行客觀分析，對于實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、研究創(chuàng)新突破極有必要。