張春燕 孫莉

作者簡(jiǎn)介：張春燕，女，本科，主管護(hù)師。

*通訊作者：孫莉

【摘要】? 目的? ? 通過觀察內(nèi)鏡下碎石術(shù)后導(dǎo)尿管脫出患者的臨床表現(xiàn)，分析術(shù)后導(dǎo)尿管脫出的可能原因及有效的護(hù)理對(duì)策。方法? ? 本研究采用回顧性分析，查閱大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月—2020 年12月就診的1 680例內(nèi)鏡碎石術(shù)患者的臨床資料，選取31例術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管脫出患者作為觀察組，隨機(jī)抽取在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院同期行內(nèi)鏡碎石術(shù)的同類患者中術(shù)后未發(fā)生導(dǎo)尿管脫出的患者30例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)觀察組患者術(shù)后導(dǎo)尿管脫出的時(shí)間，并比較2組患者術(shù)后發(fā)熱率及術(shù)后平均住院時(shí)間等指標(biāo)方面的差異。結(jié)果? ? 觀察組31例患者均在術(shù)后3? d內(nèi)發(fā)生導(dǎo)尿管的脫出，其中術(shù)后第1天發(fā)生尿管脫出的比例最高，占本組患者總數(shù)的58.06%；2組患者術(shù)后發(fā)熱例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.35±1.94） d，對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.16±1.55）d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 與內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者導(dǎo)尿管的脫落與導(dǎo)尿管的材質(zhì)、氣囊注水量、術(shù)后體位、結(jié)石殘余量及性質(zhì)等因素密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】? 內(nèi)鏡；碎石術(shù)；尿管脫出

To explore the related factors and nursing countermeasures of 31 cases of urinary catheter prolapse after endoscopic lithotripsy

Zhang Chunyan，Sun Li.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116011

【Abstract】? Objective? By observing the clinical manifestations of patients with catheter prolapse after endoscopic lithotripsy， the possible causes of postoperative catheter prolapse and effective nursing countermeasures are analyzed. Methods? ? This study used retrospective analysis to consult the clinical data of 1 680 patients with endoscopic lithotripsy who were in the first affiliated hospital of Dalian medical university from January 2016 to December 2020. 31 cases of catheter prolapse occurred after surgery. The patients were taken as the observation group. Among the same patients who underwent endoscopic lithotripsy at the same time inthe first affiliated hospital of Dalian medical university， 30 patients without catheter prolapse after the operation were randomly selected as the control group. The postoperative catheter prolapse time of the observation group was counted， and the differences in indicators such as postoperative fever rate and postoperative average hospital stay were compared between the two groups. Results? ? All 31 patients in the observation group had urinary catheter prolapse within 3 days after surgery， and the rate of urinary catheter prolapse on the first day after surgery was the highest， accounting for 58.06% of the total number of patients in this group The two groups had fever after surgery. There was a significant statistical difference in the number of cases （P<0.05）. The average postoperative hospital stay of the observation group was （6.35±1.94）days， and the average postoperative hospital stay of the control group was（6.16±1.55）days. There was no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ? It is closely related to factors such as the material of the urinary catheter， the amount of water injected into the balloon， the postoperative position， the residual amount and the nature of the urethral catheter and other factors.

【Key Words】? Endoscopy；Lithotripsy；Urinary catheter prolapse

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）30-0017-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.006

留置導(dǎo)尿是一種臨床常見的由指南管理的護(hù)理程序[1]，是許多外科手術(shù)的重要組成部分[2]，能夠?qū)崿F(xiàn)保護(hù)膀胱和監(jiān)測(cè)尿量的目的[3]。泌尿外科術(shù)后留置導(dǎo)尿管可以為傷口部位引流，同時(shí)發(fā)揮傷口部位支架作用。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，泌尿外科內(nèi)鏡下碎石術(shù)后留置尿管的患者，有較高比例尿管自行脫落。尿管脫落會(huì)影響患者的尿液引流，尿液潴留增加了輸尿管腎盂反流的風(fēng)險(xiǎn)，致使術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，不僅增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，而且容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。輸尿管結(jié)石的治療方法包括保守治療、藥物排出治療、輸尿管支架植入、體外沖擊波碎石術(shù)以及手術(shù)治療，手術(shù)治療又包括開放性輸尿管切開術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)和腹腔鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。其中，輸尿管鏡下碎石術(shù)是目前臨床上一種安全有效的治療手段，適用范圍廣泛。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石作為輸尿管結(jié)石治療的首選，是較為理想的碎石方案。本研究采用回顧性分析查閱了2016 年

1 月—2020 年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的1 680例內(nèi)鏡下碎石術(shù)患者的臨床資料， 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有31例患者出現(xiàn)術(shù)后導(dǎo)尿管自行脫出， 現(xiàn)將內(nèi)鏡下碎石術(shù)后導(dǎo)尿管脫出的相關(guān)因素分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? ?本研究采用回顧性分析查閱了大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月—2020年

12月就診的1 680例內(nèi)鏡碎石術(shù)患者的臨床資料。術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管脫出的31例患者設(shè)為觀察組，其中男性15例，女性16例；年齡35～80歲，平均年齡（62±12）歲；其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后11例，輸尿管鈥激光碎石術(shù)后20例，均為術(shù)中留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6～72 h內(nèi)導(dǎo)尿管發(fā)生脫出，檢查脫出的導(dǎo)尿管，均出現(xiàn)氣囊處不同程度的破損； 其中脫出導(dǎo)尿管中雙腔18號(hào)乳膠氣囊導(dǎo)尿管15條、雙腔16號(hào)乳膠氣囊導(dǎo)尿管16條，經(jīng)檢驗(yàn)排除導(dǎo)尿管質(zhì)量問題，并且所有病例導(dǎo)尿操作流程規(guī)范。將術(shù)后未發(fā)生導(dǎo)尿管脫出的30例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性17例，女性13例；年齡37～

76歲，平均年齡（59±11）歲；其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后13例，輸尿管鈥激光碎石術(shù)后17例，均為術(shù)中留置導(dǎo)尿管。本組患者使用導(dǎo)尿管品牌及型號(hào)與觀察組相同。2組患者性別、年齡、診斷、術(shù)式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? 統(tǒng)計(jì)觀察組患者術(shù)后導(dǎo)尿管脫出的時(shí)間，并比較2組患者在術(shù)后的發(fā)熱率及術(shù)后平均住院時(shí)間等指標(biāo)方面的差異。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 觀察組術(shù)后導(dǎo)尿管脫出時(shí)間? ? 本研究統(tǒng)計(jì)了1 680名患者，其中31例患者術(shù)后發(fā)生了導(dǎo)尿管的脫出，導(dǎo)尿管脫出率為1.85%，脫出時(shí)間的統(tǒng)計(jì)如下，其中術(shù)后第1天發(fā)生尿管脫出的比例最高，占本組患者總數(shù)的58.06%，見圖1。

2.2? ? 2組術(shù)后發(fā)熱率比較? ? 觀察組31例患者，術(shù)后有8例（25.8%）患者體溫升高并靜脈應(yīng)用抗生素治療；對(duì)照組30例患者中僅有1例（3.2%）患者術(shù)后體溫升高并口服抗生素治療，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.466，P<0.05）。

2.3? ? 2組術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.35±1.94）d，對(duì)照組患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.16±1.55）d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（t=0.108，P>0.05）。

3? ? 討論

3.1? ? 導(dǎo)尿管脫出的常見原因? ? 留置導(dǎo)尿操作中醫(yī)用耗材、試劑的正確選擇，可有效預(yù)防泌尿外科內(nèi)鏡碎石術(shù)后導(dǎo)尿管的脫落。觀察組脫管患者均采用臨床常用的乳膠導(dǎo)尿管完成留置導(dǎo)尿操作，插管過程采用石蠟油潤(rùn)滑。石蠟油作為石油基的潤(rùn)滑劑，能對(duì)天然乳膠產(chǎn)品造成腐蝕。臨床亦有研究[4]表明石蠟油對(duì)導(dǎo)尿管具有腐蝕作用，增加了臨床導(dǎo)尿管使用期間破裂的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)的特點(diǎn)，內(nèi)鏡碎石手術(shù)需要經(jīng)尿道置入膀胱鏡，通常需要使用大劑量石蠟油來保證插管順利[5]，導(dǎo)致大量石蠟油潤(rùn)滑劑在尿道及膀胱殘留，對(duì)乳膠導(dǎo)尿管的腐蝕性增加，本研究中發(fā)生導(dǎo)尿管脫出的患者比例高達(dá)1.85%。在泌尿外科內(nèi)鏡碎石手術(shù)過程中導(dǎo)尿管及潤(rùn)滑劑的正確選擇是解決問題的關(guān)鍵。可以選用硅膠導(dǎo)尿管代替乳膠導(dǎo)尿管。硅膠本身具有良好的生物相容性和化學(xué)穩(wěn)定性，能經(jīng)受苛刻的消毒條件， 是世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)定可永久留置人體內(nèi)的4種材料之一，具有良好的環(huán)保性能，但因其價(jià)格相對(duì)乳膠導(dǎo)尿管偏高，限制了在臨床的應(yīng)用范圍。目前臨床手術(shù)短期導(dǎo)尿依然普遍采用普通乳膠導(dǎo)尿管完成?？梢钥紤]采用水溶性潤(rùn)滑劑代替石蠟油潤(rùn)滑劑完成相關(guān)操作。水溶性潤(rùn)滑劑主要成分為水溶性礦物油或含非離子表面活性劑和脂肪族等的復(fù)合物，其成分符合藥典要求，具有較好的相容性及無油質(zhì)、無黏性、無毒性等特點(diǎn)[6]。采用水溶性潤(rùn)滑劑可以有效降低對(duì)導(dǎo)尿管氣囊的腐蝕作用，減少臨床因?yàn)樗移屏岩鸬哪蚬苊摮觥?/p>

內(nèi)鏡碎石術(shù)后結(jié)石碎屑的直徑大小，直接關(guān)系到碎石的排出是否順暢，不能順利排出的結(jié)石碎屑將增加對(duì)導(dǎo)尿管氣囊的摩擦，增加氣囊破裂概率，造成脫管增加，這也是觀察組患者發(fā)生脫管的主要原因之一。針對(duì)該原因，可以考慮以下措施。術(shù)中盡可能減小碎石的直徑，以利于碎石順利排出體外，減少對(duì)導(dǎo)尿管囊壁的摩擦。直徑較大的結(jié)石需盡可能用鈥激光將結(jié)石擊碎，雙J管內(nèi)徑一般可以保證3 mm以下的結(jié)石碎屑順利排出。在保證固定可靠的前提下，盡可能減少氣囊注水量，以保證囊壁保持一定的厚度。胡萍[7]研究中提出留置氣囊尿管時(shí)，氣囊內(nèi)注入10 mL 0.9%氯化鈉注射液加注5 mL空氣能有效減少尿液滲漏、防止尿管脫出的發(fā)生，保證護(hù)理安全。劉敏等[8]研究表明在剖宮產(chǎn)患者手術(shù)過程中留置導(dǎo)尿操作中，在氣囊注入空氣5 mL的條件下，尿管脫出的比例和氣囊大小并沒有直接關(guān)系。氣囊注水量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由患者的性別、年齡及診斷等因素綜合考慮。于內(nèi)鏡下碎石術(shù)患者圍術(shù)期留置導(dǎo)尿操作過程中，氣囊注水量的最佳水平還有待于更多大樣本的臨床研究來證明。

3.2? ? 導(dǎo)尿管脫出的解決對(duì)策? ? 指導(dǎo)術(shù)后患者選擇正確的體位，妥善固定導(dǎo)尿管，可以減少因?qū)蚬軞饽沂軌浩屏褜?dǎo)致的脫管發(fā)生。圍術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量[9]。本研究提示術(shù)后導(dǎo)尿管脫落增加了患者感染的發(fā)生率，觀察組患者發(fā)熱率高達(dá)22.58%，影響了患者的術(shù)后康復(fù)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。泌尿外科手術(shù)過程中多采用側(cè)臥折刀位和截石位等強(qiáng)迫體位，導(dǎo)致此類患者下肢普遍受壓[10]。張會(huì)娟等[11]研究證實(shí)選擇高半臥位可以提高泌尿外科手術(shù)患者的舒適度。在高半臥位下患者主觀舒適度最好， 高半臥位可以使患者自由活動(dòng)下肢，幫助血液循環(huán)和受壓肌肉恢復(fù)，提高患者舒適度。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后采取了過高的直角坐立體位，體位的改變擠壓導(dǎo)尿管氣囊破裂，導(dǎo)致尿管脫落。泌尿外科術(shù)后患者的體位指導(dǎo)是此類患者圍術(shù)期的護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。應(yīng)有針對(duì)性加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣教，可以運(yùn)用圖片式體位解釋法[12]等明確告知患者床頭抬高的具體角度。關(guān)于泌尿外科內(nèi)鏡碎石術(shù)后體位的最佳高度，還需要進(jìn)一步的研究。應(yīng)該加強(qiáng)導(dǎo)尿管的固定， 可以將導(dǎo)尿管固定于患者的大腿部位，可以減少下尿路刺激，增加患者的舒適度。

有效預(yù)防導(dǎo)尿管的脫出，可以降低內(nèi)鏡碎石術(shù)后的發(fā)熱率，提高患者滿意度，保證護(hù)理安全。泌尿系統(tǒng)感染也是此類手術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，有研究顯示輸尿管鏡術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率為2.95％，觀察組脫管患者術(shù)后出現(xiàn)體溫一過性升高的比例較高，但觀察組發(fā)熱并沒有導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。分析原因，患者術(shù)后出現(xiàn)的一過性體溫升高部分與手術(shù)吸收熱相關(guān)，與手術(shù)后碎石的摩擦等可能存在相關(guān)性。有研究表明內(nèi)鏡碎石術(shù)后感染的發(fā)生率與結(jié)石直徑的大小呈正相關(guān)[13]。導(dǎo)尿管的二次置入所需的藥品耗材、術(shù)后感染的抗生素治療等均增加了患者的住院費(fèi)用，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。重復(fù)操作和相關(guān)宣教不僅增加了尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]，同時(shí)增加了臨床護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，使臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。應(yīng)積極采取有效措施預(yù)防術(shù)后導(dǎo)尿管的非計(jì)劃性脫出。

留置氣囊導(dǎo)尿管非計(jì)劃性脫管阻礙了臨床治療、護(hù)理的順利進(jìn)行，同時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明鏡下碎石術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管脫出，其術(shù)后發(fā)熱率明顯增加。對(duì)于泌尿外科內(nèi)鏡碎石手術(shù)留置導(dǎo)尿操作中氣囊的注水量及術(shù)后床頭抬高臥位的最佳角度等問題，有待于該領(lǐng)域更大樣本的科學(xué)研究來證實(shí)。

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（收稿日期：2023-07-16）