李雙成 王博 竇美靜 齊紅哲 左婧 郭浩 胡星星 張媛媛 白雪東 陳華 侯惠如

跟腱斷裂是常見的運動損傷之一，發(fā)達國家年發(fā)病率高達 20 / 100 000～32 / 100 000，多發(fā)于中青年，平均年齡 37～44 歲，男女發(fā)病比例 2∶1～20∶1[1-3]。在我國，隨著人民體育運動的發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)生也呈增高的趨勢。目前主要的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，哪種方式最優(yōu)目前沒有定論，傷口并發(fā)癥、再斷裂、跟腱延長等并發(fā)癥的發(fā)生將會對患者生活和日常運動造成嚴重影響[4-5]。

近年來，隨著跟腱斷裂術(shù)后“加速康復(fù)理念”提出，很多中心嘗試將患者負重的時間提前至術(shù)后次日，然而遠期隨訪功能、并發(fā)癥發(fā)生與標準化康復(fù)組相比沒有顯著性差異[6]。本中心采用通道微創(chuàng)吻合技術(shù)[7-8]( channel-assisted minimally-invasive repair，CAMIR ) 修復(fù)跟腱急性斷裂，術(shù)后采用跟腱治療標準化方案，短腿支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈 30°6 周，第 7 周穿跟腱靴完全負重行走，第 15 周站立位單足提踵鍛煉，患者獲得很好的近期和遠期功能[9]。但隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者將負重時間提前，本研究回顧分析我科 101 例跟腱損傷患者的資料，以患足負重和站立位單足提踵開始時間為分組因素，分層分析，探討早期康復(fù)對患者功能的影響，為加速康復(fù)方案的制訂提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 術(shù)前跟腱斷裂病史 ≤ 3 周者；( 2 ) 年齡 18～60 歲者；( 3 ) 術(shù)后進行康復(fù)鍛煉6 個月以上，跟腱功能已恢復(fù) / 未恢復(fù) / 再斷裂但未二次手術(shù)患者。

2. 排除標準：( 1 ) 跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折者；( 2 )免疫性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、糖尿病、激素注射病史者，大劑量激素和喹諾酮類藥物應(yīng)用的患者；( 3 ) 有大量飲酒及吸煙習(xí)慣者；( 4 ) 開放性跟腱斷裂者。

二、研究方法

調(diào)取解放軍總醫(yī)院骨科跟腱損傷患者數(shù)據(jù)庫中2020 年 3 月至 2021 年 3 月行跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)患者信息，自制《跟腱斷裂微創(chuàng)術(shù)后患者康復(fù)相關(guān)情況調(diào)查表》，對患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：

1. 患者基線資料收集：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、斷裂原因、斷裂側(cè)別。

2. 患者院外康復(fù)訓(xùn)練完成情況：患足負重和站立位單足提踵開始時間。標準化時間：患足負重時間為術(shù)后 7～14 周、站立位單足提踵時間為術(shù)后15～19 周?；颊呖祻?fù)時間在標準時間內(nèi)的定義為按時組，早于標準時間的定義為提前組 ( 患足負重：術(shù)后 7 周及以前；站立位單足提踵：術(shù)后 15 周及以前 )，晚于標準時間的定義為延后組 ( 患足負重：術(shù)后 14 周及以后；站立位單足提踵：術(shù)后 19 周及以后 )，記錄患者康復(fù)時間及其所在分組。

3. 患者跟腱修復(fù)后功能評價：跟腱完全斷裂評分 ( achilles tendon rupture score，ATRS )，時間為術(shù)后6 個月、12 個月 ( 評價系統(tǒng)自動發(fā)出、收集記錄的評價數(shù)據(jù) )，內(nèi)容包括跟腱疼痛程度、跟腱力量、踝僵硬度、跟腱易疲勞度、日常生活舒適度、不平坦路面行走能力、快步上樓或上山能力、跑步功能、跳躍功能、從事重體力勞動主觀評價。ATRS 評分滿分為100 分，分數(shù)越高代表跟腱功能恢復(fù)得越好；同時隨訪患者術(shù)后到恢復(fù)傷前運動水平時間 ( recovery time to pre-injury exercise level，RTTPEL )。

4. 患者功能康復(fù)滿意度評價：末次隨訪時，患者以匿名投票方式，分別對總體療效及康復(fù)過程進行滿意度評價：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意 5 個等級。分別統(tǒng)計各康復(fù)項目提前組、按時組和延后組的患者滿意度。滿意率 = ( 非常滿意例數(shù) + 滿意例數(shù) ) / 總例數(shù)×100%，其它 =( 基本滿意例數(shù) + 不滿意例數(shù) + 非常不滿意例數(shù) ) /總例數(shù)×100%。

本研究得到解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心臨床試驗醫(yī)學(xué)倫理委員會批準 ( 2022KY075-KS001 )。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料，正態(tài)分布檢驗符合正態(tài)分布的，采用x-±s表示，采用 Pearson 檢驗進行相關(guān)性分析；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù) ( 四分位間距 ) 表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料，采用n( % ) 表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較。采用多元線性逐步回歸，分析跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)患者功能及滿意度的影響因素，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

共納入患者 101 例作為研究對象，其中男性97 例 ( 96.0% )，女性 4 例 ( 4.0% )；跟腱斷裂原因分析，運動傷 91 例 ( 90.1% )，其它原因 10 例 ( 9.9% )；左側(cè)斷裂 62 例 ( 61.4% )，右側(cè) 39 例 ( 38.6% )。截止到末次隨訪時 ( 2022 年 3 月 )，所有患者術(shù)后跟腱均愈合、恢復(fù)到傷前的運動水平，未見再斷裂、切口感染、腓腸神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

根據(jù)患足負重時間，提前組患足負重時間為術(shù)后 ( 4.59±1.49 ) 周，按時組為術(shù)后 ( 8.72±1.83 ) 周，延后組為 ( 17.00±2.00 ) 周。根據(jù)站立位單足提踵時間，提前組站立位單足提踵時間為術(shù)后 ( 9.82±3.10 )周，按時組為術(shù)后 ( 16.76±1.30 ) 周，延后組為術(shù)后( 22.61±2.30 ) 周。

性別、斷裂原因、斷裂側(cè)別、年齡和 BMI 對患者患足負重和站立位單足提踵時間的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 1、2 )。

二、早期負重對跟腱斷裂患者功能的影響

術(shù)后 6 個月評價，患足負重提前組 ATRS 評分( 86.22±7.04 ) 相比按時組 ( 81.21±14.47 ) 和延后組( 75.00±13.75 ) 顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.041 )，而按時組與延后組之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )；站立位單足提踵提前組 ATRS 評分 ( 84.95±11.18 ) 相比延后組 ( 78.61±15.12 ) 也顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )，而提前組與按時組、按時組與延后組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05 )。術(shù)后 12 個月，患足負重和站立位單足提踵各組間患者 ATRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表1 患者一般情況與患足負重開始時機的關(guān)系Tab.1 The relationship between the patient’s general condition and the starting of weight-bearing

表2 患者一般情況與站立位單足提踵開始時機的關(guān)系Tab.2 The relationship between the patient’s general condition and the starting of single foot heel raising

三、早期負重對跟腱斷裂患者術(shù)后功能滿意度的影響

患足提前負重鍛煉顯著提高了患者的功能滿意度。術(shù)后 6 個月，患足負重提前組滿意度相比按時組和延遲組顯著增高，與按時組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05 )；術(shù)后 12 個月，患足負重延后組滿意度低于按時組和正常組，但因延后組患者樣本數(shù) ＜ 5，暫不認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而術(shù)后 6 個月和 12 個月時，站立位單足提踵的時間對患者滿意度影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。

四、術(shù)后 RTTPEL

術(shù)后 RTTPEL 分析顯示，患足負重項目提前組 ( 19.97±8.74 ) 周相比按時組 ( 27.13±12.81 ) 周和延后組 ( 32.00±17.58 ) 周提前 (P= 0.000 )；站立位單足提踵提前組 ( 19.97±8.74 ) 周相比延后組 ( 29.67±11.05 ) 周提前 (P= 0.001 )，與按時組( 23.41±8.22 ) 周相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05 )( 表 5，圖 1 )。

五、患足負重時間對功能狀態(tài)、滿意度和術(shù)后RTTPEL 的影響

依據(jù)患足負重時間，對患足負重提前組 51 例患者進行分析，術(shù)后 5～6 周組 31 例 ( 60.8% )、3～4 周組 15 例 ( 29.4% )，1～2 周組 5 例 ( 9.8% )，各組間患者術(shù)后 6 個月時的 ATRS 評分 ( 表 6 )、滿意度( 表 7 ) 和術(shù)后 RTTPEL ( 表 8 ) 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05 )。

表3 跟腱斷裂微創(chuàng)術(shù)后功能評價Tab.3 Functional evaluation of Achilles tendon rupture after minimally invasive surgery

討 論

本研究對我院跟腱損傷采用微創(chuàng)修復(fù)的患者6 個月和 12 個月康復(fù)結(jié)局進行分析，術(shù)后 7～14 周和術(shù)后 15～19 周是患足負重和站立位單足提踵鍛煉的標準化時間，追問患者實際負重時間后，筆者發(fā)現(xiàn)僅有 46.5% 患者嚴格遵守了標準康復(fù)負重時間，50.0% 患者提前患足負重。因此筆者按照早于、遵循和晚于標準時間將患者分為 3 組：提前組、按時組和延后組，發(fā)現(xiàn)提前組患足負重鍛煉可以提高患者功能滿意度、加快術(shù)后康復(fù)速度。這可能與采用微創(chuàng)術(shù)式的以下因素有關(guān)：( 1 ) 微創(chuàng)修復(fù)縫合方式為改良Bunnel 法，斷端縫合修復(fù)后可以為跟腱提供 16 kg 張力，允許患者早期負重鍛煉[10]；( 2 ) 微創(chuàng)修復(fù)減少了對跟腱周圍組織的剝離，最大限度保護了跟腱斷端組織的血運[7]；( 3 ) 跟腱周圍鞘膜的緊密閉合，減少了跟腱組織與皮膚和皮下組織的粘連[7]。

圖1 康復(fù)項目開始時機與術(shù)后 RTTPEL 關(guān)系a：患足負重開始時間與術(shù)后 RTTPEL 關(guān)系；b：站立位單足提踵開始時間與術(shù)后 RTTPEL 關(guān)系 ( **P ＜0.01，***P ＜ 0.001 )Fig.1 The relationship between the starting time of rehabilitation program and the RTTPEL after surgery a: The relationship between the starting time of weight-bearing and the RTTPEL after surgery; b:The relationship between the starting time of single foot heel raising and the RTTPEL after surgery ( **P ＜0.01, ***P ＜ 0.001 )

表4 患者跟腱康復(fù)功能滿意度評價 [ n ( % ) ]Tab.4 Evaluation of patients’ satisfaction with Achilles tendon rehabilitation function [ n ( % ) ]

表5 康復(fù)項目開始時機與術(shù)后 RTTPEL 關(guān)系Tab.5 The relationship between the starting time of rehabilitation program and the RTTPEL after surgery

表6 患足負重提前組康復(fù)項目完成情況和 ATRS 評分Tab.6 Rehabilitation project completion and ATRS score of patients in the Advanced Group of weight-bearing

表7 患足負重提前組患者滿意度分析Tab.7 Satisfaction analysis of patients in the Advanced Group of weight-bearing

表8 患足負重提前組康復(fù)開始時間與術(shù)后 RTTPEL 的關(guān)系Tab.8 The relationship between the starting time of rehabilitation and the RTTPEL after surgery in the Advanced Group of weightbearing

目前跟腱斷裂術(shù)后的康復(fù)理念逐漸由保守的、限制術(shù)后負重和活動，向更為加速的、盡早開始術(shù)后負重和活動發(fā)展[11]。國內(nèi)外有大量的研究結(jié)果表明，患者早期 ( 術(shù)后 6 周及以前 ) 開始患足負重和踝關(guān)節(jié)運動以及提前下地、站立位提踵等項目的鍛煉，相比傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)對踝關(guān)節(jié)進行非負重固定更有助于患者的跟腱功能恢復(fù)，并加快患者術(shù)后回歸工作和生活，降低部分并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12-15]。早期患足負重的提前被認為改善了患者的跟腱功能恢復(fù)，但具體可提前的時間尚不清楚。術(shù)后早期跟腱比較脆弱，患者過早開始負重，可能會使跟腱再次受傷，因此較多研究將干預(yù)組患者的負重時間提前至術(shù)后 2 周以后，而術(shù)后 2 周內(nèi)不允許患足負重[16-19]，甚至術(shù)后 3～4 周時才允許患者開始患足負重[20-21]。但也有研究認為患者應(yīng)在術(shù)后可耐受范圍內(nèi)盡快下地開始部分負重訓(xùn)練，并且在他們的隨訪過程中，患者早期負重后并未增加并發(fā)癥的發(fā)生概率[22-23]，術(shù)后患者在可耐受范圍內(nèi)盡快開始負重被認為是安全的。盡管一項遠期隨訪結(jié)果顯示負重的提前并未對跟腱的遠期功能產(chǎn)生影響[16]，但患者早期的跟腱功能改善，恢復(fù)正常運動時間的縮短以及滿意度的提高都證實負重的提前對患者早期康復(fù)有著積極的推動作用。

目前對于跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)，各大治療中心沒有統(tǒng)一的方案，特別是患足負重的時間和單足提踵鍛煉時間[14,24]。我院遵循的方案是術(shù)后 7 周開始患足負重，15 周開始站立位單足提踵鍛煉[9]。一些中心嘗試在跟腱修復(fù)術(shù)后 2 周[24-25]、3～4 周[26-27]進行早期功能負重。有研究表明相較傳統(tǒng)的術(shù)后制動措施，術(shù)后早期加強康復(fù)指導(dǎo)，并在支具保護下負重，結(jié)合踝關(guān)節(jié)運動鍛煉可取得更好、更快的功能康復(fù)[15,28]。但是有部分患者出現(xiàn)跟腱再斷裂和跟腱延長并發(fā)癥的發(fā)生[29-31]。但也有研究發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后早期的負重訓(xùn)練并不能改善肌腱結(jié)構(gòu)和功能康復(fù)，完全恢復(fù)功能至少需要 12 個月[32]。本研究發(fā)現(xiàn)，患足早期負重，沒有出現(xiàn)跟腱延長、跟腱斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，一定程度上加快了跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)速度；5 例患者患足負重時間在術(shù)后 1～2 周，ATRS 評分達到 89 分，功能滿意度為 100%，恢復(fù)到傷前運動水平時間為術(shù)后 16 周。

跟腱斷裂后加速康復(fù)、早期負重被很多臨床中心采用，且再斷裂、跟腱延長等并發(fā)癥的發(fā)生沒有顯著增加[6,33]。有研究顯示跟腱早期負重可以刺激斷端成纖維細胞的活性和 Ⅲ 型膠原纖維的增生，一定的張力可促進膠原纖維的成熟和沿力線方向排列，以及減少肌肉萎縮來提高肌腱的性能[34-35]，但是可能增加跟腱延長的風(fēng)險，導(dǎo)致跟腱提踵無力[36-37]。目前跟腱斷裂術(shù)后評估多采用可量化的指標，如再斷裂、腓腸肌肌肉力量、踝關(guān)節(jié)活動度、并發(fā)癥以及患者可以自我評價的 ATRS 評分。本研究分析了患足負重、站立位單足提踵鍛煉時間 ( 提前、按時或延后 ) 對患者跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后功能恢復(fù)和患者自身對功能恢復(fù)滿意度的影響，采用 ATRS 評分評價跟腱術(shù)后功能的恢復(fù)。ATRS 評分是一種患者自行打分評價其跟腱功能康復(fù)的指標，患者自評、操作簡單，是跟腱和踝關(guān)節(jié)功能評價的常用方法之一。術(shù)后 6 個月時站立位單足提踵提前組相比按時組，ATRS 評分數(shù)值雖然增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而提前組相比延后組，ATRS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提前單足提踵鍛煉有利于加速跟腱斷裂術(shù)后的功能康復(fù)。而到術(shù)后 12 個月，患足負重和站立位單足提踵的各組 ATRS 評分均值都超過了 90，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明隨著術(shù)后康復(fù)時間的延長，各組患者的跟腱功能都逐漸恢復(fù)，患足負重和站立位單足提踵的提前或延后對遠期跟腱功能的影響不大。

功能滿意度方面，術(shù)后 6 個月時患足負重提前組相比按時組滿意度顯著增高，而 12 個月時雖然各組功能滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是患足負重提前組的功能滿意度相較延遲組高。相比之下，無論是術(shù)后 6 個月還是 12 個月，站立位單足提踵的時間對患者滿意度影響差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，站立位單足提踵的提前并未提高患者的滿意度。這提示患足負重時間的提前相較站立位單足提踵時間的提前可能對患者術(shù)后康復(fù)滿意度有更大的影響。

RTTPEL 方面，有研究顯示早期控制性踝關(guān)節(jié)活動、早期負重可以縮短術(shù)后 RTTPEL[38-39]。本研究也發(fā)現(xiàn)早期患足負重和站立位單足提踵的跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后患者，RTTPEL 較短，說明這兩項因素可以加快患者術(shù)后跟腱功能的康復(fù)速度。

對患足負重提前的患者按負重開始時間重新分析術(shù)后 6 個月的 ATRS 評分、滿意度和 RTTPEL時，筆者發(fā)現(xiàn)患足開始負重時間術(shù)后 1～2 周組、3～4 周組、5～6 周組，各組之間無顯著性差異。術(shù)后 1～2 周，有 5 例患者開始患足負重鍛煉，患者 ATRS 評分 88.8，滿意度 100%，術(shù)后 RTTPEL 16 周。這說明在患者疼痛、身體狀態(tài)可以耐受的條件下，可以盡早開始患足的負重練習(xí)，不會增加患者跟腱再斷裂、跟腱延長的風(fēng)險，一定程度上會加速術(shù)后患者功能的恢復(fù)。

本研究的局限性在于跟腱斷裂的患者樣本量少，屬于單中心回顧性分析，僅分析了我院采用微創(chuàng)治療跟腱的術(shù)式，不包含保守治療和開放修復(fù)跟腱斷裂患者，這為下一步開展前瞻、多中心、隨機對照研究指明了方向。

綜上所述，跟腱微創(chuàng)術(shù)后早期負重鍛煉是安全可靠的，適度提前患足負重和單足提踵鍛煉時間有益于跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后患者的早期康復(fù)。